安全监理巡视检查记录表

监理安全巡视检查记录监理安全检查记录表工程项目名称：（填写工程项目名称）检查时间：（填写检查时间）施工单位安全责任人：（填写责任人姓名）监理工程师：（填写监理工程师姓名）安全文明施工管理检查1、是否有专（兼）职安全员到岗：□是/□否。

2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是/□否。

3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。

4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。

5、建筑工程专项施工方案检查：1）是否编制了专项施工安全方案对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等：□是/□否；2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。

注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。

6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。

7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。

8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是/□否；是否具有通畅的排水设施：□是/□否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。

9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。

三宝”、“四口”防护检查1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是/□否。

2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/□否。

XXXXXX办公楼工程
监
理
安
全
巡
检
记
录
表
XXXXX工程监理有限公司
检查类型：定期安全检查编号：
检查类型：定期安全检查编号：
检查类型：定期安全检查编号：
检查类型：定期安全检查编号：
检查类型：定期安全检查编号：
检查类型：定期安全检查编号：
检查类型：定期安全检查编号：008
检查类型：定期安全检查编号：009
监理安全巡检记录表
检查类型：定期安全检查编号：010
检查类型：定期安全检查编号：011
检查类型：定期安全检查编号：012
检查类型：定期安全检查编号：013
监理安全巡检记录表
检查类型：定期安全检查编号：014
监理安全巡检记录表
检查类型：定期安全检查编号：015
监理安全巡检记录表
检查类型：定期安全检查编号：016
监理安全巡检记录表
检查类型：定期安全检查编号：017。

监理巡视检查表工程名称合同段施工单位监理单位检查时间编号序号检查项目检查内容检查结果1教育培训每班作业前是否开展安全教育培训，是否留存资料，是否本人签字；2有限空间作业审批顶管作业前是否履行审批；顶管作业前是否开展气体检测，并按时进行记录；动火作业是否审批；有限空间出入是否登记，登记是否真实有效。

3起重吊装起重设备的安全装置是否齐全、灵敏可靠；起重机械的钢丝绳、卷筒、滑轮是否完好；起重机械与架空线路安全是否符合规范要求；起重机械操作人员、信号指挥人员是否持特种作业操作证；汽车吊支腿是否支垫牢固；起重机械是否张贴验收牌及操作规程4临时用电电工是否持证上岗；顶管照明电压是否为24v安全电压，照明灯带是否安全有效；配电箱是否张贴用电责任牌，巡视记录（巡检是否及时），电路图；配电箱是否存在一闸多机，接线混乱、无分路标记、进出线未进行保护；配电箱是否存在破损，淤泥、油污污染等现象；是否存在线路老化破损，接头处理不当现象；电缆是否拖地，是否采用绝缘措施悬挂；电保护器是否存在参数不匹配或失灵等现象（开关箱漏电保护器动作电流分别不应大于15mA,漏电动作时间不应大于0.1s）（总配电箱中漏电保护器电动作电流应大于30mA，额定漏电动作时间应大于0.1s，但其额定漏电动作电流与额定漏电动作时间的乘积不应大于30mA·s。

）是否使用民用插排；配电箱摆放位置是否符合规范要求；是否配置消防器材；金属箱门与金属箱体是否通过采用编织软铜线做电气连接5安全防护临边防护栏杆是否符合标准、牢固、防护到位；安全警示牌是否齐全，悬挂位置恰当；基坑上下通道是否牢固，梯步是否存在泥水等杂物；顶铁在导轨上滑动是否平稳或有阻滞现象；顶井作业人员是否停留在顶铁上方及侧面等危险区域；6有限空间是否检查有限空间作业审批单；是否检查气体检测记录表，当班是否开展检测；当班期间是否在机头处查看通风；当班期间是否检查有限空间照明灯带；7动火作业当班期间是否检查动火作业票据，是否在有效期内动火作业现场是否配置消防器材；电焊作业人员证件是否在有效期内，是否佩戴劳保防护用品；8文明施工围挡有无破损、是否坚固整洁；裸土是否覆盖；材料、设备是否堆放整齐；各类公示牌是否齐全，内容是否完好检查存在问题表格说明：此表用于监理日常检查。