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附件3护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表(范本)填报日期：必填年月日工作单位名称（应与执业证书上的注册单位名称一致）单位登记号必填行政区划必填省(自治区/直辖市)必填地区(市)必填县（区）邮政编码单位电话工作科室必填技术职称必填工作类别必填职务必填参加工作时间必填年月日1可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房（助产）/社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他2可填写：临床护理/护理行政管理/预防保健/其他3可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无3．申请人签名必填4．申请人工作单位意见．申请人工作单位意见（（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位负责人签字单位盖章（应加盖医疗机构法定第一名称公章，且与执业证书上的名称一致）填写日期单位填年月日5．县（市、区）卫生行政部门意见（由注册机关填写）同意□不同意□选择不同意的，请说明理由：审核人签字：负责人签字：单位盖章填写日期年月日6．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□不准予延续注册□理由：审核人意见：负责人意见：注册机关盖章：填写日期年月日。
护士延续注册申请审核表护士延续注册申请审核表（一）姓名：__________ 身份证号：__________ 执业证号：__________联系电话：__________ 联系邮箱：__________执业单位：__________ 单位地址：__________是否参加了本地区的继续教育及考核：是 / 否如果是，请提供以下信息：1.参加时间：__________2.考核成绩：__________3.参加教育培训的机构名称：__________申请延续注册原因：__________附加材料：1.有效期内的身份证明（如身份证或护照等）2.执业证书的复印件3.继续教育及考核证明文件的原件或复印件本人保证以上提供的所有信息均真实有效。
如有不实，愿意接受相关法律责任。
申请人签名：__________ 日期：__________审批人签名：__________ 日期：__________护士延续注册申请审核表（二）姓名：__________ 身份证号：__________ 执业证号：__________联系电话：__________ 联系邮箱：__________执业单位：__________ 单位地址：__________是否参加了本地区的继续教育及考核：是 / 否如果是，请提供以下信息：1.参加时间：__________2.考核成绩：__________3.参加教育培训的机构名称：__________申请延续注册原因：__________附加材料：1.有效期内的身份证明（如身份证或护照等）2.执业证书的复印件3.继续教育及考核证明文件的原件或复印件本人保证以上提供的所有信息均真实有效。
如有不实，愿意接受相关法律责任。
申请人签名：__________ 日期：__________审批人签名：__________ 日期：__________护士延续注册申请审核表（三）姓名：__________ 身份证号：__________ 执业证号：__________联系电话：__________ 联系邮箱：__________执业单位：__________ 单位地址：__________是否参加了本地区的继续教育及考核：是 / 否如果是，请提供以下信息：1.参加时间：__________2.考核成绩：__________3.参加教育培训的机构名称：__________申请延续注册原因：__________附加材料：1.有效期内的身份证明（如身份证或护照等）2.执业证书的复印件3.继续教育及考核证明文件的原件或复印件本人保证以上提供的所有信息均真实有效。
附件 1护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
10．护士延续注册申请审核表与护士注册体检表需A4 纸两面复印。
护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省 (自治区 /直辖市 ) 地区 (市 ) 县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意□不同□意单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期年月日。
完整版)护士延续注册申请审核表护士延续注册申请审核表填表说明：本表适用于护士延续注册申请。
请使用钢笔或签字笔填写，确保内容真实、字迹清晰。
第1、2、3项由申请人填写，第4项由医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
日期请使用公历阿拉伯数字填写。
申请人学历请填写护理或助产专业最高学历。
健康状况请填写良好、一般或有慢性病。
工作类别请填写临床护理、护理行政管理、预防保健或其他。
现技术职称请填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或未评定。
请提供一张近期二寸免冠正面半身照，并将护士延续注册申请审核表和护士注册体检表复印到A4纸的两面。
护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1.申请人情况姓名：出生日期：身份证号：通过护士执业资格考试时间：毕业学校：所学专业：毕业时间：专业研究经历（年月日）：学位：学制：学历：健康状况：性别：民族：国籍：考试成绩（年月日）：2.申请人工作单位及工作详情工作单位名称：单位登记号：行政区划：邮政编码：工作科室：工作类别：参加工作时间：省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）：单位技术职称：职务：年月日3.申请人签名4.申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：（盖章）同意□ 不同意□单位法定代表（授权者）签字：填写日期：年月日5.注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□ 不准予延续注册□不准予延续注册理由：盖章）。
附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。
护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。
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附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日1．申请人情况
2．申请人工作单位及工作详情
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
5．注册机关意见（由注册机关填写）。
附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。
护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。
护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片申请人近期小二寸免冠正面白底彩色半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。
