会诊记录本

. ..
保山市人民医院
多学科院内会诊记录本
科室：
时间：年月
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊
多学科院内会诊。

科院内多学科综合诊疗会诊记录本目录第一部分：科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成第二部分：大理市第二人民医院会诊制度第三部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊流程第四部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊申请表第五部分：科院内多学科诊疗会诊登记表第六部分：科院内多学科综合诊疗会诊记录第七部分：科院内多学科综合诊疗会诊评价纪要第一部分科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成组长：成员：联络员：第二部分会诊制度在诊疗服务中，对不能确定诊断、治疗的或涉及其它专业问题时，需要进行会诊，以利集思广益，发扬学术民主，共同解决患者诊治问题。

会诊是临床诊疗过程中的重要措施，会诊时会诊者应以积极主动和认真负责的态度参加会诊讨论。

一、会诊要求（一）会诊单所列项目必须填写完整，包括科室、病区、床号、住院号、姓名、病情、会诊目的和要求，申请者签名，经上级医师签名后送至相关科室和部门。

申请其他医院会诊时，需填写院外会诊申请单。

（二）住院患者科间普通会诊，应邀科室医师须在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达会诊地点。

申请会诊的科室要严格掌握所需会诊的标准，严禁滥用急会诊（急会诊一般带有抢救性质），若要求在指定时间内完成的会诊则申请会诊科室要在会诊申请单上注明具体时间。

应邀科室应安排好会诊医生负责会诊事务。

若会诊医生因各种原因无法完成会诊时，科主任应负责协调，及时完成会诊。

（三）会诊结束后，会诊医师应立即将会诊意见记录在会诊单上，会诊意见内容包括病史、体征、专科情况、初步诊断及处理意见等。

申请医师应当同时在病程记录中做好相应会诊记录，内容应包括会诊的经过及对会诊意见的执行情况等。

二、会诊形式（一）科内会诊由住院医师提出，科主任召集本科室的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论进行)。

（二）科间会诊1、住院患者会诊由住院医师提出，科室主任同意，填送会诊单。

会诊单上应写明患者姓名、性别、年龄，简要病情及会诊的目的和要求，由申请医师签名，科室主任审核签名后送应邀科室。

表11 会诊记录表
姓名：编号□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗机构：
医疗机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

内江市中医医院会诊记录本科别科主任护士长年月日会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。

二、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。

三、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。

与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。

四、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。

需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。

五、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。

急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内（节假日在48小时内)完成。

紧急会诊应在10分钟内到达现场。

六、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作；进修、住院医生不具备会诊资格。

七、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。

急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。

八、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。

会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。

九、院内会诊制度（一）急诊会诊：对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧急会诊申请，上级医师签字同意，并在申请单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

相关科室在接到会诊通知后，被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内必须到位。

会诊记录本会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

一、会诊医师须做到：1、详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；2、会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；3、必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；4、对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；5、会诊过程中要严格执行诊疗规范；6、严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

二、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。

1、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

2、科间会诊：门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。

被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。

中医会诊记录模板
患者基本信息：
姓名：XX 性别：XX 年龄：XX岁
住址：
诊断：
主诉：
病史回顾：
患者于（时间）开始出现（症状），（症状）逐渐加重，并出现了（症状）。

患者曾到（医院）就诊，（医院）诊断为（诊断结果），治疗了（治疗方法），症状得到了缓解。

既往病史：
患者（年龄）时曾感染（疾病），接受了（治疗方法），痊愈后未出现过复发症状。

患者尚无其他慢性疾病史或重大手术史。

辅助检查：
（检查项目）：（检查结果）
（检查项目）：（检查结果）
（检查项目）：（检查结果）
中医诊断：
根据患者的临床表现,舌诊,脉诊等方法分析，中医诊断为（诊断结果）。

针灸操作：
（穴位名称）：（操作方法）
（穴位名称）：（操作方法）
（穴位名称）：（操作方法）
中药处方：
（中药名称）：（用量）（频率）
（中药名称）：（用量）（频率）
（中药名称）：（用量）（频率）
随访计划：
患者应按时服药，并定期返回诊所进行随访。

若出现相关症状加重、新症状、以及药物不良反应等情况，及时联系医生或返回诊所就诊。

备注：
以上中医会诊记录内容仅为模板，实际应用时应结合具体情况进行调整。

同时，中医会诊也应遵循医学伦理规范及相关法律法规的要求，保护患者隐私权，确保诊疗质量。

儿科护理会诊记录本1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。

如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。

对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。

在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。

如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。

会诊记录范文示例
会诊记录
会诊日期：20XX年XX月XX日
会诊医生：
主诊医生：XXX医生
会诊医生1：XXX医生
会诊医生2：XXX医生
会诊患者信息：
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
诊断：XXXXX
会诊目的：
对患者的疾病进行综合评估，讨论疾病的诊断和治疗方案。

会诊摘要：
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们对患者的情况进行了综合分析和讨论。

以下是我们的会诊意见和建议：
1.诊断：
根据患者的症状和检查结果，我们初步诊断为XXXXX。

但为了确诊，请进一步进行XXXXX检查。

2.治疗方案：
在治疗方面，我们建议：
- 根据患者的病情和症状，选择合适的药物治疗，包括XXXXX药物；
- 对于疼痛症状，可以考虑使用XXXXX治疗；
- 对于其他症状的控制，可以采取XXXXX措施。

3.其他建议：
- 我们建议患者继续进行XXXXX治疗，并定期回诊复查；
- 对于相关并发症的预防和处理，需注意XXXXX；
- 对于疾病的进展情况，需密切关注并及时调整治疗方案。

会诊结论：
本次会诊讨论了患者的疾病情况，并就诊断和治疗方案给予了建议。

希望患者及时按照医嘱进行治疗，并定期随访复查。

如有其他疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。