甘肃省高职专科院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表精编图文稿

家长电话
家庭成员情况：
姓名
身份证号码
年龄
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
甘肃省建档立卡贫困家庭学生信息认定表缩放
甘肃省高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表
录取院校（盖章）：
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号码
政治面貌
入学前户口
城镇□?农村□
家庭人口数
毕业学校
学籍号
孤残
是□?否□
单亲
是□?否□
烈士子女
是□?否□
家庭通讯信息
详细
通讯地址
邮政编码
联系方式
学生电话

xx省建档立卡贫困学生信息表
1、按照省委、省政府印发的《XX省教育与就业扶贫专项方案》精神，全面做好教育扶贫工作，精确掌握贫困学生数据,各区县按照
展全省建档立卡贫困学生摸底统计工作的通知》要求，迅速将此项工作布置到每所学校（公办和民办），每个学校务必告之每名学生，年龄较小的，必须通知每个家长，不能出现漏报现象。

2、如果学生家庭是建档立卡家庭，务必让家长提供由当地扶贫局（办）出具给建档立卡家庭的“扶贫手册”，原件查验后，复印件学校存档，以备查，如原件查验时间来不及，可先做登记上报。

3、各县资助中心高度重视此次的摸底调查，不能弄虚作假，省资助中心将以此摸底数据进行预拨2016年资金。

4、提醒各资助中心关注幼儿园及高中学校摸底调查工作，该两个学段中的建档立卡学生有较大资助政策。

5.上报时间：2015年11月16日前上报纸质和电子文档交到市教育局。

县按照《关于开必告之每名学生，年龄（办）出具给建档立卡资助中心高度重视此次中学校摸底调查工作，。

高等职业院校精准扶贫数据采集表学校名称：
学校性质（公办/民办）：
填表人：XXX 联系电话：
审核人：XXX 联系电话：
1.贫困地区是指国家级贫困县（又称国家扶贫工作重点县）、国家集中连片特困地区、省定贫困县和插花贫困地区。

其中插花贫困地区是指国家级贫困县和省定贫困县之外、相对比较发达的县（市、区）内的贫困县（镇）、村。

2.2015年、2016年、2017年、2018年数据为截止当年12月31日的数据，2019年数据为截止10月31日的数据。

3.建档立卡等7类对象指建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的学生。

4.序号26—33的数据主要由医护类学校和开设医护类专业的学校填写。

5.序号64—73的数据西部地区学校不填（西部地区为重庆、四川、贵州、云南、广西、陕西、甘肃、青海、宁夏、西藏、新疆、内
蒙古12个省市自治区）。

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
2020年高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码政治面貌入 Nhomakorabea前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家庭人口 数
毕业
学校
个 人
特 长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
性 别
出生年月
民 族
身份证号码政治Βιβλιοθήκη 貌家庭人均年 收 入
元
学院（系）
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
班级评议小组成员签名
年月日
B.家庭经济特别困难 □
C特殊原因困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意 见
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在村或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日

家庭经济困难学生档案兰州理工大学家庭经济困难学生档案学院：专业：年级：姓名：经济困难等级：兰州理工大学家庭经济困难学生认定申请表填写说明：1、申请人务必真实、完整地填写此表，如有不实则取消学生的申请资格。

2、此表作为学校认定学生家庭经济困难程度的主要依据之一，并录入学生经济困难档案。

3、学生上交此表时，应同时出具家庭经济困难状况证明（城镇学生需由街道办事处开具，农村学生需由乡镇政府出具）。

1基本信息学号：学生姓名：性别：民族：出生年月：年月所在学院：专业：年级：家庭详细通讯地址：邮政编码：家庭电话：学生家庭所在地（街道或村委会）联系电话：2家庭基本情况3家庭收入情况工薪收入（含家庭其它成员打工收入）家庭成员工资收入总合：元/年（含工资、奖金、退休金、养老金等）家庭个体经营总收入：元/年家庭成员社会最低保障总合：元/年农业收入家庭田地总面积：（亩）其中：水田亩；旱地亩山地亩；盐碱地亩家庭农作物种类：家庭经济作物种类：家庭农业年总收入：元/年家庭副业年总收入：元/年（包含渔业、畜牧业、林业、药材、家禽类等）其他收入：家庭成员外出打工年收入元/年4家庭财产情况家庭当前储蓄金额：元（包含银行存款、基金、股票、证券等）家庭当前负债金额：元负债原因说明：5家庭支出情况家庭农业支出金额：元（包含化肥、农药、种子等农业生产材料）家庭成员教育支出情况（含本人）单位：元/年·人申请人声明：本人所填各种信息真实、准确，如有不实愿承担相应责任。

申请人签字：日期：6 认定意见年级评议小组认定意见：经年级评议小组民主评议，初步确认该生为：A.家庭经济一般困难□B.家庭经济比较困难□C.家庭经济特别困难□D.家庭经济不困难□特此推荐年级评议小组组长：日期：学院认定工作组意见：经年级评议小组推荐，学院资助工作小组认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作小组组长签字：年月日学生个人申请书黏贴处：学生个人申请书，应详实介绍家庭成员经济状况，经济收入、开支，个人在校经济困难情况等内容，无论学生申请书页数多少，均黏贴在此页。

姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
影响家庭经济状况的相关情况
学生签名： 家长签名： 年 月 日
扶贫办审核意见
经查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：身份证号：
学生姓名：身份证号：
经办人签字：经办人办公电话：
负责人签字：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
高校建档立卡精准扶贫贫困户子女情况证明表
系名：班级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家庭
人口数
家庭人均年收入
高中
毕业学校
孤 残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
： 手机：
家庭成员情况
注：本表用于高校学生申请精准资助。可复印。请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章。

承诺内容：
个人 承诺
申请学生（或 监护人）签字
民主评议
认定 结果
年级 认定 意见
家庭经济困难学生认定情况
A.家庭经济困难□ B.家庭经济不困难□
经评议小组推荐、本
院系（年级）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为
。
工作组组长签字： 年月日
陈述 理由
学校学 生资助 管理机 构意见
工作（学习)单位
职业
年收入 （元）
健康情况
家 庭 成 员 情 况
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；
特困供养学生：□是 □否；
特殊 最低生活保障家庭学生：□是□否；
烈士子女：□是 □否；
群体
类型 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否；
其他原因：□遭灾□重大疾病□意外。
孤儿：□是 □否；
家庭人均年收入
年月日
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
评议组组长：
年月日
经学生所在院系（年级）提请，经过
本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为
。
负责人签字:
年月日 （加盖部门公章）
学校 复核 意见
经学校领导小组复核，
□同意学校学生资助管理机构意见。
□不同意学校学生资助管理机构意见，调整为：
。
主管校领导：
单位公章
元。
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自然灾害情况：

姓名身份证号码
年龄
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生所在
高职（专科）院校认定
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地扶贫部门认定
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
注：此表盖章后原件交学生家庭所在地扶贫部门，复印件交就读院校。
甘肃省省内高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数
年级（一、二、三）
学籍号
孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细
通讯地址
邮政编码
联系方式
学生电话
家长电话
银号
家庭成员情况：

D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□

高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表
院（系）：专业班级：学生类别（打√）：新生□在校生□
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
家庭人均
年收入
高中
毕业学校
家庭
类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□其他
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
县（区）或乡
扶贫办
审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
பைடு நூலகம்户编号：建档立卡时间：
是否已脱贫:脱贫时间：
户主姓名：身份证号：
学生姓名：身份证号：
经办人签字：经办人办公电话：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于普通高校学生申请精准资助(可复印),请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心。
座机（含区号）：手机：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
年收入（元）
健康
状况
联系电话
院（系）审核意见
该生系我院（系）专业年级班学生，学号：。
辅导员签字：院（系）公章：
年月日
学校资助部门审
核意见
该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
学生工作部（处）公章：年月日

年龄
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级教育局审核
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字：
加盖公章
年月日
建档立卡户学生基本信息认定表
建档立卡户学生基本信息认定表
市（县区）（盖章）：学校：班级：
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细
通地址
邮政编码
联系电话
学生电话
家长电话
家庭成员情况：
姓名及身份证号

影响家庭经济
状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
建档立卡学生及家庭情况表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
户口性质
□城镇□农村
家庭
人口数
劳动力数量
住房情况
□楼房□危房□普通住房
孤儿
□是□否
残疾
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
关系Hale Waihona Puke 工作（学习）单位职业
年收入（元）
健康状况