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医疗质量管理手册1. 引言医疗质量管理是确保医疗服务的安全性、有效性和高质量的关键要素。
本手册旨在为医疗机构提供一个全面的指导，以确保医疗质量管理的有效实施。
在本手册中，我们将介绍医疗质量管理的基本概念和原则，并提供相关的政策、流程和指引。
2. 质量管理体系2.1 质量管理目标我们的质量管理目标是提供安全、高效、人性化的医疗服务，满足患者需求，并不断改进我们的服务质量。
2.2 质量管理原则(1) 患者为中心：我们将以患者需求和满意度为核心，提供个性化、安全的医疗服务。
(2) 领导承诺：管理层将提供有效的领导和资源，确保质量管理体系的成功实施。
(3) 过程管理：我们将通过标准化、透明的流程来管理医疗服务的各个环节，确保服务的连续性和一致性。
(4) 数据驱动：我们将基于数据来做出决策，并持续监测和评估医疗质量。
(5) 持续改进：我们将不断寻求创新和改进，以提高医疗服务的质量和效率。
3. 质量管理职责3.1 管理层职责(1) 制定质量管理政策和目标，并确保其有效落实。
(2) 为质量管理提供足够资源和支持。
(3) 设立相应的质量管理团队，负责质量管理体系的实施和维护。
(4) 监测和评估医疗质量，并定期报告相关指标和结果。
3.2 医务人员职责(1) 遵循相关的医疗准则和规范，提供安全、高质量的医疗服务。
(2) 及时记录和报告医疗事故和不良事件，并参与相关的质量改进活动。
(3) 提供持续的教育和培训，以提高医务人员的专业素质和质量意识。
3.3 患者和家属职责(1) 积极参与医疗决策和治疗计划，提供准确和完整的个人健康信息。
(2) 尊重医务人员的建议和决策，积极配合治疗和康复。
(3) 及时反馈意见和建议，以便改进医疗服务的质量和效果。
4. 质量管理流程4.1 医疗风险评估(1) 根据医疗服务的特点和风险等级，进行医疗风险评估。
(2) 识别和评估潜在的医疗风险，并采取相应的控制措施。
(3) 定期复查和更新医疗风险评估结果。
目录一、医院质量安全管理 (4)二、依法执业 (8)三、人力资源管理 (10)四、信息质量安全管理 (14)五、财务管理 (18)六、医德医风管理 (20)七、后勤保障质量安全 (21)八、安全保卫管理 (23)九、医学装备质量安全 (28)十、质量安全管理组织 (34)十一、医疗质量安全管理 (37)十二、临床质量安全管理（一）：精神病区 (49)十三、儿少精神科质量安全管理 (51)十四、老年精神科质量安全管理 (53)十五、临床心理科（包括开放病房）质量安全管理 (55)十六、药物依赖诊疗质量安全管理 (58)十七、公共精神卫生服务质量安全管理 (61)十八、急诊科质量安全管理 (63)十九、医院感染管理 (67)19.1医院感染管理组织 (67)19.2医院感染管理相关规章制度 (68)19.3培训与教育 (69)19.4手卫生 (70)19.5医院感染监测 (71)19.5.1医院感染管理专职人员、监测设施配备及监测内容 (71)19.5.2重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测 (72)19.5.3医院感染暴发报告 (74)19.6多重耐药菌医院感染管理 (75)19.6.1多重耐药菌医院感染管理规范与程序 (75)19.6.2多部门共同参与多重耐药菌管理机制 (76)19.7抗菌药物合理使用 (77)19.7.1抗菌药物合理使用管理组织及制度 (77)19.7.2细菌耐药监测及预警机制 (77)19.7.3围术期抗菌药物的预防性使用 (78)19.8消毒隔离 (79)19.8.1消毒隔离相关制度 (79)19.8.2消毒设备设施及消毒剂 (80)19.9消毒供应中心（CSSD）医院感染管理 (81)19.9.1建筑布局及设施设备 (81)19.9.2管理与监测 (82)19.10超声检查室医院感染管理 (83)19.11检验科医院感染管理 (84)19.11.1环境的清洁消毒 (84)19.11.2个人防护 (85)19.11.3实验室废弃物 (85)19.11.4微生物菌种、毒株的管理 (86)19.12医疗废物及污水管理 (87)二十、检验科质量安全管理 (87)二十一、医学影像科质量安全管理 (106)二十二、药事质量安全管理 (110)二十三、护理质量安全管理（一）护理部使用 (117)二十四、护理质量安全管理（二）各护理单元共用 (121)24.1精神病区护理单元 (121)24.2儿少精神科护理单元 (125)24.3老年精神科护理单元 (129)24.4临床心理科（包括开放病房）护理单元 (133)24.5药物依赖诊疗护理单元 (137)24.6公共精神卫生服务护理单元 (141)24.7急诊科护理单元 (145)一、医院质量安全管理4 / 1485 / 1486 / 1487 / 148二、依法执业8 / 1489 / 148三、人力资源管理10 / 14811 / 14812 / 14813 / 148四、信息质量安全管理14 / 14815 / 14816 / 14817 / 148五、财务管理18 / 14819 / 148六、医德医风管理20 / 148七、后勤保障质量安全21 / 14822 / 148八、安全保卫管理23 / 14824 / 14825 / 14826 / 14827 / 148九、医学装备质量安全28 / 14829 / 14830 / 14831 / 14832 / 14833 / 148十、质量安全管理组织34 / 14835 / 14836 / 148十一、医疗质量安全管理37 / 14838 / 14839 / 14840 / 14841 / 14842 / 14843 / 14844 / 14845 / 14846 / 14847 / 14848 / 148十二、临床质量安全管理（一）：精神病区49 / 14850 / 148。
XXXXXXXXXXXXX 中医医院检验科《质量管理手册》二○一八年一月目录科室规章制度 (3)一、检验科工作制度 (3)二、检验科质量管理制度 (3)三、检验科查对制度 (3)四、检验标本管理制度 (4)五、检验报告单管理制度 (4)六、检验科试剂管理制度 (4)七、检验科安全管理制度 (5)八、临床检验危急值报告制度 (5)九、仪器管理制度 (6)十、检验科档案管理制度 (6)十一、检验科登记制度......................................................... 错误!未定义书签。
十二、检验科卫生制度 (6)十三、检验科信息反馈制度 (7)十四、差错事故登记报告制度 (7)十五、检验科医院感染管理制度 (7)十六、检验室科废物处置管理规定 (8)十七、检验科人员职业安全防护措施 (8)十八、检验师职责 (9)十九、检验士职责 (10)质量安全管理重点与指标 (11)科室质量管理小组工作职责 (12)检验科质量安全管理文件 (12)检验工作制度 (12)临床检验科质量管理规范 (16)病理科临床科室联席会制度 (17)检验科室间质评不合格的项目、分析处理、和改进措施 (17)室内质量控制文件规范 (18)检验科室内质控失控处理程序 (27)检验项目的有关程序 (28)检验科标本验收规定及对不合格标本处理程序 (32)检验科质量管理分析前、分析中和分析后的质量控制 (33)特殊项目审批许可 (34)开展医疗新技术、新技术准入制度 (34)科室规章制度一、检验科工作制度1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。
2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。
标本不符合要求者，应重新采集。
3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。
检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。
医疗质量管理手册医疗质量管理手册医疗质控领导班子组长：副组长：成员：科室质控人员：内科：外科：妇产科：放射科：检验科：供应室：西药房：中药房：医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织：医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
![[2022年最新版医疗质量管理办法]2022年最新版质量手册](https://img.taocdn.com/s1/m/797a143530126edb6f1aff00bed5b9f3f90f7228.png)
[2022年最新版医疗质量管理办法]2022年最新版质量手册第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
医院质量管理手册一、前言医院质量管理手册旨在提高我院医疗质量，保障患者安全，提升服务水平，促进医院可持续发展。
本手册结合国家相关法律法规、行业标准及我院实际情况，明确了质量管理的基本原则、组织架构、职责分工、工作流程和持续改进措施。
二、质量管理基本原则1. 以患者为中心：关注患者需求，提高患者满意度，确保患者安全。
2. 科学管理：运用现代质量管理方法，提高医疗质量，降低医疗风险。
3. 持续改进：不断优化工作流程，提高工作效率，降低成本。
4. 全员参与：发挥全体员工的积极性和创造性，共同参与质量管理。
5. 依法合规：严格遵守国家法律法规，确保医院各项工作合法合规。
三、质量管理组织架构1. 质量管理委员会：负责制定医院质量管理政策、目标和规划，协调各部门工作，监督质量管理工作落实。
2. 质量管理办公室：具体负责质量管理日常工作，组织质量改进项目，开展质量培训，收集和分析质量数据。
3. 各临床、医技、职能科室：负责本科室质量管理工作的落实，积极参与质量改进活动。
四、质量管理职责分工1. 院长：全面负责医院质量管理，对质量管理工作负总责。
2. 副院长：协助院长分管质量管理，负责组织制定质量管理政策、目标和规划。
3. 质量管理办公室主任：负责质量管理办公室日常工作，组织质量改进项目，开展质量培训。
4. 科室主任：负责本科室质量管理工作的落实，对本科室医疗质量负责。
5. 医护人员：严格遵守医疗规范，积极参与质量改进活动，提高自身业务水平。
五、质量管理流程1. 质量监测：通过收集、分析医疗质量数据，发现存在问题，为质量改进提供依据。
2. 质量改进：针对监测发现的问题，制定改进措施，组织实施，持续提高医疗质量。
3. 质量控制：对医疗过程进行监督，确保医疗行为符合规范，降低医疗风险。
4. 质量培训：开展质量意识、质量管理知识、专业技能等方面的培训，提高员工质量意识。
5. 质量评价：对质量改进效果进行评价，总结经验，不断优化质量管理体系。
---------------------------------------------------------精品文档本科室质量控制小组职责及名单质量控制小组职责:负责本科室质量管理工作, 根据本科室特点制定科室质控方案和措施。
2.负责本科室人员的质量教育和培训。
3.组织全科人员积极参加质量管理, 检查本科医疗服务质量, 进行质量把关。
4、定期做好本科室质量控制总结工作, 对发现的质量问题提出整改措施并组织落实。
5、定期收集汇总本科室质量管理资料, 按时上报质控科。
---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档1月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档2月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档3月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档4月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档5月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档6月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档7月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档8月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档10月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档11月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档12月份质量控制工作总结---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档---------------------------------------------------------精品文档。
医院医疗质量管理手册第一章引言一、目的与意义医院医疗质量管理手册旨在规范医院医疗质量管理工作，提高医疗服务水平，保障患者安全，促进医院持续发展。
本手册根据我国相关法律法规、行业标准和医院实际情况制定，为全体医务人员提供医疗质量管理的指导和参考。
二、适用范围本手册适用于我国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、康复医院等。
第二章医疗质量管理组织架构一、医疗质量管理委员会1. 医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量管理政策、规划、目标和措施。
2. 医疗质量管理委员会由院长担任主任，分管医疗工作的副院长、医务科长、护理部主任、药剂科长等相关部门负责人为成员。
二、医疗质量管理办公室1. 医疗质量管理办公室是医疗质量管理委员会的日常工作机构，负责组织实施医疗质量管理工作。
2. 医疗质量管理办公室设在医务科，由医务科长兼任主任，配备专职或兼职工作人员。
三、临床科室医疗质量管理小组1. 临床科室医疗质量管理小组是医疗质量管理工作的基层单位，负责本科室的医疗质量管理。
2. 临床科室医疗质量管理小组由科主任担任组长，护士长、主治医师、住院医师等为主要成员。
第三章医疗质量管理内容一、医疗服务质量1. 医疗服务流程：优化医疗服务流程，简化就诊手续，提高患者满意度。
2. 医疗服务质量标准：制定并实施医疗服务质量标准，确保医疗服务质量。
3. 医疗服务质量评价：建立医疗服务质量评价体系，对医疗服务质量进行定期评价。
二、医疗安全1. 患者安全：加强患者安全管理，预防医疗事故和医疗纠纷。
2. 医疗器械安全：确保医疗器械安全有效，防止医疗器械不良事件。
3. 药品安全：加强药品安全管理，确保患者用药安全。
三、医疗技术1. 医疗技术准入：制定医疗技术准入制度，确保医疗技术安全、有效。
2. 医疗技术培训：加强医疗技术培训，提高医务人员技术水平。
3. 医疗技术创新：鼓励医疗技术创新，推动医院医疗技术发展。
宁夏灵武市人民医院质量控制管理手册科室：年度：填表说明：1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写.2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页.5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.科室质量控制小组组成组长：成员:科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人.科室质控小组职责如下：一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。
二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。
六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。
七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
九、对住院病历进行归档前自查,各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。
十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。
普陀市慈航民生医院质量管理手册1. 前言1.1 普陀市慈航民生医院简介(略)1.2质量手册编制说明本质量手册描述了本院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及ISO 9001：2000中本系统适用条款的规定。
本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者的要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现患者满意。
本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。
1.3与其他管理体系的相容性鉴于本院已经建成使用计算机信息管理系统，因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部份工作完成方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。
正常运行中这种融合的程度将逐步加大。
1.4 引用标准的说明本手册依据ISO 9001：2000标准要求建立，同时考虑到本院的实际情况，对于标准中不适用于本系统的部份予以剪裁。
本手册在格式上采用与ISO 9001：2000版标准条款对照的格式。
2．本院医疗系统结构与职责2.1本院系统结构2.1.1本院质量管理体系组织结构描述如下：在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。
院长主要职责与权限见本手册2.2职责描述。
护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2.2.7。
2.1.2系统机构设置略。
2．2主要职责与权限略。
无忧商务网（）百万管理资料下载平台3．术语和定义本质量管理体系采用ISO9000：2000标准中给出的术语。
在本质量管理体系中，由于考虑到医疗服务的特殊性，对有关术语作如下说明。
3．1产品在本体系中产品指向患者提供的医疗服务及其相关服务。
3．2顾客在本体系中顾客即患者（包括门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检查或咨询者等）。
3．3过程在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个环节的活动。
4．质量管理体系4.1总要求本院按ISO 9001：2000标准的要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并予以持续改进。
适用于深圳市松岗人民医院医疗服务的管理。
无忧商务网（）百万管理资料下载平台为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务有关要求的前提下为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意的医疗服务，本院按ISO 9001：2000标准的要求进行了以下过程管理：a)对本院质量管理体系所需的过程包括医疗服务的管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程以及影响服务的外包过程。
其中，对医疗服务不适应的标准要求进行删减并说明。
b)本院在建立书面的质量体系文件时，明确规定医疗服务的各项过程及影响服务的内部管理过程的顺序和相互作用。
c)在识别本院质量管理体系所需的过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要的准则和方法,制定程序文件和作业指导书或直接引用适合要求的法律、法规文件。
d)通过合理的资源评估和分配确保可获得必要的资源并用考核、记录、统计医疗服务过程的信息等手段获得本院质量体系的必要信息，以支持这些过程的有效运作和对这些过程实施监控。
e)应用质量体系中制定的过程控制的准则和方法测量和监视本院的医疗服务过程并利用测量和监视的结果分析这些过程。
f)在质量体系运行过程中实施必要的措施，以实现这些过程所策划的结果和持续改进。
g)本院医疗服务中涉及有清洗、基建绿化及饭堂管理分包，其管理和控制由医院总务科负责。
上述分包过程的分包方最终由院长批准。
对上述过程的管理和控制要求在本手册各相关章节中描述。
4.2文件的总要求4.2.1 总则本院医疗服务质量管理体系文件包括：a)本院质量方针和质量目标；b)质量手册；c)本标准所要求的程序文件；无忧商务网（）百万管理资料下载平台d)本院为确保医疗服务的过程有效运行和得到控制所要求的文件；e)本标准所要求的质量记录。
4.2.1.1 本质量管理体系文件的详略程度是根据以下因素确定：a)本院的规模和工作特点：本院为二级甲等医院规模，工作特点为以常见病和多发病为主，结合开展技术范围存在的而在我院目前暂缺的部分医疗技术；b)本院的医疗服务过程包含诊断、治疗、护理等方面的工作，以及相关的支持性服务，医疗服务过程的相互作用相对独立；c)人员所受的教育和能力达到或超过国家卫生主管机构对医院的要求。
本院与医疗服务质量有关的人员，其职责范围内的工作严格按照质量体系文件的规定执行，以满足ISO 9001：2000标准的要求。
4.2.2质量手册本院就为患者提供的医疗服务编制和保持本质量手册，包括质量体系的范围，引用形成文件的程序，体系所包括的过程顺序和相互作用的表述。
本质量手册是医院全部文件的一部分，为受控文件，在质量管理体系建立和实施过程中按受控文件的要求予以控制。
4.2.3文件控制本院医疗服务按ISO 9001：2000标准建立文件化的质量管理体系，并对其实施文件控制。
4.2.3.1本院建立的文件化质量体系覆盖范围包括门诊部及住院部医疗服务及支持性服务。
4.2.3.2 本院医疗服务质量体系文件包括:a)质量手册；b)程序文件；c)作业指导书；d)医院其它管理文件e)记录表格；f)外来文件；无忧商务网（）百万管理资料下载平台g)公开文件等。
4.2.3.3对以上文件和资料，本院院长办公室负责组织按标准的要求进行严格控制和管理，以满足规定的要求。
4.2.3.4 对质量体系文件的说明a)质量管理手册本院质量手册由前言、简介、质量方针、质量目标、组织机构和职责、质量体系要素的描述等部分组成，规定了院的质量方针、质量目标，明确了医院的系统机构设置、科室的职责、权限和相互关系，以及内部沟通方式和服务过程控制，具体说明了本院如何按照ISO 9001：2000标准的要求建立和实施质量体系，并突出了医疗服务的特点。
b)程序文件本院结合实际工作需要以及ISO 9001： 2000标准的要求，就质量管理体系某项要求，通过程序文件对完成活动的方法和步骤作出规定。
c)作业指导书在对本院医疗服务过程识别的基础上，结合管理要求制定了所需要的作业指导书，对程序文件构成有力支持。
d)本院其它的管理文件本院以公文制度形式下发的与质量管理有关的其它文件。
e)质量记录本院记录包括来自卫生系统内统一使用的业务记录和本院根据体系运行需要设计制作的记录。
f)外来文件包括来自上级及其它相关机构文件以及适用的法律、法规等。
g)公开文件包括通过电子屏幕、宣传资料等途径向患者发布的文件，以方便患者及时、充分了解医疗服务的法律、法规要求及本院的质量方针和工作流程。
4.2.3.5文件和资料的控制无忧商务网（）百万管理资料下载平台本院制定《质量管理体系文件控制程序》及《外来文件控制程序》，以达到ISO9001：2000规定的文件控制要求，如授权、审核、批准，更新、再批准，修订状态，以及文件的发放、标识、保留、作废等，以确保文件是适宜的。
若属档案及文件发行，则按有关档案管理规定及公文处理办法予以控制。
4.2.4质量记录的控制本院建立《质量记录控制程序》对质量管理体系所要求的记录予以控制并保持，以提供符合要求和质量管理体系有效运行的证据。
形成文件的程序对质量记录的控制包括标识、贮存、检索、保护、保存期限和处置的管理要求。
4.2.4.1 质量记录的控制要求办公室负责根据质量记录的性质，明确规定质量记录的类别,并按质量记录的类别规定其识别、贮存、检索、保护、保存期限和处置的规定；各科室在工作过程中产生的所有质量记录应清晰并严格按规定的要求进行定期收集和保存质量记录，以及按程序文件的规定移交、处置或销毁。
4.2.5支持性文件4.2.5.1《质量体系文件控制程序》4.2.5.2《外来文件控制程序》4.2.5.3《质量记录控制程序》5．管理职责5.1管理承诺本院院长通过以下活动对院建立和改进质量管理体系的承诺提供证据：a) 向本院各科室的人员传达满足患者和法律、法规要求的重要性；b) 制定并贯彻实施质量方针和质量目标；c) 确保可获得必要的资源；无忧商务网（）百万管理资料下载平台d) 定期进行管理评审。
5.2以患者为中心本院的管理思想是根据医疗服务的特点，在满足法律法规和有关规定的前提下，以实现达到患者满意为目标，确保患者的需求和期望得到确定、转化为要求并予以满足。
5.3质量方针本院遵循“以患者为中心，救死扶伤”的宗旨，结合持续改进医疗服务的管理思想，制定如下质量方针（五大定位）：思想定位：病人为中心，质量为核心；观念定位：今天的质量，明天的市场；目标定位：努力使“普慈”成为普陀民众的健康乐园。
载体定位：队伍高素质，医疗高质量；手段定位：强化管理，标准治院。
a) 为贯彻实施上述质量方针，本院始终遵循“一切以患者为中心，救死扶伤”的工作宗旨；b) 按ISO 9001：2000标准建立本院医疗服务质量体系，以满足患者及法律法规要求，并实现持续改进质量体系的有效性；c) 本院确定各科室的质量目标，并在每年度的管理评审中提出改进或制定评审质量目标的框架；d) 通过宣传讨论、沟通理解等方式反馈本院质量方针和质量管理目标的执行信息；e) 在管理评审中对质量方针的持续适宜性进行评审。
无忧商务网（）百万管理资料下载平台5.4策划5.4.1质量目标本院为确保所建立的质量体系的要求能得到贯彻和落实，在院的相关职能和各层次上都建立了质量目标，重点是提高医疗服务质量和提高服务意识。
质量目标均是可测量的，并与质量方针(包括对持续改进的承诺)保持一致。
本院的质量目标包括满足医疗服务要求的内容。
质量目标是：无忧商务网（）百万管理资料下载平台（B）本院各科室按医院下达的任务指标制定科室目标并负责实施。
（C）每年管理评审时对各级质量目标进行评审，必要时提出改进要求。
5.4.2质量管理体系策划5.4.2.1质量管理体系策划的目的本院对实现质量目标所需的资源加以识别和策划，并形成必要的文件，以达到：紧密结合本院医疗服务的特点，对ISO 9001：2000标准中各项要求进行分析，对服务体系进行策划，控制过程加以改进，有效利用现有资源并优化配置，在质量管理体系中引入持续改进的机制，并在质量体系的更改策划和实施时，保持质量管理体系的完整性。
5.4.2.2质量管理体系策划的范围包括对质量管理体系进行总体策划、过程策划及持续改进策划。
5.4.2.3 本院通过贯彻ISO 9001:2000标准并考虑法律、法规和上级机关对医疗服务的要求对院质量体系进行总体策划及过程策划，形成本质量手册以及相关的程序和作业指导书，明确本院的质量管理体系要求。
上述策划的输出形成质量管理体系的有关文件。
