2017核心制度(5项)

护士核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理值班、交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理安全管理制度十一、护理不良事件报告制度十二、术前患者访视制度十三、输血、输液反应的处理报告制度十四、病房一般消毒隔离管理制度十五、护理会诊制度十六、患者身份识别制度十七、输血安全制度一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表。

2、护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。

及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）建立护理文书终末质量控制督察小组，由护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。

每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科室于每月25日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

十八项医疗核心制度(4) 十八项医疗核心制度2017六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、康复理疗科1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

十二、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

18项核心制度目录：1、首诊负责制度2、三级查房制度3、术前讨论制度4、疑难病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、急危重病人抢救制度7、手术分级管理制度8、查对制度9、病历管理制度10、值班和交接班制度11、临床用血审核制度12、会诊制度13、新技术和新项目准入制度14、手术安全核查制度15、危急值报告制度16、分级护理制度17、抗菌药物分级管理制度18、信息安全管理制度首诊负责制度一、医院严格执行首诊负责制，凡来院急诊病人不受划区医疗限制，尤其是重危抢救病人均应接诊，任何人均无权拒绝。

病人首先就诊的科室为首诊科室，首先接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

对门诊急诊病人中的危重抢救病人、科间临界病人、跨科病人，首诊医师必须进行必要的检查、处理和病历记录，必要时及时汇报二线医师（或科主任）。

根据病情需要再决定留观、住院、会诊、转科、转院，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

对因未接诊处理而引起的医疗性问题，由首诊医师承担直接责任。

三、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有二线医师（或科主任）以上人员参加会诊（急诊除外）。

被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

两个科室的医师会诊意见不一致时，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。

四、对病情危重复杂或复合伤或涉及多科室的的病人，危及生命的休克、心衰、肾衰、呼衰、脑衰的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

否则对其产生的后果应负主要责任。

五、凡属专科危重病人，因专科医师不在或本院无此科者，则由当班首诊医师首先给予救治，同时邀请上级医院有关专科医师会诊或报告医务科(非上班时间报告总值班)，待病情稳定后再决定转科或转院。

第一章护理核心制度一护士注册、执业管理制度(一) 严格按照《中华人民共和国护士管理条例》执行护士注册执业管理。

(二) 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

(三) 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

(四) 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

(五) 护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：参加全国护士执业考试成绩合格者。

2、护士再注册每五年一次：(1) 从事护理工作的注册护理人员。

(2) 自觉遵守《中华人民共和国护士管理条例》有关规定。

(3) 年度考核及继续教育学分合格者。

(六) 护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二护理质量管理制度(一) 有健全的护理质量管理组织体系，制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核办法。

对全院护理质量行使指导、监督、检查和考核职责。

（二）每月对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进过程中。

（三）护理质量实行护理部、科室、二级质量控制和管理。

1、病区护理质量控制组：病区护士长参加并负责。

每月按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制，对工作薄弱环节进行重点检查，并对检查中发现的问题及时分析讨论，制定切实可行的改进措施。

检查有记录。

2、护理部护理质量控制组：护理部主任参加并负责。

每月按护理质控项目有计划、有目的、有针对的对各病区护理工作进行督查与评价，对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析，促进护理质量持续改进。

每月在护士长例会上通报检查结果，并与科室绩效挂钩。

（四）定期检查护理质量标准落实情况并有记录1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规。

对危重、大手术和疑难患者进行重点管理，专科护理到位。

3、有危重患者管理规范和危重患者护理常规，实施护理操作安全、有效、记录完整规范，危重患者护理合格率≥90%。

4、护理单元备有急救车，急救器材、药品、物品齐备完好率100%。

荥阳市中医院《18项核心制度》荥阳市中医院-编核心制度目录1. 首诊负责制度……………………………（3-4页）2. 三级医师查房制度………………………（ 5页）3. 疑难病例讨论制度………………………（ 6页）4. 会诊制度…………………………………（ 7页）5. 死亡病历讨论制度………………………（ 8页）6. 术前讨论制度……………………………（ 9页）7. 危重患者抢救制度………………………（10-11页）8. 手术分级管理制度……………………（12-13页）9. 查对制度…………………………………（14-18页）10. 病历管理制度……………………………（ 19页）11. 值班与交接班制度………………………（20-21页）12. 临床用血审核制度………………………（22-23页）13. 分级护理工作制度………………………（24-25页）14. 手术安全核查制度………………………（26-27页）15. 危急值报告制度…………………………（28-30页）16. 新技术和新项目准入制度………………（31-32页）17. 抗菌药物分级管理制度…………………（33-35页）18. 信息安全管理制度………………………（36-38页）首诊负责制度一、患者第一次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。

首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历，同时首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、诊断为非本科疾病，需请其它科室医师会诊，若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿病人。

三、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊（急会诊例外）。

四、被邀会诊的科室医师要及时会诊，认真执行医院会诊制度，及时书写会诊意见。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

医疗核心制度考试试题一、填空题（每空2分共44分）1、凡住院死亡病例，必须在死亡后__7天____ 内进行讨论，特殊病例应及时组织讨论。

2、分级护理是患者在住院期间，医护人员根据_患者病情和（或）生活自理能力为依据，由医生以医嘱形式下达护理等级，护士按照不同的护理等级实施不同的护理措施。

3、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于___1_天用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并及时补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

4、手术安全检查是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

5、医疗机构三级医师治疗体系包括主任医师（副主任医师），主治医师和住院医师。

6、新入院患者，24小时内应有主治医师查房记录，72小时内有1次主任医师（或副主任医师）查房。

7、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

申请备血量在800-1600毫升的，由具有中级以上专业技术的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

8、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物划分成非限制使用和限制使用、特殊使用三级。

二、选择题（包括单选、多选题，每题1分，多选少选均不得分，共20分）1、关于“首诊负责制”正确的做法有( )A．如不属本科疾病或同时存在其他专科疾病时请求会诊，除参加会诊的专科同意外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。

B．对急、危、重患者，首诊医师应首先抢救，并及时报告上级医师，由科主任或高级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和推诿抢救。

C．首诊医师应对所接诊的病员详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录。