首诊病历制度
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首诊负责制度
1、首诊负责制指首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救承担责任,首诊医师应对所接诊患者详问病史、认真体检、严密观察、及时处理,及时规范书写病历,根据规定履行相应报告制度。
2、检诊如属本科疾病,首诊医师应负责处理;诊治有困难者,及时会诊或请上级医师指导;如不属本科疾病或同时存在其他专科疾病时,应及会诊;与交接班医师做好床头交清病情,共同检诊并做好记录。
3、首诊医师对急、危、重患者立即实施抢救,如不属本科疾病,应边抢救边请会诊。
被邀请的医师,应立即赶到现场,明确为本科疾病后,应按首诊医师的责任进行抢救。
4、经检诊或抢救后,需要住院治疗的急、危、重患者,首诊医师应负责与病房联系,病房不得拒绝收治。
如收治有困难时,应向医院总值班报告,协调处理。
5、凡决定入院或转院的急、危、重患者,应该根据病情及相关规定,由家属及医护人员护送患者入病房。
1。
门诊首诊负责制度一、制度目的为了规范门诊医疗服务流程,保障患者权益,优化医疗资源配置,建立门诊首诊负责制度,制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构门诊医疗服务中所有的门诊首诊事宜,包括但不限于门诊预约、门诊挂号、门诊初诊、转诊、申请医技检查等。
三、定义及职责1. 门诊首诊医生:根据患者主诉和病情判断,对患者的初步诊治以及制定进一步检查和治疗计划负责的医生。
2. 主诊医生:对门诊患者进行全面诊断和治疗,并承担起门诊患者全过程管理的医生。
3. 初诊医生:指门诊首诊医生。
四、具体要求1. 门诊首诊医生应当全面掌握以下内容:(1)患者基本信息(包括年龄、性别、婚姻状况等);(2)病史、既往史、家族史和过敏史等;(3)患者症状、体征,辅助检查结果等;(4)门诊初步诊断及建议的治疗计划;(5)针对需要转诊的患者,对其进行初步评估,并填写转诊意见书。
2. 门诊首诊医生应当根据患者病情和需要,向相应医技科室申请相应的检查或治疗。
3. 门诊首诊医生应当做好病历记录,保留所有相关材料,以备后续参考。
4. 如果患者就诊的门诊医生不是该医生,则该接诊医生应当向患者介绍主诊医生并告知患者可以选择该医生为主诊医生。
五、工作流程1. 患者就诊并挂号。
2. 门诊首诊医生进行初步诊断并制定治疗方案。
3. 针对需要的检查或治疗,向相应医技科室申请。
4. 根据病情需要,在医生协调下安排转诊。
5. 门诊首诊医生填写病历记录和转诊意见书等相关记录。
六、工作要求1. 门诊首诊医生应当严格遵守该医疗机构各项规章制度。
2. 门诊首诊医生应当具有良好的医学知识和丰富的临床经验,能够准确判断患者病情。
3. 门诊首诊医生应当严格遵守患者隐私保护规定,对患者个人信息进行保密。
七、责任追究如果门诊首诊医生在门诊服务中出现疏漏或者失职失责的情况,将按照该医疗机构相关规定进行追究责任,并承担相应的法律责任。
总结:1、本文档所涉及简要注释如下:门诊首诊负责制度是指,在门诊医疗服务中,由门诊首诊医生根据患者主诉和病情判断,对患者的初步诊治以及制定进一步检查和治疗计划负责。
首诊负责制度1.病人首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患,需请其它科室会诊。
若属危重抢救病人,首诊医师必须及时抢救病人,同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。
被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决,不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症病人,在病情稳定之前不得转院,因医院病床设备和技术条件所限,须由二线医师亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的病人,须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
危重病人抢救制度1.抢救工作必须有周密、健全的组织分工。
危重患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科值班人员。
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作,保障患者信息安全,提高医疗质量,特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员,包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行,书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写,详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作,应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格,确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理,保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行,确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年,超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意,确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅,不得越权查阅他人病历,并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份,以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统,实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能,确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时,应培训医务人员的使用技能,确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度,对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题,医疗机构应及时纠正并进行整改,确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草,经医务委员会审议通过后执行,并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训,提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促,确保本制度的贯彻实施。
医院医疗质量安全首诊负责制度
一、首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室,该科室的当班接诊医师即为首诊医师。
首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人,而应热情接待,详细检查,认真书写病历,并提出诊断和处理意见,对病人进行施救。
二、首诊医师诊查病人后,认为确系他科疾病,仍应进行必要的紧急处理,可提请有关科室会诊或提出转科申请,不得擅自更改分诊科别。
若病情狂杂、涉及多种疾病,须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。
三、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人,首诊科室和首诊医师先承担诊治责任,及时邀请有关科室会诊,在未确定接受科室之前,首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。
四、经会诊确定为他科病人后,首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录,向接受科室医师在床旁交接病人。
五、病人如确需住院,须待病情稳定、允许转送时,在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系,落实好接收病室。
六、若病人因特殊情况需转外院治疗,首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意,同时报告医务科或医院医疗值班室。
首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史,进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。
3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。
4.对急、危、重症患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救,对非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。
5.对危重症患者需要检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。
6.对需转院者,首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。
7.首诊医生下班前,应将患者移交给接班医师,把患者的病情及需注意的事项交代清楚,并认真做好交接班记录。
8.首诊医师在处理患者时,特别是急、危、重症患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
首诊负责制度(2)是指在医疗机构中,由一名医生对患者进行初步的诊断和治疗,负责协调和管理患者的全程医疗服务。
首诊负责制度的实施可以使医生对患者的疾病进行全面的了解和判断,提供相应的医疗服务,同时可以对病情进行及时的监测和随访,以便及时调整治疗方案,提高患者的治疗效果。
首诊负责制度的核心是一名医生对患者负有主诊责任,即患者从初次就诊开始,选择一名医生作为主治医师,由该医生负责患者的全程医疗服务。
主治医师需认真了解患者的病史、病情、诊断结果和治疗方案等信息,负责协调好各个科室的专家诊治,确保患者能够得到全面、连续、协调的医疗服务。
首诊负责制度的实施有助于提高医疗资源的合理分配和利用,避免了患者的重复就诊,减轻了患者的经济负担和时间成本。
同时,还可以加强医患双方的沟通和信任,提高患者的满意度和医生的治疗质量,为患者提供更加优质的医疗服务。
首诊负责制度(3)(Primary care responsibility system)是指将患者的健康问题首先引导至基层医疗机构,由基层医生负责初步诊断和治疗,并协调转诊到更高级别的医疗机构进行进一步诊疗的一种管理制度。
一、总则为了规范医院首诊工作,提高医疗服务质量,保障患者权益,根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本规章制度。
二、首诊定义首诊是指患者首次到医疗机构就诊,接受医疗服务的过程。
首诊医生负责对患者进行全面检查、诊断和治疗,确保患者得到及时、准确的医疗服务。
三、首诊医生职责1. 首诊医生应具备扎实的医学知识和临床技能,能够独立进行诊断和治疗。
2. 首诊医生应严格遵守医疗规范,确保医疗安全。
3. 首诊医生应主动了解患者的病情,详细询问病史,全面检查患者,为患者制定合理的治疗方案。
4. 首诊医生应尊重患者意愿,为患者提供个性化的医疗服务。
5. 首诊医生应加强医患沟通,耐心解答患者疑问,提高患者满意度。
四、首诊流程1. 患者就诊时,首诊医生应热情接待,引导患者填写相关表格,并核对患者信息。
2. 首诊医生应详细询问患者病史,了解患者的主要症状、发病时间、用药情况等。
3. 首诊医生应进行全面检查,包括体格检查、辅助检查等,确保诊断的准确性。
4. 首诊医生根据检查结果,对患者进行诊断,制定治疗方案。
5. 首诊医生应向患者解释病情、治疗方案及注意事项,确保患者理解并同意。
6. 首诊医生应密切关注患者病情变化,及时调整治疗方案。
五、首诊管理制度1. 医院应设立首诊管理制度,明确首诊医生的职责和权利。
2. 医院应定期对首诊医生进行培训,提高其业务水平和医疗服务质量。
3. 医院应加强对首诊医生的管理,对违反规定的行为进行严肃处理。
4. 医院应建立健全首诊病历管理制度,确保病历的完整、准确。
5. 医院应定期对首诊工作进行监督检查,发现问题及时整改。
六、附则1. 本规章制度自发布之日起施行。
2. 本规章制度由医院医务科负责解释。
3. 本规章制度如有与国家法律法规相抵触之处,以国家法律法规为准。
通过以上规章制度,我院将进一步加强首诊工作管理,提高医疗服务质量,为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
医院门诊病历管理制度第一章总则第一条为了规范医院门诊病历的管理,确保医疗质量和安全,保护医患双方的合法权益,订立本制度。
第二条本制度适用于医院门诊部门的全部医务人员,包含医生、护士、行政人员等。
第三条门诊病历是医院门诊就诊过程中患者疾病诊治的紧要记录,是医疗事项的凭证之一、门诊病历管理涉及患者隐私和医疗质量,必需严格执行。
第四条医院门诊部门应当建立门诊病历管理的信息化系统,确保门诊病历的完整性、准确性、保密性和可追溯性。
第二章填写要求第五条医生在就诊过程中应当认真而准确地记录患者的病情描述、病史、体征、诊断、治疗方案等内容。
第六条医生应当使用规范的医学术语和语言,避开使用模糊的、含糊不清或不规范的表达方式。
第七条医生应当在门诊病历上签名,并注明填写时间。
签名和填写时间应当真实可靠。
医生应当阅读患者的既往病历和检查报告等相关资料,确保门诊病历的连贯性和完整性。
第九条医生应当针对不同患者的不同情况,填写相应的模板病历,并依据需要进行修改。
第十条医生在填写门诊病历时,应当遵守法律法规和相关规定,不得伪造、窜改、涂改、删除或漏填相关内容。
第十一条医生应当依据临床需要,在门诊病历上记录并解释医疗操作和治疗过程中可能存在的风险。
第三章保管与归档第十二条医院门诊部门应当建立门诊病历的电子化管理系统,并确保数据的安全和可靠性。
第十三条医生在完成门诊病历填写后,应当及时将电子版门诊病历提交给医院门诊部门进行存档。
第十四条医院门诊部门应当统一订立门诊病历的保管期限,并依照规定进行归档。
第十五条门诊病历的归档应当依照患者的就诊时间次序进行,确保管档的完整性和可检索性。
门诊病历归档后,应当设立特地的归档室,并由专人负责管理和保管病历,防止损坏、丢失和泄露。
第十七条门诊病历涉及患者隐私,除法律法规规定或经患者本人同意外,不得向他人泄露或供应。
第十八条医院门诊部门应当定期对门诊病历进行质量检查,发现问题及时整改,确保病历的准确性和完整性。
市妇幼保健院
关于实施首诊负责制度的通知
各科室:
为了促进医院管理水平,切实提高医疗质量,增强医务人员的责任意识,进一步提高医疗服务水平,根据医疗核心制度要求,我院制定“市妇幼保健院首诊负责制度”,现将制度通知如下:
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交代清楚,并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件有限,需转院者,首诊医师应与所转医
院联系安排后再予转院。
5、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
市妇幼保健院
2020年1月1日。
门诊病案管理制度一、为加强我院门诊病历书写质量和管理,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》,制订本制度。
二、本制度中所指的门诊病历是指就诊者到我院门急诊就诊时建立的门急诊病历,包括门诊电子病历、纸质病历、各科专用表格式门诊病历表以及产前保健随访记录本,门急诊诊疗过程中所形成的检查化验报告单、专用手术记录、各知情同意书等医疗文书、血液净化室的病历记录均属于门诊病历管理范畴。
三、门诊病历原则上由就诊者本人保管,就诊时提供给医务人员使用。
就诊时所形成的单页检查化验报告单、手术记录、各知情同意书等应要求就诊者黏贴入门诊病历,以防遗失。
四、科室根据科研、随访需要,可以向病案管理科申请保管就诊者门诊专用病历。
申请保管就诊者门诊病历的,应具备病历保管的基本场地、设施条件,并有门诊病历编目、登记、保管、使用流程,科室应有专人负责保管。
保管病历的人员应由病案管理科培训并授权后,方可从事病历临时保管工作。
五、门诊涉及重要手术操作的科室,应严格履行知情同意相关制度,使用相关知情同意书,在履行签字同意手续后方可实施手术操作。
知情同意书应一式两份,原件科室保存,复写件交就诊者存入门诊病历。
六、死亡患者门诊病历由急诊抢救室暂存。
七、各保管门诊病历的科室应每年将已完整诊疗过程的门诊病历资料整理并清点后交病案管理科集中保管,病历交接时做好病历交接记录。
门诊病历的保存时间不少于15年。
八、各专科根据自身工作需要,可建立专科、专病的门诊病历记录模板。
门诊病历记录模板在使用前应报科室医疗质量与安全管理小组审核批准。
九、各级医务人员应严格执行首诊医师负责制,病历记录由首诊医师按门诊病历书写规范(见附件)书写,询问病史要详细,体格检查要系统,辅助检查要合理,掌握病情要全面,书写病历要认真、详实,字迹要清晰可辨,标点符号要准确。
十、门诊病历质量由门诊部负责督查。
十一、本制度自发布之日起实施,解释权归医院病案管理委员会。
附:门诊病历书写要求一、门诊病历书写基本要求1、门诊病历应使用门诊电子病历系统书写,纸质版门诊病历应使用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。
医院首诊负责制度首诊医师是指患者在我院就医期间第一位接诊的医师。
首诊负责制度是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,做到热情接待、仔细检查、认真书写病历,提出诊断和处理意见。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
一、门诊首诊负责制度1.首诊医师接诊后详细询问病史,完成病历记录、体格检查和诊治。
首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
如经检查后判断患者属他科疾病,医师应向患者提出下一步就诊建议并在病历中记录。
2.如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者,首诊医师先完成病历记录和体检,及时请上级医师指导,必要时可收治住院进一步诊治或转诊至其他科室。
3.对于需要检查但本次门诊时间难以获得检查结果需下午继续诊疗时,普通门诊由本科医师处理,患者不再挂号;如遇特殊情况,确实无法完成检查后的复诊,首诊医师可推荐本科同级别及以上的医师负责复诊。
4.在门诊期间,如遇危重病例需现场抢救时,首诊医师应首先实行必要的抢救,并与急诊科联系,急诊科立即准备抢救设备并组织急诊医师到门诊现场救治,急诊科医师作为第一负责人。
5.如遇危重病例需转送至急诊科抢救时,首诊医师应立即通知门诊护士台准备轮椅、同时通知急诊科准备抢救设备,负责护送患者至急诊抢救室,向急诊抢救医师介绍病史和诊疗经过,并写好门诊病历,注明转科申请和时间,交接完成后急诊科医师作为第一负责人。
6.所有检查或治疗应得到患者或家属的理解和同意,必要时完成书面知情告知和诊疗选择并签字。
二、急诊首诊负责制度1.患者经分诊到相关科室就诊(危重患者先诊疗后付费),各科不得以任何理由推诿拖延病人诊治。
2.首诊医师检查患者后,若判定为他科疾病时也应书写病历,并作必要的检查处理,尤其对危重抢救患者,首诊医师应及时实施抢救,同时提请有关科室会诊。
做好当面交接方能离开,在尚未交接前严格执行首诊负责制。
3.凡遇诊断治疗有困难的患者,首诊医师应及时请示上级医师。
门诊首问负责制度——门诊首诊负责制度引言门诊首问负责制度,又称门诊首诊负责制度,是医院在门诊病人就诊过程中实行的一种医疗管理制度。
该制度以门诊医师为主导,确保每位病人能够及时、准确地得到医疗服务,并建立起病人与医疗机构之间的良好沟通和信任关系。
本文将详细介绍门诊首问负责制度的相关内容。
1. 门诊首问负责制度的定义门诊首问负责制度是指在患者首次就诊门诊时,由专业医师进行首诊,负责病情的评估、诊断以及后续的治疗方案和指导。
该制度旨在提升门诊医疗质量,优化医疗资源配置,改善患者就医体验。
2. 门诊首问负责制度的实施步骤门诊首问负责制度的实施一般包括以下步骤:步骤一:建立患者档案医院在患者首次就诊时建立个人病历档案,包括个人基本信息、既往病史、过敏史等,方便医生对病情进行评估。
步骤二:患者接诊门诊医生在患者就诊时进行接诊,了解患者的主诉、病情及病史,进行初步评估。
步骤三:病情评估与诊断医生通过患者描述的症状和自身的专业知识,对患者的病情进行评估和诊断。
步骤四:制定治疗方案根据病情评估结果,医生制定治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
步骤五:治疗指导与咨询医生向患者详细介绍治疗方案和注意事项,并提供相关的治疗指导与咨询,保证患者能正确执行治疗。
步骤六:随访与复诊医生根据病情复杂度和治疗效果,安排患者的随访与复诊,进行病情跟踪和疗效评估。
3. 门诊首问负责制度的意义门诊首问负责制度在提升门诊医疗质量和患者满意度方面具有重要意义:提升医疗服务质量门诊首问负责制度确保每位患者能够得到及时、准确的诊断和治疗方案,提高了医疗服务的质量。
优化医疗资源配置通过合理调配门诊医生资源,提高了医疗服务的效率和利用率,优化了医疗资源的配置。
建立良好的医患关系门诊首问负责制度强调医生与患者之间的沟通与信任,建立了良好的医患关系,提升了患者对医疗机构的满意度。
4. 门诊首问负责制度的挑战与对策门诊首问负责制度在实施过程中可能面临一些挑战,医院可以采取以下对策来解决:挑战一:医院文化和机制问题医院需要明确门诊首问负责制度的重要性,并建立激励机制,激励医生积极参与该制度的实施。
医院首诊负责制度
第一条为加强医院医疗服务管理,提高医疗服务质量,保障患者安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,结合医院实际情况,制定本制度。
第二条首诊负责制是指患者首次就诊时,由首诊医师全面负责患者的诊断、治疗、抢救、会诊、转科等工作,确保患者在整个诊疗过程中得到及时、有效、连续的医疗服务。
第三条首诊医师职责:
(一)认真询问病史,进行全面的体格检查,根据病情需要,及时完善相关辅助检查,确保诊断准确。
(二)对所诊断的疾病,制定合理的治疗方案,并负责实施。
(三)对危重患者应立即进行抢救,并按规定及时报告上级医师和科主任。
(四)对疑难病例,应及时申请会诊或转科,确保患者得到及时有效的治疗。
(五)详细记录病历,确保病历书写规范、完整、真实、准确。
(六)做好患者及家属的沟通工作,尊重患者知情权、
选择权,维护患者权益。
(七)遵守医院各项规章制度,严格执行医疗操作规范,确保医疗安全。
第四条首诊医师在诊疗过程中,如因特殊情况需更换医师,应确保患者诊疗工作的连续性,做好交接班工作,并将更换医师情况告知患者及家属。
第五条医院各科室应加强首诊负责制的培训和宣传,提高医务人员对首诊负责制的认识,确保首诊负责制得到有效落实。
第六条医院应对首诊负责制执行情况进行定期检查,对违反首诊负责制的行为,按照医院相关规定进行处理。
第七条本制度自发布之日起实施,由医院医务部门负责解释。
第八条如有与本制度不符的以往规定,以本制度为准。
门诊病历制度1. 门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成.2. 记录一律用钢笔蓝或黑墨水或圆珠笔书写,求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁.病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名.3. 记录一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名.药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断应按照疾病名称填写.4. 门诊病历内容包括门诊病历首页门诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医学影象检查资料等.病历的每页均应填写病人姓名、页码. 各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期.5. 初诊病历记录书写内容及要求⑴封面:一般项目患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史.⑵内容:①首诊日期:年、月、日,急诊要注明时、分年、月、日、时、分 .②主诉:主要症状或体征及持续的时间.③病史:本次疾病的起病日期和主要症状, 简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史.④体检:一般情况:诊病人常规测量 T 、 P 、 R 、 BP ,一般患者根据病情重点选择. 阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征. 辅助检查结果.⑤诊断:诊断或初步诊断.⑥处理意见:应记录使用的药品名称及使用方法. 记录实验室检查和辅助检查项目.记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间.⑦签名:经治医师签全名.6. 复诊病历记录内容及要求:⑴日期:年、月、日.急诊注明时分.⑵上次诊治的病情变化和治疗反应.时隔三个月以上复诊,体检视同初诊.⑶体检:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征.⑷补充的实验室或其他特殊检查.⑸诊断:对上次已确诊的患者, 如无变更,可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正诊断.⑹处理:签名与初诊病历书写要求相同.7. 各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语.要检查化验结果应记入病历.8. 经治医师要严格执行疫情报告制度,发现法定传染病除在病历上注明外,须按规定报告. 如有药物过敏须用红笔在病历封面标明.9. 根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书.。
传染病首诊负责制度
一、对所有传染病病人坚持接诊医生的首诊负责制,医生不得以任何理由推诿病人。
二、首诊医生接诊传染病病人后救助力量不足时应及时报告科主任,由科主任报告医务科请求援助。
三、首诊医生对救治的因突发公共卫生事件致病的病人应书写详细、完整的病历记录。
对需要转送的病人,应按照规定将病历复印随病人转送到能够收治或者指定的医疗机构。
四、首诊医生发现法定传染病应按规定填写传染病报告卡并按规定的时限报告,发现突发公共卫生事件后应立即报告医院公共卫生管理科,公共卫生管理科应于2小时内向卫生局和分管院长报告。
五、首诊医生接诊和处理传染病病人应采取必要的防护措施,应按照规定程序和防护等级着装、消毒,防止医源性感染,避免交叉感染。
六、首诊医生接诊和处理传染病病人后对传染病病人、疑似病人、密切接触者以及来自传染病疫情重点区域的人员应采取医学观察措施。
首诊病历制度病历对于医生来说是非常重要的文书,它记录了患者的疾病经过、诊治方案和效果等信息。
而首诊病历制度则是指在患者第一次就诊时,医生要认真填写病历,并建立起完整的病史档案,以便后续的诊治工作。
本文将从首诊病历制度的意义、内容要求和操作流程等方面进行详细阐述。
一、首诊病历制度的意义首诊病历制度的实行对于医疗机构和患者都有着重要的意义。
首先,首诊病历可以帮助医生全面了解患者的病情和疾病史,有助于准确诊断和制定个性化治疗方案。
其次,首诊病历可以为医疗机构提供医疗质量控制和医患纠纷解决提供依据。
最后,首诊病历能够记录患者的身体健康状况和治疗效果,为患者提供长期跟踪和管理服务。
二、首诊病历制度的内容要求首诊病历应包含以下几个方面的内容:基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查和诊断意见等。
首先,基本信息包括患者的姓名、年龄、性别、职业、联系方式等,以便医生进行准确诊断和随访管理。
其次,主诉部分应详细记录患者的主要症状和就诊目的,有助于医生迅速了解病情。
接下来,既往史和现病史是重要的信息来源,可以协助医生判断疾病的发展和可能的原因。
此外,体格检查和辅助检查结果可以提供客观的医学依据,有助于确诊和评估治疗效果。
最后,医生应结合患者的临床表现和检查结果等,给出对患者疾病的具体诊断和治疗建议。
三、首诊病历制度的操作流程首诊病历制度的操作流程主要包括以下几个步骤:接诊,填写病历,审核,归档和随访等。
首先,医生应根据患者的主诉进行初步的接诊和询问,以了解病情。
接下来,医生需认真填写病历,确保病历内容的完整和准确。
在填写病历时,应注意用简明扼要的语言描述病情和检查结果,不做主观臆断和带有个人情感色彩的评论。
填写完病历后,医生应将其提交给负责审核的专业人员进行审查,以确保病历的规范和准确性。
审核无误后,病历将被归档保存,以备之后的复诊和随访时使用。
在患者离院后,医生还应根据情况进行随访,并及时更新患者的病历信息。
首诊病历制度近年来,首诊病历制度逐渐在医疗行业中得到广泛应用和普及。
作为患者就医的第一步,首诊病历的建立对于确保医疗质量、提高医疗效率起着重要作用。
本文将从病历的定义、制度的实施以及优点和挑战等方面进行探讨。
病历是指医务人员在诊疗过程中,将患者的基本信息、病情描述、体格检查结果、辅助检查结果、诊断及治疗方案等记录下来的一份综合性文书。
病历记录了患者的个人健康信息和医疗健康状况,是医生进行疾病诊断和制定治疗计划的重要依据。
首诊病历制度是指在患者首次就诊时,医务人员应编写详实、准确的病历,以提供给后续医疗工作人员参考。
首诊病历的编写应遵循一定的规范和标准,以确保病情的记录准确无误。
实施首诊病历制度有以下几个重要环节:1. 首诊环节当患者首次就诊时,医务人员应对患者进行详细的询问和资料收集。
这些资料包括个人信息、病史、用药情况、过敏史等。
医务人员需要认真记录这些信息,并结合患者的主诉和病情,编写首诊病历。
2. 病史记录病史记录是病历中的重要组成部分,包括既往病史、家族病史、个人习惯等方面的信息。
医务人员在首诊病历中应详细记录患者的病史,以便于后续医疗工作人员对患者进行全面评估和治疗。
3. 体格检查医务人员在首诊病历中应详细记录患者的体格检查结果。
体格检查包括体温、血压、心率、呼吸等方面的指标。
这些指标的记录可以为医生对患者病情的评估和诊断提供参考。
4. 辅助检查在一些情况下,医生可能需要进行一些辅助检查,如血液检查、影像学检查等。
医务人员应将这些检查结果详细记录在首诊病历中,以方便医生进行综合分析和判断。
5. 诊断和治疗方案医务人员应根据患者的病情和检查结果,结合自身的临床经验和专业知识,对患者进行诊断和制定治疗方案。
这些诊断和治疗方案应记录在首诊病历中,并及时告知患者。
首诊病历制度的实施,有助于提高医疗质量和效率。
以下是首诊病历制度的一些优点:1. 信息完整准确首诊病历制度要求医务人员对患者进行全面的资料收集和记录,使得病历信息更加完整准确。
首诊病历制度
1.凡来院就诊病人,不论是否属于本院范围和本科疾病,均应遵照首诊科室、首诊医生负责制的要求,积极进行诊治和抢救,并做好各项诊治记录。
不得以任何理由推诿病人。
2. 病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
3.门诊病历的书写要求:要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊
断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医
师书写签字。
4. 科室接诊危重患者后,依据相应症状及检查快速做
出初步诊断,提出处理意见,快速完成生命体征的测量和记录,迅速开出医嘱交护士执行,病情紧急可先下口头医嘱由
护士复述后执行,抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
4.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。