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姓名：科别：年龄：岁科别：床号：住院号：姓名：耿连昌入院时间：2012.11.13性别：男采史时间： 2012.12.17年龄： 24岁出生地：会东县民族：彝族住址：会东县婚况：未婚单位：泥水匠籍贯：四川省攀枝花市会东县供史者：耿连昌可靠程度：一般可靠节气：大雪联系人：电话：主诉：双下肢、颜面部水肿伴疲乏2个月。
现病史：2年前，患者发现颜面水肿后到当地医院（会东），就诊后好转（用药不详），后有间断复发，患者并未给予重视；半年前患者眼睑水肿加重，劳动后疲乏无力，失眠多梦，纳差，无头痛、肾痛，治疗后疗效不好，患者未予重视，且在此期间患者有间断用药，症状时好时坏；2个月前无明显诱因出现下肢水肿并向全身蔓延，劳动后出现呼吸困难，，夜尿增多（2-3次/晚）并呈泡沫状，无头痛、胸痛、咯痰等症状；到当地医院（会东）检查后建议到市医院就诊，3天前，于我院皮肤科就诊，血压：250/200，肌酐超过2000毫摩尔每升，血细胞（中度贫血）、尿素明显增高，尿蛋白+++，遂以“慢性肾炎”收入院。
本次患病以来患者失眠，食欲不佳，油食后腹泻等症状。
既往史：5年前因眼睑水肿在江苏（医院不详）检查为先天性单肾，并无高血压、糖尿病、药物过敏史。
个人史：几乎不吸烟（1支/15 day），未进入疫区，无野游史，工作区粉尘多。
姓名：科别：年龄：岁科别：床号：住院号：婚育史：未婚、未育家族史：母亲过世（死亡原因不详），父亲、兄弟姐妹均健康无遗传性疾病。
体格检查T： 37度 P： 120次/min R：20次/minBP：180/120 mmHg双眼睑水肿，无肾叩击痛，下肢轻度水肿，上肢及背部无水肿，心界叩击并无肿大。
辅助检查肌酐：2000维摩尔每升，尿蛋白+++尿素，40+mmol/L初步诊断：慢性肾衰主管医生：***完成时间:***审阅：时间：。
内科大病历模板篇一:内科大病历学号毕业实习住院大病历撰写初步诊断:原发性高血压?级及高危组;颈椎病;脑萎缩姓名专业班级指导教师职称实习单位日期填写说明一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成, 毕业返校时以班为单位，统一提交手写版(打印空模板，手写填写病例各项目内容)和电子版(在电脑上按模板填写内容)各1份。
1二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。
三、分析报告一律用黑色钢笔(中性笔)填写，不得使用红色笔、圆珠笔或铅笔填写。
四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。
五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。
六、报告书写时，字迹要工整、清晰;内容要客观、真实;分析要具体、合理。
七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。
医学院毕业实习住院大病历撰写住院病历患者基本信息姓名: 杨某某出生地:性别: 男性常住地址:年龄: 73 岁入院时间:2014-03-21-10:00婚况: 已婚病史采集时间: 2014-03-21-10:10民族: 汉族职业: 务农病史陈述者: 患者本人可靠程度: 可靠2过敏史: 无药物过敏及花粉史主诉: 头昏1年，伴昏4天现病史: 1年前无明显诱因出现头晕，偶伴耳鸣，耳鸣以右侧较为明显，无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等不适，当时于我院CT(未见报告单):脑萎缩，脑动脉粥样硬化，未予重视。
1月前病情加重，伴有眼花，行走不稳，于中医院住院治疗，CT提示(未见报告单):轻度脑脊液积水，治疗病情好转后出院。
4天前无明显诱因症状加重，出现头昏，院外未做任何处理，今为求系统治疗，遂就我院，门诊以“高血压、脑梗塞”收入我科，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
既往史:既高血压20年，最高血压170/100mmHg,,曾吃卡托普利及硝苯地平出现头晕、头昏不适，故停用，至今未服用。
医院大病历模板（非手术科室住院志）
非手术科室住院志
科别：内科病室：15 床号：52住院号：428614 姓名性别男性年龄84 岁民族汉族出生地九台县籍贯吉林省婚姻已婚
工作单位及电话：职业：离休
家庭住址及电话：
联系人地址及电话：联系人及关系：（本人）
入院日期:2014-6-25 记录日期: 2014-6-25 病史陈述者(姓名):与患者关系:本人
主诉：阵发性心悸、胸闷3日。
现病史：患者3天前无明显诱因出现心慌、胸闷，可持续时间约1小时，服药（速效救心丸10
粒）后症状可缓解，偶有胸背部隐痛及出细汗，无放射痛及牵涉痛，无明显头晕、黑曚、恶心、
头痛、腹痛等，3天来，上述症状反复发作，似有加重趋势，发作频率及持续时间较前加重，
为进一步诊治今来我院，门诊行心电图检查，提示“窦性心律，频发房早，频发室早”，遂以
“急性冠脉综合征”收住院。
病程中，患者精神稍差，食欲及食量尚可，大小便正常，睡眠稍差，体力下降明显，体
重无明显改变。
既往史：
平素健康状况3： 1良好 2一般 3较差
疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）
呼吸系统症状2：1无2有：1反复咽痛 2慢性咳嗽 3咳痰 4咯血5哮喘 6呼吸困难
循环系统症状 2 ：1无 2有 1、2、5、7 ：1心悸 2活动后气促 3
咯血 4下肢浮肿
- 1 -。
入院记录姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：既往体健，否认“高血压病”“糖尿病”“冠心病”病史，否认“肝炎”“结核”“疟疾”等传染病史及接触史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无与结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，心脏疾病及风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无黄疸，无食欲不振、恶心或呕吐史，无腹泻、便秘史，大便正常。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无排尿不畅、淋沥，尿色黄，清亮，无水肿，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血或牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变，体重无明显变化。
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生、生长于原籍，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，否认烟酒等不良嗜好，无冶游史，无性病史。
月经史：初潮年龄行经天数月经周期末次月经时间/绝经年龄，月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。
主诉：20字左右，症状及持续时间.现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施,是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号）,效果。
(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变.既往史:平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
)无传染病史，否认结核接触史,无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统:无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿,无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史.无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。
神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等.肌肉骨骼系统:无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史.月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量(中),（轻)度痛经，是否影响日常活动。
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
入院病历（我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。
循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。
消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。
泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。
造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。
内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。
神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。
个人史：（月经及）婚育史：家族史：体格检查T 37℃ P84次/分 R20次/分 BP148/102mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。
眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。
耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。
口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。
颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形。
（两侧乳房未触及包块）肺脏：视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。
触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。
听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。
住院记录姓名：性别：年龄：民族：出生地：婚况：职业：单位：常住地址：入院时间：2002年月日时病史采集时间：2002年月日时病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠发病节气：主诉：现病史：缘患者于…年…月无明显诱因（在…之后）出现…,伴…，曾在…经X线胸片（CT、MRI、纤维支气管镜…）等检查诊断为“…”，予…治疗（含药名、用量、用法）/未作特殊治疗，症状略有改善（反复发作/逐渐加重）。
入院时症见：…，精神…，体力…，胃纳…，大便…，小便…，夜寐…，发病以来体重…，无…等症状。
（现病史：1，疾病的发生时间和地点，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
2，主要症状和体征。
3，伴随症状和体征。
4，诊治经过。
5，结合中医“十问”采集相关病史）既往史：平素健康（体弱），既往无特殊病史（有…病史…年，按时间顺序记录诊治情况及现状）。
（既往史：1，既往健康情况2手术外伤中毒输血病史）过敏史：有无药物、食物过敏（名称及其表现）。
其他情况：出生于…，居住环境和条件（一般/良好）…，饮食习惯、无/有烟酒嗜好（吸烟已有…年，每日…支烟；嗜酒…年，每日大约…两酒），过去及目前的工作性质无特殊，有/无粉尘、化学毒物、放射线、传染病接触史。
婚育史、家族史等。
体格检查：T ℃，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg。
神志…，表情…，…病容，发育…，营养…，体形…，自动体位（强迫半坐卧位/端坐位），步态正常（…）。
言语清晰（声音嘶哑），语声有力（低微），无（有）咳嗽、呃逆、呻吟等异常声音。
无（有类似…的）特殊气味。
皮肤、粘膜及巩膜（有无黄染或出血点），无（…部位可见）蜘蛛痣、疤痕、色素沉着等，未见（可见）肝掌。
浅表淋巴结无肿大（…部位可扪及肿大淋巴结…粒，约…㎝×…㎝大小），质（中/软/硬），活动（固定），有（无）压痛。
头颅无畸形，头发（稀疏/致密），有/无光泽。
五官端正，眼睑无水肿），眼球活动正常/斜视，结膜（无充血、无出血，无苍白），瞳孔（两侧等大等圆），对光反射（灵敏/迟钝）。
