学校结核问卷

托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查通知
各位家长：
根据原国家卫生和计划生育委员会、教育部《关于印发学校结核病防控工作规范（2017版）的通知》（国卫办疾控发〔2017〕22号）的要求，对所有入学新生进行结核病筛查，请如实填写《托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生肺结核筛查记录表》并签字，于报到时交学校存档。

如问卷内容中有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查后报到入学。

某某单位
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查记录表Array
一、以上信息打钩（√）选择。

如有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查。

二、请如实填写以下信息（必填项）。

学校：
学生姓名：性别：
家长签字：
日期：。

关于肺结核病知识的问调查问卷调查地点：调查时间：调查人：您的性别：年龄：A18-30岁 B 31-50岁 C 51-70岁 D 70岁以上1﹑您知道（听说过）肺结核（痨病、肺痨）吗？A不清楚（没听说过）（如答A就结束询问） B知道（听说过）2﹑知道得了肺结核身体会有哪些不舒服吗？（或者肺结核有哪些症状？）【可多选】A不清楚 B发烧 C咳嗽 D咳痰 E咳血、痰中带血 F乏力 G其他＿＿＿＿＿3﹑肺结核会传染吗？A不清楚 B不会 C会4﹑所有肺结核病人都能传染给别人吗？A不清楚 B所有病人都能 C一部分病人能5﹑肺结核是怎么传染的？A消化道 B呼吸道 C血液 D不清楚6﹑如果得了肺结核，又不能早发现、早治疗，会有哪些坏处？【可多选】A不清楚 B对自身健康不利 C多花钱 D容易造成耐药 E有更多机会传染其他人 F其他＿＿＿＿＿＿7﹑避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗？A不清楚 B不能 C能 D不一定8﹑如何预防肺结核病？【可多选】A锻炼身体、增强体质B经常开窗通风 C不随地吐痰 D不清楚9﹑咳嗽、咳痰多长时间应该考虑是否得了肺结核？A2周 B3周 C3周 D4周10﹑如果怀疑的了肺结核您认为首选去哪里看病最好？A大医院B疾控中心/结核病防治所/结核病专科医院C私人诊所D不清楚11﹑检查﹑治疗肺结核国家有没有减、免费政策？A不清楚 B没有 C有12﹑您认为肺结核这种病能治好吗？A不清楚 B治不好/难治好 C有的能治好 D能治好13﹑治疗肺结核的关键措施是A接种卡介苗 B规范治疗 C增强免疫力 D不清楚14、通常正规治疗多长时间能治疗好肺结核？A1个月 B2-3个月 C6-8个月 D不清楚15、您愿不愿意了解、学习有关预防肺结核病的知识？A不愿意 B有时间也愿意C很愿意16、您愿不愿意养成咳嗽、打喷嚏时捂住口鼻的习惯？A不愿意 B很愿意17、其他人在您面前咳嗽、打喷嚏您会有回避或者掩口鼻的习惯吗? A没有 B有18、如果您连续咳嗽一段时间（比如超过两个星期）不好，您会去做检查吗？A不会 B会。

一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 居住地：（请填写您所在的居住区域，如城市、农村等）6. 联系方式：（请填写您的电话号码或电子邮箱）二、结核病防治知识了解情况1. 您是否听说过肺结核病？（）□ 是□ 否2. 您知道肺结核病主要通过哪种途径传播吗？（）□ 呼吸道传播□ 食物传播□ 其他3. 您认为以下哪些症状可能是肺结核病的早期表现？（多选）□ 咳嗽、咳痰□ 发烧□ 气短、气喘□ 胸痛□ 消瘦、乏力□ 夜里出汗□ 其他4. 您知道肺结核病是可以治愈的吗？（）□ 是□ 否5. 您是否知道国家对于结核病患者的治疗和救助政策？（）□ 是□ 否6. 您认为以下哪些措施可以有效预防肺结核病？（多选）□ 勤洗手□ 多通风□ 强身健体□ 不随地吐痰□ 避免去人群密集的公共场所□ 其他三、个人健康状况1. 您是否曾经被诊断为肺结核病？（）□ 是□ 否2. 如果您曾经被诊断为肺结核病，您目前的治疗情况是？（）□ 已治愈□ 正在接受治疗□ 治疗中断□ 未接受治疗3. 您是否知道自己的免疫状态？（）□ 是□ 否4. 您是否有以下慢性疾病或免疫力低下情况？（多选）□ 糖尿病□ 肺炎□ 艾滋病□ 免疫系统疾病□ 其他四、社会环境与防治措施1. 您所在的社区或单位是否开展过结核病防治宣传教育活动？（）□ 是□ 否2. 您认为当地结核病防治工作还存在哪些问题？（请简要描述）3. 您对当地结核病防治工作的满意度如何？（）□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意4. 您认为以下哪些措施有助于提高结核病防治工作的效果？（多选）□ 加强宣传教育□ 提高医疗资源投入□ 加强基层医疗机构建设□ 加强国际合作□ 其他五、其他建议1. 您对结核病防治工作还有什么其他建议或意见？（请简要描述）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将对我国结核病防治工作起到积极的推动作用。

结核病防治知识调查问卷为提高学生结核病防治知识健康素养，评估校园结核病的潜在风险，我们设计此调查问卷。

请您仔细阅读每一个项目，然后认真、如实填写。

我们将对您填写的信息进行保密。

谢谢合作！第一部分一般情况学校名称 [填空题] *_________________________________姓名 [填空题] *_________________________________性别 [单选题] *○男○女身高：_________ cm 体重：______kg[填空题] *生源地（高考前家庭所在地） [填空题] *_________________________________生源地位于 [单选题] *○城市○农村第二部分结核病防治相关知识1.肺结核是传染病吗？ [单选题] *○不是○是，人人都可能被传染并发病○不知道2．您认为肺结核主要通过哪一种方式传播？ [多选题] *□呼吸道□消化道□血液□不知道3．您认为肺结核的主要症状有哪些？ [多选题] *□咳嗽、咯痰2周以上□咳血或血痰□头晕、头痛□腹泻、腹痛□低热、盗汗□不知道4．您认为以下那几项能预防肺结核病？ [多选题] *□咳嗽喷嚏时掩住口鼻□不随地吐痰□避免握手□避免共用餐具□勤洗手、多通风、强身健体□不知道5.您知道国家有检查和治疗肺结核的减免政策吗？ [单选题] *○没有○有，在结核病定点防治机构进行检查和治疗肺结核可享受国家减免政策○有，在一般的医院或诊所进行检查和治疗肺结核即可享受国家减免政策○不知道6.您认为肺结核能治愈吗？ [单选题] *○不能治愈○都可以治愈○经过正规、及时的治疗，大部分可以治愈7.您认为得了肺结核会对学习产生很大影响吗？ [单选题] *○会○不会○不知道8.如果您身边有结核病人，您会？ [单选题] *○更加关心体贴他们○和他们保持正常往来○和他们保持一定距离○害怕他们会传染我，我会远离他们9.您认为学生需要掌握结核病防治知识吗？ [单选题] *○需要○不需要○无所谓10.如果学校组织结核病宣传相关知识宣传，你愿意参加吗？ [单选题] *○愿意○有时间就愿意○不愿意11.如果您出现了咳嗽咳痰大于两周、低热盗汗等可疑结核病症状，您通常会怎么做？ [单选题] *○不理会○去药店买药○到私人诊所开药○到一般的医院看病○到结核病定点医疗机构看病12.如果您被诊断为肺结核，您会怎么做？ [单选题] *○正常到学校上课○如实向老师报告，不带病上课○不知道13.当您咳嗽或打喷嚏时，您会捂住鼻子，避开他人吗？ [单选题] *○不会○有时○经常14.您所在的班级和宿舍会定期打开门窗通风吗？ [单选题] *○不会○有时○经常15．您会向家人或朋友宣传结核病防治相关知识吗？ [单选题] *○会○不会第三部分结核病相关因素1.在校住宿情况您是否在校住宿？ [单选题] *○是○否 (请跳至第27题)宿舍：______________栋_______室同宿舍居住人数：___人 [填空题] *宿舍面积：__________平方米宿舍窗户可打开面积：______平方米 [填空题] *宿舍通风情况 [单选题] *○不开窗通风○不定时开窗通风○每日开窗通风宿舍环境卫生 [单选题] *○好○一般○差2.家庭情况家庭居室面积：_________平方米家庭同住人数：______人 [填空题] *家庭居室通风情况 [单选题] *○不开窗通风○不定时开窗通风○每日开窗通风家庭居室环境卫生 [单选题] *○好○一般○差家庭年总收入 [单选题] *○5万以下○5-10万○10-15万○20万以上3. 既往史和接触史既往结核病史 [单选题] *○有○无 (请跳至第34题)诊断日期 [填空题] *_________________________________是否治疗 [单选题] *○是○否慢性肺病史（慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等） [单选题] *○有○无慢性肾病史 [单选题] *○有○无慢性糖尿病史 [单选题] *○有○无抽烟情况 [单选题] *○现在抽烟○以前抽烟 (请跳至第40题)○从不抽烟 (请跳至第43题)开始抽烟日期 [填空题] *_________________________________ 平均每天抽烟（根） [填空题] *_________________________________ *填写完该题，请跳至第43题。

学校预防结核病健康教育问卷
学校：___________班级：_____姓名：_________年龄：___ （岁）调查日期：年月日在你认为正确的选项上划“√”：
1、肺结核病是由什么引起的?
2、肺结核病是传染病吗?
A.结核杆菌
B.肺吸虫 C 病毒 A.是 B.不是
3、肺结核病主要是通过什么途径传染的?
A.一般的接触
B.一起吃饭
C.病人咳嗽、打喷嚏的飞沫被别人吸到
肺.
4、出现以下什么情况就应当怀疑得了肺结核病?
A.头痛
B.拉肚子
C.咳嗽、咳痰二星期以上或咳血
5、正在治疗的结核病人可以继续在学校学习吗？
A.不可
B.凭自己的感觉决定
C.传染性消失后，凭结核病防治机构的诊断
证明方可复学
6、得了肺结核病能治好吗?
A.坚持正规治疗可以治好
B.治不好
7、所有的肺结核病人都有传染性吗?
A.只是痰检查结核菌阳性的病人
B.所有的肺结核病人
8、邻居或同学得了肺结核病你应当怎样对待?
A.劝他到医院看病
B.劝他到结核病定点医院正规治疗
C.不和他们说话
D.和他断绝来往
9、肺结核病能够传染吗？（A：能；B：不能）
10、给儿童打卡介苗能预防肺结核病吗？（A：能；B：不能）
11、“世界防治结核病日”是哪一天？
A：3月24日；B：4月7日；C：6月26日；D：12月1日
12、你知道患了肺结核病有哪些症状吗？（多选）
（A：发烧；B：流涕；C：咳痰；D：咯血；E：胸痛；F：夜里出汗；H：腹泻）
13、你有没有看过预防结核病的宣传资料？（A：看过；B：没有）
14、你以前上过预防结核病的健康教育课吗？（A：上过；B：没有）。

结核病防治知识问卷调查表
姓名得分
1.肺结核病是一种严重危害人们健康的（）
A:慢性心血管疾病B：慢性呼吸道传染病
C：急性消化道疾病D：不知道
2.结核病的危害是（）
A:会造成人体肺部的损失，严重的危害生命，还会传染给身边的亲人和朋友。

B:结核病没有危害性。

C不清楚
3.结核病的传播途径主要是（）
A:飞沫传播B：不传染C:不知道
4.结核病如何预防（多选）（）
A:房间定时开窗通风，保持室内空气新鲜。

B：培养良好的个人卫生习惯，洗漱用具专人专用，勤洗手勤换衣。

C：不要随地吐痰，咳嗽打喷嚏捂住口鼻。

D：生活规律，加强锻炼，保持健康心理，增强身体抵抗力。

5：国家对结核病患者治疗的政策是（）
A:免费B:收费C：不知道。

一、前言尊敬的受访者：您好！为了解我国结核病现状、传播途径及防治效果，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！二、调查目的1. 了解受访者对结核病的认知程度。

2. 评估受访者所在地区结核病感染风险。

3. 探究受访者对结核病防治措施的接受度和实施情况。

三、问卷内容第一部分：基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住地：- 城市地区- 乡镇地区- 农村地区第二部分：结核病认知4. 您是否听说过结核病？- 是- 否5. 您认为结核病主要通过以下哪种途径传播？ - 空气传播- 食物传播- 水传播- 其他6. 您认为以下哪些人群更容易感染结核病？ - 老年人- 儿童- 吸烟者- 贫困人群- 以上都是第三部分：结核病感染风险7. 您是否曾接触过结核病患者？- 是- 否8. 您在过去一年内是否曾出现以下症状？- 咳嗽- 咳痰- 胸痛- 发热- 体重下降- 无9. 您认为以下哪些因素会增加感染结核病的风险？ - 吸烟- 贫困- 居住条件差- 免疫力低下- 以上都是第四部分：结核病防治措施10. 您是否知道国家关于结核病防治的政策和措施？ - 是- 否11. 您是否接受过结核病疫苗接种？- 是- 否12. 您是否了解以下结核病防治知识？- 避免与结核病患者密切接触- 保持良好的个人卫生习惯- 定期进行结核病筛查- 以上都是13. 您是否愿意在以下情况下接受结核病检查？- 出现疑似症状- 接触过结核病患者- 按照政策要求14. 您认为以下哪些措施有助于结核病的预防和控制？- 加强宣传教育- 提高医疗资源投入- 实施免费治疗政策- 加强对高危人群的监测- 以上都是四、结束语感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解结核病防治现状，为制定相关政策提供依据。

结核病防治知识知晓率调查问卷问卷编码：调查日期：年月日调查员（签名）审核人（签名）调查结果：1）完成 2）拒绝访问 3）部分完成（原因：）一、被调查对象的基本情况1、性别：①男②女□2、出生年月：□□□□年□□月（年龄周岁）3、户口属：①城镇②农村□4、是否流动（暂住）人口：①是②不是□5、文化程度：①未上过学②小学③初中□④高中/中专⑤大专及以上6、职业：①机关和企事业单位管理人员②专业技术人员③商业或服务业人员□④生产、制造、运输等有关人员⑤农、林、牧、渔从业人员⑥老师和学生⑦医务人员⑧其他7、2010年家庭年收入元8、本人年收入元9、你属于那一类结核病健康促进目标人群□①结核病病人②病人家属③各级领导④医务人员⑤普通公众二、结核病核心信息（每个被调查对象必问）10、你接受的结核病知识宣传主要是通过哪些宣传形式获得的？□①报刊杂志②广播、电视及录像③张贴画（小册子）④墙体广告、宣传栏、标语⑤大型宣传活动⑥聊天⑦参加会议（知识讲座）⑧学校健康教育⑨学术杂志和教科书⑩其他⑾没接受11、您最喜欢接受哪些种形式结核病知识宣传？□①看报纸②听广播③看电视④墙体广告、宣传栏、标语⑤张贴画⑥通过聊天⑦通过发放的宣传单、宣传册⑧带有宣传内容的小礼品⑨组织大型宣传活动⑩其他⑾医务人员宣传12、你认为结核病是不是一种严重危害人类健康的传染病？□①是②否③不知道13、肺结核病主要通过哪种途径传播？□①日常生活接触传染②咳嗽、咳痰等飞沫传播③吃饭、就餐时碗筷等传播④其他⑤不知道14、连续咳嗽、咳痰3周以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺结核□①是②否③不知道15、如果出现结核病可疑症状，应该到哪里去就诊？□①县及县以上正规医院②乡镇卫生院③私人诊所④结防所或疾病控制中心（防疫站）⑤自己购药⑥不知道16、检查和治疗结核病的专业机构一般设在□①县疾病预防控制中心（防疫站）②县以上综合医院肺科③县及县以上传染病医院④不知道17、国家对哪些肺结核病人实行减免政策□①所有的肺结核病人②经济有困难的结核病病人③对传染性的和新发现的结核病病人④不清楚18、实行结核病减免政策的内容是□①所有的检查和治疗费用②结核病病人的住院费③结核病病人的抗结核病药品和主要检查④不知道19、结核病病人在哪里检查和治疗才能享受免费政策？□①当地乡镇（街道）卫生院（医务室）②县级及县级以上综合性医院③当地政府或民政部门④当地疾病控制中心（防疫站）⑤不知道20、只要坚持正规治疗，绝大部分的病人都是可以治好的。

宁波市学校结核病健康促进试点工作知晓率调查问卷（干预组使用）学校--------------------------------------------班级-----------------------学生姓名----------------------------调查日期年月日1.你知道（听说过）肺结核病（痨病、肺痨）吗？□①不知道（没听说过）②知道（听说过）2.得了肺结核病身体会感觉到哪些不舒服？（可多选，选此项则在此选项后的方框内填入“1”；不选则填“0”，）①不知道□②发烧□③气短、气喘□④咳嗽□⑤咳痰□⑥咯血、痰中带血□⑦胸痛□⑧消瘦、乏力□⑨夜里出汗□⑩其他____________□3.咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病？□①不知道②一星期以内③一星期以上④两星期以上⑤一个月以上4.如果怀疑得了肺结核病最好去哪里看病？□①不知道②私人诊所③村卫生室/社区卫生服务站④乡/镇卫生院/社区卫生服务中心⑤县级及以上综合医院⑥结核病防治所/疾病预防控制中心5.检查肺结核病有免费政策吗？□①不知道②没有免费③有免费6.治疗肺结核病有免费政策吗？□①不知道②没有免费③有免费7.肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗？□①不知道②不能③能④不一定8.假如你的邻居或同学得了肺结核病，你会怎样对待？□①不和他/她来往了②尽量保持距离③与往常一样④更加关心体贴他/她⑤不好说调查者-----------------------------宁波市学校结核病健康促进试点工作知晓率调查问卷（对照组使用）学校--------------------------------------------班级-----------------------学生姓名----------------------------调查日期年月日1、你知道（听说过）肺结核病（痨病、肺痨）吗？□①不知道（没听说过）②知道（听说过）2、得了肺结核病身体会感觉到哪些不舒服？（可多选，选此项则在此选项后的方框内填入“1”；不选则填“0”，）①不知道□②发烧□③气短、气喘□④咳嗽□⑤咳痰□⑥咯血、痰中带血□⑦胸痛□⑧消瘦、乏力□⑨夜里出汗□⑩其他____________□3、咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病？□①不知道②一星期以内③一星期以上④两星期以上⑤一个月以上4、如果怀疑得了肺结核病最好去哪里看病？□①不知道②私人诊所③村卫生室/社区卫生服务站④乡/镇卫生院/社区卫生服务中心⑤县级及以上综合医院⑥结核病防治所/疾病预防控制中心5、检查肺结核病有免费政策吗？□①不知道②没有免费③有免费6、治疗肺结核病有免费政策吗？□①不知道②没有免费③有免费7、肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗？□①不知道②不能③能④不一定8、假如你的邻居或同事得了肺结核病，你会怎样对待？□①不和他/她来往了②尽量保持距离③与往常一样④更加关心体贴他/她⑤不好说调查者-----------------------------。