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慢性病防治工作计划慢性病防治工作计划1我院根据《国家基本公共卫生服务规范（版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。
一、具体实施项目和目标1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。
3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。
4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。
5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。
二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。
3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。
三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。
3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。
5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
一、工作背景随着社会经济的快速发展，生活方式的改变，我国高血压、糖尿病等慢性病发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康。
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高血压、糖尿病等慢性病的知晓率、治疗率和控制率；2. 加强基层医疗机构慢性病管理能力，提高慢性病防治水平；3. 推广健康生活方式，降低慢性病发病风险。
三、主要任务1. 加强宣传教育（1）利用各类媒体，广泛开展高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传；（2）开展健康讲座、义诊等活动，提高群众对慢性病的认识；（3）加强对医务人员、社区工作人员的培训，提高其慢性病防治能力。
2. 建立慢性病管理系统（1）完善基层医疗机构慢性病信息管理系统，实现慢性病患者信息的收集、存储、分析和应用；（2）建立高血压、糖尿病等慢性病患者健康档案，实现动态管理；（3）开展慢性病患者随访服务，定期监测病情变化。
3. 加强慢性病防治工作（1）开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，早期发现高危人群；（2）对确诊的慢性病患者，制定个体化治疗方案，确保治疗有效；（3）加强对慢性病患者的康复指导，提高患者生活质量。
4. 推广健康生活方式（1）提倡健康饮食，合理膳食，减少食盐、油脂摄入；（2）鼓励适量运动，增强体质，降低慢性病发病风险；（3）倡导戒烟限酒，改善不良生活习惯。
四、实施步骤1. 制定具体实施方案，明确各部门职责分工；2. 开展前期调研，掌握基层医疗机构慢性病防治现状；3. 组织培训，提高医务人员慢性病防治能力；4. 开展慢性病防治宣传，提高群众知晓率；5. 建立慢性病管理系统，实现信息共享；6. 开展慢性病筛查、随访、治疗等工作；7. 定期评估工作成效，总结经验，持续改进。
五、保障措施1. 加强组织领导，成立高血压、糖尿病等慢性病管理工作领导小组；2. 加大财政投入，保障慢性病防治工作顺利开展；3. 加强部门协作，形成工作合力；4. 建立考核机制，确保工作落实到位。
糖尿病管理工作计划导读：糖尿病管理工作计划【1】一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的'糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。
１、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。
２、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指导和干预１糖尿病高危人群的界定和检出。
黑石中心卫生院2019年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。
为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求，特制定2019年慢病规范管理工作计划。
一、工作目标1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由村医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2型糖尿病患者，提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。
3、3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症的发生。
4、4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2型糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、2新糖尿病电子档案管理系统和纸质版的健康档案。
7、二、建档工作目标8、1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。
基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版）》为做好慢性病(高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案.一、项目目标（一)应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略.（二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。
（三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
(2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压.如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访.（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。
（2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状.（3）测量体重、心率，计算体质指数(BMI）.(4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
高血压日常管理工作计划（6篇）时间荏苒,岁月如梭,新的一轮工作即将开始,是时候规划下一步的工作了!但工作计划应当包括哪些要素？以下是我为大家收集整理的高血压日常管理工作计划，多篇可选，欢迎阅读、借鉴并下载。
高血压日常管理工作计划第1篇高血压是威逼人类健康的常见病和多发病，是心脑血管疾病的首要不安全因素。
目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压。
很多高血压患者血压上升很多年却不知道。
多数情况下，高血压没有任何症状。
假如不治疗，高血压就会损害动脉及身体的多个紧要器官。
为唤起公众对高血压的重视，进一步提高对高血压的认知水平，我社区将举办高血压健康生活方式讲座，计划如下：一、时间：20xx年7月10日上午8：00—9：30二、地点：学府社区卫生服务站三、主题：高血压健康生活方式四、重要内容：高血压患者饮食、运动的注意事项及高血压患者自我管理五、主讲人：刘海潇高血压日常管理工作计划第2篇一、工作目标1、通过实施基本公共卫生服务高血压病患者管理项目，对城乡居*的慢性病及相关不安全因素实施干预措施，削减重要健康不安全因素，有效防备和掌控高血压病等慢性病。
2、建立高血压病患者的健康档案。
二、重要任务（一）、高血压病患者的管理1、高血压病的检出依据《城乡居*健康健康档案管理服务规范》，利用建立社区居*健康档案、健康体检、我院的诊疗服务、社区免费测血压、自动检测、首次测血压等方式发觉高血压病患者。
2、高血压病患者的登记将检出的高血压病患者以及我市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压病患者，建立高血压病患者管理花名册并将全部信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集认真的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治指南》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，随访采纳门诊随访、下乡家庭随访、村医帮助随访等多种方式，对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。
慢病管理工作计划5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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高血压、糖尿病工作计划（精选11篇）光阴的迅速，一眨眼就过去了，我们的工作又将迎来新的进步，做好计划，让自己成为更有竞争力的人吧。
可是到底什么样的计划才是适合自己的呢？下面是小编精心整理的高血压、糖尿病工作计划，欢迎大家分享。
高血压、糖尿病工作计划篇1一、工作目标1、建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
2、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到85%以上。
二、主要任务（一）高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2、建立高血压患者健康档案。
建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。
加强乡村基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。
在市疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。
在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3、高血压患者管理。
对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
高血压糖尿病服务规范随着人口老龄化的趋势和人们对健康需求的提高，高血压和糖尿病成为越来越普遍的慢性疾病。
为了更好地服务患者，提高医疗质量，本文将探讨高血压糖尿病的服务规范。
一、建立专业团队医疗机构应建立专业的高血压和糖尿病诊疗团队，包括内科医生、护士、营养师和心理咨询师等。
这个团队应具备丰富的临床经验和专业技能，能够为患者提供全面的诊断和治疗。
二、全面评估患者在初次诊断时，医生应对患者进行全面的身体检查和评估，包括血压、血糖、血脂、肾功能等指标。
同时，医生还应了解患者的病史、家族史和生活习惯，以便更好地制定个体化的治疗方案。
三、制定个体化治疗方案根据患者的具体情况，医生应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康复和心理干预等方面。
治疗方案应遵循国家相关指南和专家共识，以确保患者得到最佳的治疗效果。
四、定期随访和监测在治疗过程中，医生应定期对患者进行随访和监测，了解患者的血压和血糖控制情况，以及是否有不良反应的发生。
随访过程中，医生应根据患者的具体情况调整治疗方案，以保证患者得到最佳的治疗效果。
五、加强患者教育医生应向患者提供全面的健康教育，包括高血压和糖尿病的病因、预防措施、治疗方法等。
同时，医生还应指导患者如何正确使用药物、如何调整饮食和运动、如何应对并发症等。
通过加强患者教育，可以提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生。
六、注重团队合作在高血压和糖尿病的治疗过程中，医生应与营养师、心理咨询师等团队成员密切合作，共同为患者提供全面的治疗和管理。
营养师可以指导患者调整饮食结构，心理咨询师可以协助患者应对心理压力和焦虑情绪。
通过团队合作，可以提高治疗效果和管理质量。
七、加强医患沟通在诊疗过程中，医生应与患者保持良好的沟通，了解患者的需求和疑虑，及时解答患者的问题。
通过加强医患沟通，可以增强患者的信任感和依从性，提高治疗效果。
八、定期评估疗效医生应定期对患者进行疗效评估，了解患者的血压和血糖控制情况、生活质量、心理健康等方面的情况。
一、工作背景随着我国社会经济的快速发展，高血压、2型糖尿病（以下简称“两病”）患者数量逐年增加，对人民群众的健康和生活质量造成了严重影响。
为了有效预防和控制“两病”，提高患者的生活质量，我国政府提出了“两病”一体化管理的政策。
本计划旨在明确“两病”一体化管理工作目标、任务和措施，确保工作顺利开展。
二、工作目标1. 提高对“两病”的认识和重视程度，增强全社会对“两病”防控的共识。
2. 完善和落实“两病”一体化管理制度，提高“两病”患者管理率和规范服药率。
3. 加强基层医疗卫生机构“两病”管理能力，提高“两病”患者的就医便利性。
4. 降低“两病”患者的医疗费用，减轻患者家庭负担。
三、工作任务1. 加强宣传教育，提高“两病”防治意识（1）开展“两病”防治知识宣传活动，提高公众对“两病”的认识。
（2）加强对医疗卫生人员的培训，提高其对“两病”的诊疗水平。
2. 完善和落实“两病”一体化管理制度（1）建立健全“两病”患者信息管理系统，实现患者信息共享。
（2）规范“两病”患者诊疗流程，提高诊疗质量。
3. 加强基层医疗卫生机构“两病”管理能力（1）提升基层医疗卫生机构“两病”诊疗水平，提高患者就医便利性。
（2）加强基层医疗卫生机构与上级医院的沟通协作，实现分级诊疗。
4. 降低“两病”患者的医疗费用（1）推进“两病”患者医保政策，提高患者医疗保障水平。
（2）开展“两病”患者免费药物治疗，减轻患者家庭负担。
四、工作措施1. 成立“两病”一体化管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 制定“两病”一体化管理工作方案，明确各部门职责分工。
3. 加强对“两病”患者的随访管理，确保患者规范服药。
4. 定期开展“两病”防治知识培训，提高医疗卫生人员的诊疗水平。
5. 加强宣传引导，营造全社会共同参与“两病”防治的良好氛围。
五、工作进度安排1. 第一阶段（1-3个月）：开展“两病”防治知识宣传活动，提高公众对“两病”的认识。
高血压糖尿病年度工作计划1. 健康宣传与教育- 制作宣传册和海报，在社区、医院、学校等公共场所张贴，宣传高血压和糖尿病的危害和预防方法。
- 开展健康讲座，邀请专家为群众讲解高血压和糖尿病的知识，提供科学的预防和管理建议。
- 利用网络平台，开设专题课程，普及高血压和糖尿病的预防和管理知识。
2. 疾病筛查与早期干预- 组织血压和血糖筛查活动，加强对危险人群的早期发现和干预。
- 为血压和血糖异常者提供专业的诊断和治疗意见，引导他们进行积极的生活方式调整和药物治疗。
- 建立随访制度，定期追踪病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
3. 生活方式干预- 指导患者改善饮食结构，推广均衡营养和低盐、低糖饮食，减少高血压和糖尿病的发生风险。
- 鼓励患者适量运动，制定个性化运动计划，加强体育锻炼，并提供合适的运动器材和场所。
- 帮助患者戒烟与限制饮酒，消除高血压和糖尿病的不良影响因素，提高生活质量。
4. 药物治疗与监测- 根据患者病情和生活方式调整，合理用药，确保患者达到良好的疾病控制水平。
- 新药介绍与指导，及时了解高血压和糖尿病的最新治疗进展，为患者提供更好的治疗方案。
- 建立用药档案，监测患者用药情况，提醒患者按时服药，并随时调整用药方案。
5. 心理支持与康复- 提供心理咨询服务，帮助患者面对疾病带来的压力与困扰，增强他们的心理抗压能力。
- 指导患者进行康复运动，提高身体素质，减轻疾病对日常生活的影响。
- 开展康复小组活动，鼓励患者互相交流经验和感受，达到互帮互助的效果。
6. 数据统计与分析- 收集患者的健康数据，包括血压、血糖等指标，进行数据统计和分析。
- 发现患者的用药情况，调整治疗方案，提高工作效率和医疗质量。
- 建立数据库，将各类数据整合，为患者提供更好的健康管理服务。
7. 高血压和糖尿病疫苗与药物研发- 投入资源，加大对高血压和糖尿病疫苗与药物的研发力度，争取取得更好的治疗效果。
- 建立合作机制，与科研单位和制药公司合作，开展多方合作，推动高血压和糖尿病治疗技术不断创新。
高血压.2型糖尿病患者健康管理服务工作计划
社区卫生服务中心、卫生院慢病管理工作计划参考模板，供大家学习。
镇卫生院、
社区卫生服务中心基本公共卫生服务——慢病管理工作计划
2019年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾
病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心
则在基层社区，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，社区慢病的防治工作质量直接关系
到慢病患者防治的效果。
为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
根据《国家基本公共卫生服务规范（2019）》有关高
血压、糖尿病规范管理的要求，特制定今年慢病规范管理工作计划。
一、工作目标
1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登
记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁级以
上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和
早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识
和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县
疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高
血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，
普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立本区居民健康档案，服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病高危人群开展健康教育和预防
工作，对高血压、糖尿病患者进行综合防治和健康生活方式指导。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗，免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病的疑似病人，建立跟踪复诊机制。
２、高血压、糖尿病新病例的建档并规范化管理
将已诊断高血压、糖尿病新的病人进行登记建档，纳入系统进行
规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《国
家基本公共卫生服务规范（2019）》的要求实行分类管理和随访。
对高血压患者采用个性
化药物治疗方案和健康生活方式指导。
当患者第一次血压控制不满意，二周随访调整药物
治疗方案，第二次血压控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合性医院，
待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高
血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，根据《国家基本公共卫
生服务规范（2019）》的要求实行分类管理和随访。
对糖尿病患者实行综合干预包括药物
和健康生活方式指导。
当患者第一次血糖控制不满意，二周随访调整药物治疗，第二次血
糖控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村
卫生室（站）继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自
我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危
人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活
方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健
康方式的指导，定期测量血压，血糖。
一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关
内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
２、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血压日” （10月8日）和“联合国糖
尿病日”（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种
宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。
３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范（2019）》、《中国高血压防治指南》、《中国糖
尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，每季
度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执
行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、
糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、指导和考核
１、我院负责对辖区内的村卫生室指导和考核，提出改进意见及时反馈到被检单位。
２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我
检查。
社区卫生服务中心或卫生院慢病管理团队。
