主动脉和周围血管病

周围血管疾病peripheral vascular diseases除心脑血管外的血管疾病均可归属周围血管疾病可分3类：血管扩张性疾病、血管阻塞性疾病、血管畸形性疾病下肢静脉解剖浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）；深静脉（腘静脉股静脉）；交通系统下肢浅静脉曲张varicose veins of lower limbs静脉曲张：扩张的囊袋状或圆柱形浅静脉，可以集簇成片，也可以节段发生下肢慢性静脉功能不全Chronic venous insufficiency, CVI——由于静脉瓣膜功能障碍，静脉血逆流引起的下肢静脉系统的功能异常，导致下肢浅静脉曲张、水肿、皮肤改变和静脉性溃疡【病因】66%原发性静脉曲张（由于静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱、静脉内压力持久增高）25%继发性静脉曲张（下肢深静脉血栓形成后综合征）；1%先天性板模结构、功能异常8%K-T综合征等【临床表现】浅静脉曲张、皮肤色素沉着、水肿、酸胀不适和疼痛（严重者小腿肌肉痉挛性疼痛）共有特点：站立式加重，抬高患肢减轻【并发症】慢性皮肤溃疡、血栓浅静脉炎、皮肤脂肪硬化症LDS、静脉瘤形成、出血等【辅助检查】血管彩超、超声多普勒血流仪【治疗】小的无症状的静脉曲张不予处理；保守治疗：妊娠/超重/出血性疾病等穿弹力袜；抬高患肢；每日清洁皮肤；适度运动；手术治疗：高位结扎+曲张静脉剥脱；曲张静脉“热闭合”手术（e.g.静脉射频消融术等）硬化剂注射：适应症：皮肤毛细血管扩张or网状型静脉曲张（下肢）深静脉血栓形成Deep Venous Thrombosis, DVT最常见发生部位：左侧下肢DVT【危险因素】血栓形成的Virchow’s三要素：血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态（满足2/3个要素极有可能致病）【下肢DVT分型】中央型（髂-股静脉血栓）周围型（腹股沟韧带以远，股静脉、国静脉、胫腓静脉、小腿肌肉静脉丛）混合型（累及全下肢静脉）p.s.原发性DVT血栓起源于髂股静脉，起病急骤，临床表现明显；继发性DVT血栓起源于小腿肌肉静脉丛，起病隐匿，症状开始轻微，累计髂股静脉时出现症状；【临床表现】一侧肢体的突然肿胀；局部疼痛，行走加剧；轻者局部仅感沉重，站立时加重；查体：患肢肿胀、栓塞部位压痛、红、热、不适；Homans征+；股青肿；股白肿；Homans征+：患肢伸直，足背被动背屈时引起小腿后侧肌群疼痛【并发症】肺栓塞PE（下腔静脉滤器是预防PE的有效手段）【诊断】临床表现+多普勒超声（主要手段）+D-Dimer（D二聚体）【治疗】抗凝经常是唯一的治疗措施1，非手术治疗绝对卧床3周，抬高患肢抗凝治疗（皮下注射肝素、口服华法林）抗血小板治疗系统溶栓（组织纤溶酶原激活物tPA）e.g.在下腔静脉滤器保护下导管接触性溶栓2，手术取栓只有股白肿、股青肿等特殊情况为了挽救肢体，不得已才手术取栓2.新方法：血栓消融治疗急、慢性下肢缺血acute & chronic lower extremity ischemia【病因】急性下肢缺血：血栓形成、栓塞（栓子多来自心脏，特别是房颤）慢性下肢缺血：动脉粥样斑块、大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎【临床表现】急性下肢缺血5P症⬇️疼痛pain、苍白pallor、无脉pulselessness、麻痹paralysis、感觉异常paresthesia；除5P症外还有皮肤温度降低、蓝趾综合征慢性下肢缺血⬇️1.间歇性跛行（下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛）：常发生在小腿后方与椎管狭窄导致的间歇性跛行鉴别：椎管狭窄所致的恢复时间短，慢性下肢缺血恢复时间多在30min以上，且需要平卧位缓解疼痛；2.静息痛：预示近期缺血坏死风险，患肢抬高时加重、下垂减轻3.缺血性溃疡及坏疽；4.查体皮肤温度降低、毛发脱落、脉搏减弱or消失、血管杂音、Buerger’s test阳性Buerger’s test阳性：平卧抬高45°，持续三分钟，足部苍白麻木疼痛为阳性；坐姿，下肢下垂，足部潮红或紫斑【辅助检查&诊断】ABI踝肱比测定（收缩压）｜血管多普勒超声｜CTA｜MRA｜DSA【治疗】急性缺血：手术/介入（支架、导管溶栓）+积极抗凝治疗慢性缺血：保守治疗（不可高温热敷）手术/介入（动脉内膜剥脱术、补片血管成型术、血管搭桥术、腔内技术e.g.经皮经腔血管成型术PTA）腹主动脉瘤AAA动脉瘤aneurysm——动脉管壁永久性局限性扩张达自身正常直径的1.5倍以上真性动脉瘤含正常动脉壁的全层结构；假性动脉瘤的瘤壁为纤维层+腹壁血栓【AAA病因】95%以上因动脉硬化，还有马凡综合征Marfan’s syndrome等（马凡综合征主要表现晶状体剥离、体型瘦长、蜘蛛状指、主动脉瘤或主动脉夹层，病因是基因突变所致微原纤维病）【流行】男性多于女性【AAA临床症状】无症状AAA（体检时发现腹部波动性包块）；动脉瘤破裂（80%后壁破裂/破入下腔静脉这2种情况有存活机会，一旦破入游离腹腔，基本没救）；血栓性栓塞（AAA的附壁血栓，发生脱落称为栓子，可引起肢体远端末梢急性缺血：蓝趾综合征）；else：压迫症状、腹背痛、内瘘形成、肾积水等；【AAA体征】腹部搏动性肿块or伴有囊颤/杂音；判断AAA瘤的上界和肾动脉的位置关系；须特别检查下肢血运；【辅助检查】CT加B超可确诊【治疗】1，保守治疗瘤体直径<5cm可严密观察（观察期严格戒烟、控制血压心率、口服 受体阻滞剂是动脉硬化引起AAA的唯一有效药物）2，手术手术指征：瘤体直径>5cm或瘤体增长速度过快（每半年增长>5mm）或瘤体引起了疼痛手术方法：主-主动脉搭桥、主-双髂动脉搭桥、主动脉腔内修复术EVAR主动脉夹层AD（aortic dissection）指动脉腔内血液从动脉内膜撕裂处进入动脉内膜、中膜之间，使两膜分离，并沿动脉长轴方向扩展，形成动脉壁的二层分离状态；主动脉腔被分割为真腔&假腔，之间是内膜片；真假腔之间可以相通或不通；病情急骤危重，65-70%病人在急性期（2周内）死于心包填塞、心率失常等心脏合并症；【病因】高血压、主动脉狭窄等导致主动脉壁张力⬆️；动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病e.g.马凡综合征、大动脉炎等主动脉壁结构异常；妊娠、医源性因素【临床表现】1，疼痛：撕裂样、刀割样、剧烈的、难以忍受的、持续性锐痛2，如果并存主动脉瓣严重返流，可迅速出现心衰、心包填塞、导致低血压和晕厥；3，主动脉分支动脉闭塞可导致相应脏器灌注不良的缺血症状；周围组织结构受压表现；【辅助检查】急诊心电图鉴别AD和心梗；胸部X线平片；CT/MRI发现主动脉双管征；CTA/MRA确定有无AD进行性外渗和破裂预兆【治疗】对血流动力学稳定的患者：硫酸吗啡止痛、控制血压Stanford A型患者立即手术：人工血管置换术Stanford B型患者：腔内修复术EVAR累计主动脉弓的急性Stanford A型患者：手术+EVAR。

周围血管征的名词解释周围血管征是指人体周围血管系统出现异常征象的一种病理状态。

周围血管系统包括各种动脉、静脉和毛细血管，对维持人体的正常代谢和生命活动起着至关重要的作用。

当周围血管系统发生异常时，会导致血液循环受到影响，进而引发一系列的疾病和症状。

1. 动脉硬化：动脉硬化是指动脉内膜发生变性、增厚和斑块形成的过程，通常与高血压、高血脂、糖尿病等因素相关。

动脉硬化使得动脉血管变得僵硬，失去弹性，阻碍了正常的血液流动，影响了周围组织的供血和氧合。

2. 血栓形成：血栓是由血液中凝血因子聚集形成的血块，通常发生在静脉系统或动脉狭窄部位。

血栓的形成会阻塞血管内腔，导致氧气和营养物质无法顺利供应给组织，造成组织缺血和坏死。

3. 血管瘤：血管瘤是指由血管内皮细胞或平滑肌细胞异常增殖形成的肿瘤。

血管瘤分为良性和恶性两种，良性血管瘤通常生长缓慢，恶性血管瘤则具有快速生长和侵袭性转移的特点。

4. 动脉瘤：动脉瘤是指动脉血管壁的局部扩张和薄弱区域的形成。

动脉瘤常见于主动脉和脑血管，当动脉瘤膨胀和破裂时，会引起严重的出血，甚至危及生命。

5. 静脉曲张：静脉曲张是指静脉血管因瓣膜功能障碍或血流阻力增加而膨胀和扭曲的病理现象。

静脉曲张多发生于下肢，引起下肢水肿、疼痛和溃疡等症状。

6. 深静脉血栓形成：深静脉血栓形成指深层静脉内发生血栓形成，大多发生在下肢深静脉。

深静脉血栓形成常伴随静脉瓣膜功能不全和静脉血流阻力增加，易导致肺栓塞等严重并发症。

7. 毛细血管扩张：毛细血管扩张是指微小血管（毛细血管）的腔内直径扩大，导致血管壁变薄。

毛细血管扩张常见于面部和鼻子周围，形成红斑、红血丝等病理现象。

总之，周围血管征是一系列涉及动脉、静脉和毛细血管的异常征象，包括动脉硬化、血栓形成、血管瘤、动脉瘤、静脉曲张、深静脉血栓形成和毛细血管扩张等。

这些征象可能导致血液循环障碍、组织缺血和坏死等严重后果，需要及时进行诊断和治疗。

周围血管疾病临床症状及检查临床检查随着科学的进步，社会的发展，各种用于检查血管病的设备不断推陈出新，但是用于临床的物理检查仍然十分重要。

只有通过细致的物理检查后，才能够做出初步诊断，并选择更适合病情的辅助检查。

一般对四肢血管疾病的检查仍以视、触、叩、听顺序进行。

视诊要观察皮肤的颜色、营养状况，毛细血管床、皮下表浅静脉和指(趾)甲的改变，以及肢体的长短、粗细、水肿、溃烂情况，根据它们的变化，判断缺血程度和疾病的性质。

(一)观察皮肤对皮肤的观察，尤其是肢端皮肤颜色的改变，可了解患肢的血液循环情况。

正常皮肤的颜色为淡红色，有光泽，富有弹性，且汗毛均匀，指(趾)甲甲床红润，厚薄适中。

肢体皮肤颜色的改变可提示某种疾病。

指或趾出现苍白→紫绀→潮红的三变相，是由于肢端动脉痉挛而引起，是雷诺病或雷诺现象的典型临床表现；手(足)皮肤呈均匀紫红色，可能是手足发绀症；肢体皮肤出现网状紫红色花斑，常见于网状青斑；肢端皮肤苍白伴发凉，见于慢性动脉供血不足；伴肢体剧烈疼痛，皮肤厥冷者多为急性动脉栓塞表现；静脉回流不畅的患肢，常有皮肤色素淤滞沉着，皮肤变厚变硬；若继发淤滞性皮炎，可因搔痒出现抓痕征。

慢性淋巴管回流障碍可见到肢体明显增粗，皮肤粗糙变厚，状如皮革。

肢体肌肉萎缩变细，皮肤变薄、苍白、汗毛脱落，是因慢性动脉供血不全所致。

皮肤一条红线是急性淋巴管炎的特有征象。

除甲癣以外的指(趾)甲变形、增厚、边缘隆起，或色素沉着失去光泽等，都是患肢供血不足的表现。

动、静脉血流不畅都可以引起溃疡。

动脉性溃疡好发于肢端，疼痛剧烈，分泌物多；静脉性溃疡好发于足靴区，即小腿下段和足踝附近，疼痛较轻，边缘整齐，分泌物较少。

足底穿凿性溃疡，见于糖尿病继发的下肢供血不足。

(二)观察肢体对肢体的长短、粗细观察可以了解其供血情况。

若一侧肢体弥漫性增粗，伴皮温升高，皮肤发红而无水肿者，为先天性动静脉瘘或广泛性血管瘤；肢体弥漫性增粗，呈凹陷性水肿及浅静脉怒张者，为深部静脉回流受阻所致。

容易误诊的周围血管病周围血管疾病临床并不少见，并且有着相当高的致残率。

有资料显示：严重心血管病患者中，75％以上伴有周围动脉阻塞；在60岁以上的人群中，由外周动脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17％～20％；截肢率高达5％以上，吸烟及合并糖尿病时截肢率超过20％。

静脉病的发生率约为动脉病的10倍。

由此可见，血管疾病严重危害着人们的生存质量与生命健康。

但十分遗憾的是，有不少周围血管疾病的患者没有得到及时正确的诊断和治疗，贻误了治疗时机。

例如，肺栓塞是下肢深静脉血栓形成的最危重的并发症，在国外占死亡率的第三位，但仅有三分之一的患者得到正确的诊断。

北京阜外医院统计，肺栓塞在其院的外误诊率高达79％。

临床医生和人民群众对周围血管疾病知识的匮乏是造成高误诊率的最主要的原因。

触目惊心的数字表明，普及周围血管疾病的知识迫在眉睫。

临床常见的误诊中，早期动脉硬化性闭塞症的漏诊和误诊甚为普遍。

动脉硬化性闭塞症是一种多发于中老年人的肢体缺血性疾病，患者往往伴有高血压、高脂血症或心脑血管疾病，早期症状仅表现为下肢怕冷发凉或麻木，行走后肢体疼痛，休息后又能缓解。

由于早期症状不明显，往往不被患者和医生重视，被漏诊的很多。

有些患者被诊断为缺钙、坐骨神经痛、神经炎等，致使患者得不到早期的治疗，而此病一旦进入发展阶段，会迅速出现静息痛甚至肢体坏疽，治疗颇为困难，不少患者难逃截肢的噩运。

据粗略统计，我院门诊病人中曾在院外被误诊和漏诊的患者不少于30％。

另一种近年来逐渐被医生重视但仍有较高误诊率的疾病是深静脉血栓形成。

其临床表现为单侧肢体的突然肿胀，局部发热疼痛，由于血栓形成的部位不同，临床表现有一定差别。

最易误诊的是小腿肌肉深静脉血栓形成，临床表现轻微，主要症状是小腿轻度肿胀、疼痛。

有相当多的患者被误诊为肌肉拉伤、腓肠肌筋膜炎等，使用按摩、理疗、热敷的方法治疗，不仅起不到治疗效果，贻误了溶栓的时机，还容易造成血栓的蔓延，增加肺栓塞的危险。

第三篇第十三章血管疾病第三节周围血管疾病一、外周动脉疾病（Peripheral Arterial Disease，PAD）(一)定义1)广义的指心脑动脉之外的血管疾病2)目前多特指下肢动脉的动脉硬化闭塞症（间接跛行/Charcot综合征）(二)病因1)是动脉粥样硬化的表现，好发于50岁以上的男性，2)吸烟，年龄，糖尿病，高血压，高脂血症，家族史；3)少数由于肌纤维发育不良(三)临床表现A.症状：①肢体发凉、麻木，烧灼感，痉挛，疼痛②随后出现间歇跛行③休息时也出现肢端缺血的症状，可以溃疡、坏疽B.体征：①闭塞以远动脉搏动减弱/消失，②肢体血压差>20mmHg；③患肢缺血表现，可以发生溃疡或坏疽(四)实验室及辅助检查1)炎性指标升高2)踝臂指数（Ankle Brachial Index，ABI）：正常>1.0，<0.9为异常①间歇跛行：0.4-0.9②缺血症状：<0.43)血管超声，MRA，CTA，造影可明确(五)治疗1)控制相关因素：降低血脂和血压，戒烟等2)抗血小板：阿司匹林，或者氯吡格雷3)对症治疗：已酮可可碱，西洛他唑，前列环素等4)血运重建：经皮血管腔内成形术(Percutaneous trans-luminal angioplasty，PTA）或手术治疗5)肢端坏疽者，需要截肢二、血栓闭塞性脉管炎（Buerger disease/Thromboangiitis obliterans, TAO)1)血栓闭塞性脉管炎是累及上下肢体远端中、小动脉、静脉和神经的非动脉粥样硬化性、节段性血管炎2)以下肢最为多见(一)危险因素及发病机制1)病因不明，吸烟是主要危险因素2)厌氧菌牙周感染，吸食大麻、激素紊乱等3)发病机制可能与遗传及自身免疫有关(二)病理（了解，标下划线为书上有的，书上没的不用记）1)起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展2)病变呈节段性3)活动期为血管壁全层非动脉粥样硬化、非化脓性炎症4)后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经5)侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变(三)临床表现1)多见于40~45岁以下男性吸烟者2)肢体缺血表现：3)多于寒冷季节发病，下肢肢端开始4)还可以合并无症状雷诺氏现象(四)实验室及辅助检查1)踝肱指数（Ankle Brachial Index，ABI）:踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉）收缩压的比值，有助于下肢对缺血程度的判断2)臂腕指数（Wrist-Brachial Index）:腕部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，评估上肢缺血程度的常用指标3)多普勒血管超声及X线血管造影(五)诊断要点1)男性青壮年2)大量吸烟3)居住潮湿寒冷处4)上述临床表现5)无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素(六)鉴别诊断1.动脉粥样硬化闭塞症：>45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块2.多发性大动脉炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3.糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高(七)治疗处理原则：解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1.戒烟，休息，保暖，止痛剂及镇痛剂2.药物治疗①抗血小板药物：阿司匹林/氯吡格雷②血管扩张剂：已酮可可碱，伊洛前列环素，CCB③阿片类止痛药：吗啡、哌替啶④高压氧治疗3.外科治疗第四节静脉疾病✧分为二类：①下肢静脉倒流性疾病②下肢静脉回流障碍性疾病✧下肢静脉血液回流因素1)心脏搏动的唧筒作用2)呼吸时胸腔内负压3)下肢肌肉收缩作用4)静脉瓣膜单向开放作用一、血栓性静脉炎（thrombophlebitis）1.指静脉血管的急性非化脓性炎症伴血栓形成，是一种常见的血管内血栓性疾病2.根据病变部位不同，静脉炎可分为血栓性浅静脉炎（superficial thrombophlebitis）和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)(一)临床表现与分型1.血栓性浅静脉炎：①四肢表浅静脉，急性期局部肿痛，②沿静脉走形的条索样物伴压痛，③周围皮肤温度增高，红肿；④1~3周后炎症消退，局部遗留条索状物及色素沉着2.DVT：取决于受累部位及程度、范围等，多发于左侧✧深静脉血栓形成Deep venous thrombosis：指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞1)中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张2)周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀3)混合型：全下肢(二)危险因素：1)长期制动2)手术3)外伤4)肿瘤5)避孕药6)家族性或其他凝血异常7)妊娠8)医源性因素(三)病理1.浅静脉炎：①静脉壁不同程度的炎症反应，②血管内膜增生、增厚，③血管腔内血栓形成2.DVT：①血栓由RBC、少量纤维蛋白及PLT组成，②与管壁粘连差，易脱落→肺栓塞；③静脉回流障碍→肢体肿胀(四)实验室及辅助检查1.静脉压测定：远端压力升高2.多普勒血管超声3.深静脉造影：X线征象：①闭塞和中断②充盈缺损③再通④侧支循环形成4.其他影像学：核素、阻抗容积描记法和静脉血流描记法5.D-dimer：<400U有很高的阴性预测值(五)诊断1.病史及典型症状2.高危患者出现一侧肢体肿胀和/或突发呼吸困难，应注意3.血管多普勒可确诊(六)治疗1.血栓性浅静脉炎：1)保守支持疗法：休息、抬高患侧肢体、热敷2)非甾类解热镇痛药可止痛并防止血栓进展3)部分患者需要抗凝2.DVT1)一般治疗：卧床（以减轻血栓脱落的危险）、抬高患肢（以改善静脉回流）等2)抗凝：①最重要；抑制血栓蔓延，减少PE及死亡率②尽早开始，至少3m，高危者6~12个月③早期治疗应用肝素/低分子肝素或磺达肝癸钠；长期治疗应用VK拮抗剂（华法林，监测INR 2.0-3.0），近来出现口服抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班等3)不建议全身溶栓或常规取栓4)部分患者需要行下腔静脉滤器植入术(七)预防：手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动(八)治疗：（不知道为什么又出了一个治疗）1.非手术疗法：1)一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带2)溶栓：病程>72h，尿激酶3)抗凝：肝素，华法林4)祛取：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参2.手术疗法：病程<48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，祛聚二、上腔静脉综合征（不细讲，不重要）(一)定义：上腔静脉综合征(Superior vena cava syndrome, SVCS)①是由于上腔静脉发生部分或完全性闭塞，②导致头部、胸部和上肢静脉回流障碍③而引起的呼吸困难、面部水肿和淤血、多血质以及胸壁和颈部浅表静脉曲张等一系列临床症候群；④肿瘤常见的并发症，通常被认为是临床上的一种常见肿瘤急症(二)病因①20 世纪60 年代以前，上腔静脉受压综合征40%为梅毒性主动脉炎、纵隔结核所引起。