介入诊疗技术临床应用管理制度

附件1心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。

本规范是医疗机构及其医务人员开展心血管疾病介入诊疗技术的最低要求。

儿科专业心血管疾病介入诊疗技术临床应用参照本规范执行。

本规范所称心血管疾病介入诊疗技术，是指经血管穿刺途径进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。

一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。

（二）有卫生健康行政部门核准登记的心血管内科或心脏大血管外科等与开展心血管疾病介入诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展心血管疾病介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。

1.心血管内科。

能规范开展心血管内科临床诊疗工作，床位不少于40张，其技术水平达到心血管内科专业科室的技术标准。

2.心血管外科或者心胸外科。

能规范开展心血管外科或者心胸外科临床诊疗工作，床位不少于20张，其技术水平达到心血管外科或者心胸外科专业技术标准。

3.介入手术室。

（1）符合放射防护及无菌操作条件。

（2）配备符合心血管介入诊疗功能要求的心血管造影机，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。

（3）有主动脉内球囊反搏（IABP）设备。

（4）能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。

（5）有相应的器械耗材和药品的管理设施、管理人员、管理制度。

（6）开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应配备符合相应手术要求的多导电生理记录仪。

4.重症监护室。

（1）设置符合规范要求，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足心血管疾病介入诊疗技术临床应用专业需要。

（2）符合心血管内科或心脏大血管外科等相关科室危重患者救治要求。

（3）有呼吸机和多功能监护仪等设备。

（4）能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗。

附件1心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。

本规范是医疗机构及其医务人员开展心血管疾病介入诊疗技术的最低要求。

儿科专业心血管疾病介入诊疗技术临床应用参照本规范执行。

本规范所称心血管疾病介入诊疗技术，是指经血管穿刺途径进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。

一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。

（二）有卫生健康行政部门核准登记的心血管内科或心脏大血管外科等与开展心血管疾病介入诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展心血管疾病介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。

1.心血管内科。

能规范开展心血管内科临床诊疗工作，床位不少于40张，其技术水平达到心血管内科专业科室的技术标准。

2.心血管外科或者心胸外科。

能规范开展心血管外科或者心胸外科临床诊疗工作，床位不少于20张，其技术水平达到心血管外科或者心胸外科专业技术标准。

3.介入手术室。

（1）符合放射防护及无菌操作条件。

（2）配备符合心血管介入诊疗功能要求的心血管造影机，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。

（3）有主动脉内球囊反搏（IABP）设备。

（4）能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。

（5）有相应的器械耗材和药品的管理设施、管理人员、管理制度。

（6）开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应配备符合相应手术要求的多导电生理记录仪。

4.重症监护室。

（1）设置符合规范要求，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足心血管疾病介入诊疗技术临床应用专业需要。

（2）符合心血管内科或心脏大血管外科等相关科室危重患者救治要求。

（3）有呼吸机和多功能监护仪等设备。

（4）能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗。

介入诊疗工作手册科室：___________年度：___________武汉大学中南医院医务处监制目录1.介入诊疗技术临床应用管理制度。

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32。

介入诊疗医师资质授权及再授权管理制度与流程.。

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63。

介入诊疗质量与安全指标.。

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(8)4。

本科室介入诊疗工作领导小组.。

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95。

介入工作人员档案.。

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106。

介入手术登记表..。

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.12 7。

武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与安全统计表。

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328。

“血管造影严重并发症"统计表。

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.36 9。

介入诊疗医师工作量统计表....。

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..3710.导管室质量与安全考核标准自查表.。

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.4111.介入诊疗技术年度总结...。

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.4512.附录:附录一：卫生部办公厅《关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》..。

46 附录二:卫生部办公厅《关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》52 附录三：卫生部办公厅《关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》57 附录四：卫生部办公厅《关于印发心血管疾病介入诊疗技术管理规范的通知》63附录五：介入手术分级目录。

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.69武汉大学中南医院介入诊疗技术临床应用管理制度一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体,对体内病灶进行诊断和局部治疗。

医院心血管疾病介入诊疗技术管理制度第一章总则第一条为了规范心血管疾病介入诊疗技术（以下简称介入诊疗技术）的管理，保障患者安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于心血管疾病介入诊疗技术的开展、管理、监督和评价等工作。

第三条心血管疾病介入诊疗技术管理应遵循科学、规范、安全、有效的原则，严格执行国家相关法律法规和行业标准，确保患者安全。

第四条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当具备与其技术水平相适应的设备、设施、人员和医疗质量管理制度。

第二章组织管理第五条医疗机构应当成立心血管疾病介入诊疗技术管理小组，负责心血管病介入诊疗技术的日常管理。

第六条心血管疾病介入诊疗技术管理小组应当由具有高级技术职务任职资格的医学专业人员组成，其中至少包括心血管内科、放射科、手术室等相关专业的专家。

第七条心血管疾病介入诊疗技术管理小组的主要职责：（一）制定和修订心血管疾病介入诊疗技术操作规程和护理常规；（二）对心血管疾病介入诊疗技术进行质量控制和监督；（三）对心血管疾病介入诊疗技术相关人员进行培训和考核；（四）制定心血管疾病介入诊疗技术的应急预案；（五）处理心血管疾病介入诊疗技术中的重大事件。

第三章诊疗管理第八条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当制定详细的诊疗流程和操作规程，并定期修订。

第九条医疗机构应当对心血管疾病介入诊疗技术进行风险评估，并根据评估结果采取相应的风险控制措施。

第十条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当建立健全患者知情同意制度，向患者充分告知诊疗方案、风险和可能的后果，并取得患者书面同意。

第十一条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当严格执行无菌操作规程，防止感染的发生。

第十二条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当对诊疗过程中产生的医疗废物进行规范处理，防止环境污染。

第四章人员管理第十三条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当配备具有相应专业技术职务任职资格的医师、护士和其他技术人员。

医院介入诊疗工作制度一、总则第一条为规范医院介入诊疗工作，提高诊疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条介入诊疗工作应当遵循科学、规范、安全、有效的原则，严格执行诊疗规范和操作规程，确保患者合法权益。

第三条医院应当成立介入诊疗质量管理组织，负责对介入诊疗工作进行全面监督管理，提高介入诊疗质量。

第四条医院应当加强介入诊疗人员的培训和考核，确保其具备相应的专业技能和理论知识。

二、诊疗项目管理第五条医院应当根据医疗需求和自身条件，合理开展介入诊疗项目。

开展新的介入诊疗项目应当经过科学论证，并报上级卫生行政部门备案。

第六条医院应当建立健全介入诊疗项目管理制度，包括诊疗项目目录、操作规程、质量控制标准等。

第七条医院应当对介入诊疗项目进行风险评估，并根据风险程度制定相应的预防措施和应急预案。

第八条医院应当加强对介入诊疗项目的质量控制，定期对诊疗质量进行评估和监测，发现问题及时整改。

三、诊疗操作规程第九条医院应当制定介入诊疗操作规程，明确诊疗步骤、操作要点、注意事项等内容。

第十条介入诊疗操作前，医生应当向患者充分告知诊疗过程、风险和可能的后果，取得患者书面同意。

第十一条介入诊疗操作中，医生应当严格执行操作规程，密切观察患者病情变化，做好紧急处理的准备。

第十二条介入诊疗操作后，医生应当对患者进行密切观察，及时处理并记录诊疗过程中的相关情况。

四、诊疗质量管理第十三条医院应当建立健全介入诊疗质量管理制度，包括质量控制、质量评估、不良事件报告等。

第十四条医院应当定期组织介入诊疗质量评估，对存在的问题进行整改，并持续改进。

第十五条医院应当加强对介入诊疗不良事件的报告和处理，及时总结经验，防止类似事件再次发生。

五、人员培训与考核第十六条医院应当加强对介入诊疗人员的培训，确保其具备扎实的理论知识和熟练的操作技能。

第十七条医院应当定期对介入诊疗人员进行考核，评估其专业技能和理论知识水平。

心脏导管消融技术管理制度为规范心血管疾病介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部的《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》(附件一)，特制定本制度。

一、严格遵守心血管疾病介入诊疗技术管理规范、操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症。

诊疗方案符合诊疗常规，无禁忌症。

二、心血管疾病介入诊疗医师，须取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业或者外科专业。

有3年以上心血管内科或者胸外科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统地进行心血管疾病介入诊疗相关知识和技能培训并考核合格后，方能进行心血管疾病介入诊疗操作。

合格证复印件统一存医务部。

三、心血管疾病介入诊疗由科主任或2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的在职医师决定。

四、复杂、疑难的心血管疾病介入病例，必须在科主任的主持下进行术前讨论并记录。

术后手术者（或第一助手）在规定的时间内完成介入手术记录，附有图示说明及影像记录。

五、实施心血管疾病介入诊疗术前，应尊重病人的知情权和选择权。

征得患者或其法定监护人、代理人同意后，在《心血管疾病介入诊疗同意书》、《大额医疗费用开支同意书》上签名。

六、介入诊断、治疗报告随住院病历保存，介入诊疗光盘一式两份，一份存医院，保存期限≥15年，一份给心血管介入患者。

七、建立心血管疾病介入诊疗登记制度，内容包括患者情况及介入性器材使用情况，记录在《心血管介入材料标签粘贴本》中，登记本保存在使用科室，期限15年以上，以备产品质量追溯。

术后将用于手术患者的介入诊疗器材条形码（或其他合格证明文件）粘贴在住院病历的介入手术记录中。

八、建立健全心血管疾病介入诊疗后随访制度，书面告知患者《冠状动脉介入治疗后患者须知》，嘱患者定期到心血管内科专科门诊复诊。

沂南县人民医院介入诊疗技术管理规范为规范我院介入医学科介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全,制定本规范。

本规范为开展介入诊疗技术的最低要求。

本规范所称介入诊疗技术是指综合介入诊疗技术、外周血管介入诊疗技术、神经血管介入诊疗技术.一、医院及相关科室的基本要求（一)医院开展介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）有卫生厅核准登记的介入放射学的诊疗科目,有血管造影室和重症监护室.1。

介入医学科。

开展介入医学临床诊疗工作5年以上，床位不少于25张。

2。

血管造影室.(1）符合放射防护及无菌操作条件。

(2）配备800mA,120KV以上的心血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和"路途”功能，影像质量和放射防护条件良好;具备医学影像图像管理系统.(3)能够进行心、肺、脑抢救复苏,有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧检测仪等必要的急救设备和药品。

（4)有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜,有专人负责登记保管。

（5）配备主动脉内球囊反搏仪、有创压力监测仪、血氧饱和度监测仪、除颤仪、心电监护仪、呼吸机。

3。

重症监护室。

（1）设置符合规范要求,达到III级洁净辅助用房标准,病床不少于10张,每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足综合介入诊疗专业需要.（2）有多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测.（3)能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗。

(4)有经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。

4。

其他辅助科室和设备。

（1)医学影像科能够利用多普勒超声心动诊断设备进行常规及床旁超声心动图检查。

（2）有计算机X线断层摄影（CT)和医学影像图像管理系统。

（三）有至少2名具有综合介入诊疗技术资质的本院在职医师,有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。

二、医务人员基本要求（一）介入诊疗医师.1。

科室管理理制度一、介入科工作制度（总则）1、实行行院长领导下科主任负责制，本科室工作由医、技、护三个专业组相互配合共同完成。

2、科主任负责组织政治和业务学习，进行行政治思想教育、医疗法规教育、医德教育，对全科各级工作人员进行行考勤、考核，并对各项业务技术工作进行行审查把关。

3、各级医务人员必须把全心全意为人民服务作为行行动准则，应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，反应灵活，有较强的应急能力力。

对病人关心、体贴、服务热情，及时接诊，及时处理理，尽快手术，不不得贻误。

4、各级医务人员（包括医、技、护）必须履履行行自己的职责，努力力完成各项工作任务，服从科室领导和分配，团结协作，遵守劳动纪律律，坚守岗位。

5、对每例例进行行介入治疗的患者必须作好术前有关检查和围手术期准备，严格掌握适应症，并做好过敏试验和术前谈话签字。

开展新的业务技术项目或进行行高风险手术病人须报请医院审批。

6、严格防范医疗事故的发生，执行行差错事故登记汇报制度，一旦发生差错事故，必须及时慎重处理理，并报告科主任和护士长，采取积极补救措施，使损失减少到最低程度。

事后认真总结教训，提出防范措施。

7、介入科24 小时开展诊疗活动，值班者随时准备接受紧急手术，病人入手术间后，手术间不不得离人。

8、介入工作室护士负责导管手术的配合工作。

9、介入工作室技术员需受过DSA 的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握DSA 机、熟练掌握工作站的操作及高压注射技术，负责机器的维护与保养，做到专人专责。

10.严格控制介入室内人员的密度与流量量，进入导管室的工作人员必须穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。

凡进入介入科的见习参观人员，必须严格遵守介入科的参观规定和接受介入人员的指导，不不得到处走动。

非值班人员不不得擅自进入手术间，一切私物不不得带入工作区。

11、介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。

附件4神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范神经血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。

本规范为医疗机构及其医务人员开展神经血管介入诊疗技术的最低要求。

本规范所称神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径对头颈部和脊柱脊髓病变进行诊断或治疗的技术。

一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展神经血管介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。

（二）具有卫生健康行政部门核准登记的神经内科、神经外科和医学影像科的诊疗科目，有与开展神经血管介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。

1.神经外科。

床位不少于30张，具备显微神经外科手术条件，能够独立开展脑室外引流、颅内血肿清除、动脉瘤夹闭等开颅手术。

2.介入手术室。

（1）符合放射防护及无菌操作条件。

（2）配备有数字减影血管造影机，具有“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。

（3）具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。

（4）具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

3.重症监护室。

（1）设置符合相关规范要求，病床不少于6张，能够满足神经血管介入诊疗技术临床应用需要。

（2）配备呼吸机和多功能监护仪等设备，符合神经专业危重患者救治要求。

（3）有院内安全转运重症患者的措施和设备。

（4）具备经过专业培训的、有2年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。

4.其他辅助科室和设备。

（1）能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁脑血管检查。

（2）有磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和医学影像图像管理系统。

（三）有至少2名具备神经血管介入诊疗技术临床应用能力的本机构执业医师。

有经过神经血管介入诊疗技术相关知识和技能培训并考核合格的其他专业技术人员。

二、人员基本要求（一）医师。

医院神经血管介入诊疗技术管理制度第一章总则第一条为规范我院神经血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

第二条本制度适用于我院神经血管介入诊疗技术的临床应用、管理及质量控制。

第三条神经血管介入诊疗技术主要包括：脑血管造影、神经血管介入治疗、脊髓血管造影、脊髓血管介入治疗等。

第四条医务科负责组织实施本制度，相关科室应严格遵守并落实。

第二章组织管理第五条成立神经血管介入诊疗技术管理小组，由医务科、神经内科、神经外科、放射科、麻醉科等相关科室负责人组成，负责神经血管介入诊疗技术的临床应用、质量控制、人员培训等工作。

第六条神经血管介入诊疗技术管理小组定期召开会议，研究解决临床应用中存在的问题，不断提高医疗质量。

第七条医务科负责组织神经血管介入诊疗技术培训，提高医务人员业务水平，确保技术操作的规范性和安全性。

第三章操作规范第八条从事神经血管介入诊疗技术的医务人员应具备相应的专业技术职务任职资格，并经过专业培训。

第九条严格执行神经血管介入诊疗技术操作规程，确保医疗安全。

第十条术前应充分评估患者病情，制定合理的手术方案，并向患者或家属说明手术风险，取得书面同意。

第十一条术中严密观察患者生命体征，确保麻醉安全，严格按照手术方案进行操作。

第十二条术后密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。

第十三条建立完善的神经血管介入诊疗技术档案管理制度，确保病历资料的真实性、完整性和可追溯性。

第四章质量控制第十四条医务科定期组织神经血管介入诊疗技术质量评价，对存在的问题进行分析，制定整改措施。

第十五条加强神经血管介入诊疗技术信息化建设，提高数据统计、分析能力，为质量控制和改进提供依据。

第十六条鼓励医务人员参加神经血管介入诊疗技术学术交流，了解行业动态，不断提升技术水平。

第五章监督与处罚第十七条医务科加强对神经血管介入诊疗技术的监督检查，对违反本制度规定的科室和个人，依法依规进行处理。