结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴别

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。

据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。

美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。

流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。

结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。

艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。

比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。

还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。

结核的发病机制。

结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。

还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。

这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。

结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。

在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。

比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。

纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。

与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。

这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。

临床脑膜刺激征病例分享、诊治思路、不同脑膜炎鉴别要点、脑膜刺激征阴性临床意义及要点总结病例分享青年男性，头痛7 天患者30 岁，7 天前无明显诱因出现双颞侧持续性头痛，伴头部闷胀感，咳嗽时加重，伴头晕、恶心呕吐，呕吐后头痛症状有所减轻。

就诊于外院，测血压最高180/110 mmHg。

住院期间给予布洛芬止痛，降压治疗（具体不详），用药后头痛未缓解，为求进一步诊治遂来我院。

患者4 年前体检发现血压升高；2 周前咽痛，自行服用阿莫西林症状缓解。

否认其他病史。

入院查体：体温36.7℃，血压125/78 mmHg；体型肥胖；余心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：颅脑 + 胸部CT 平扫未见明显异常；颅脑MR 平扫未见明显异常（图1）；脑电图：大致正常。

图. 头颅 MRI + MRA 检查完善腰椎穿刺脑脊液化验结果（见表1）；血常规白细胞计数11.04 ×10^9/L，血沉、CRP、生化、凝血等正常；病毒全套TORCH：风疹病毒抗体IgG 11.1 IU/mL，巨细胞病毒抗体IgG 481.3 AU/mL，单纯疱疹病毒I 型IgG 516.9 AU/mL；IgM 值正常，提示存在既往感染，无现症感染。

真菌D 葡聚糖+ 半乳甘露聚糖未见明显异常。

表1. 患者治疗前后脑脊液变化诊治思路治疗经过：入院后的腰穿结果证实有颅内感染，考虑病毒感染可能性大。

予更昔洛韦250 mg，q12h 抗病毒，甘露醇降颅压治疗，患者头痛逐渐减轻。

出院后继续服用伐昔洛韦300 mg/次，2 次/天抗病毒治疗，建议患者10 天后复查腰穿。

诊疗思路：根据以上病历资料，基本排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤等；血压基本正常，可以排除高血压性头痛；询问患者无紧张焦虑情绪，睡眠欠佳可能由头痛引起，且头痛性质不典型，暂不考虑紧张性头痛、偏头痛等。

患者 2 周前有咽痛病史且急性起病，白细胞增高，考虑颅内感染可能性大。

中西医结合儿科学（综合）-试卷1(总分：72.00，做题时间：90分钟)一、 A1型题(总题数：20，分数：40.00)1.小儿腹泻脾虚泻的治法为（分数：2.00）A.清肠解毒，化湿止泻B.健脾益气，酸甘敛阴C.健脾益气，助运止泻√D.疏风散寒，化湿和中E.运脾和胃，消食化滞解析：解析：小儿腹泻脾虚泻的治法为健脾益气，助运止泻，方用参苓白术散。

2.急性肾小球肾炎常与以下哪种致病菌感染有关（分数：2.00）A.A组β溶血性链球菌√B.肺炎链球菌C.葡萄球菌D.草绿色链球菌E.B组β溶血性链球菌解析：解析：急性肾小球肾炎常与A组β溶血性链球菌感染有关，免疫病理研究已证实急性肾炎是在急性链球菌感染过程中引起弥漫性肾小球免疫炎症性损伤，而不是由细菌感染引起的炎症过程。

3.急性肾小球肾炎的主要临床表现是（分数：2.00）A.少尿，水肿，蛋白尿，低蛋白血症B.血尿，蛋白尿，水肿，低蛋白血症C.水肿，少尿，血尿，高血压√D.血尿，少尿，水肿，蛋白尿E.水肿，少尿，蛋白尿，高血压解析：解析：急性肾小球肾炎的主要临床表现是水肿。

少尿，血尿，高血压。

急性肾炎早期水肿多为眼睑肿，病程进展可出现下肢水肿。

少尿系由于肾小球内皮细胞及上皮细胞肿胀，管腔狭窄，肾小球滤过率下降所致。

血尿是常见症状，可以是肉眼或镜下血尿，常伴有程度不等的蛋白尿。

4.急性肾炎与急进性肾炎临床表现相似之处是（分数：2.00）A.浮肿、少尿、高血压√B.中度贫血C.肾功能迅速恶化D.持续尿少E.持续无尿解析：解析：急性肾炎与急进性肾炎临床表现均可有浮肿、少尿、高血压，两者很相似，但急进性肾炎少尿或无尿持续时间较长，且伴有肾功能进行性恶化，病程较重，其常见病理改变为肾小球内新月体形成。

如不能得到及时治疗多转慢性，预后严重或死亡。

而急性肾炎多为自限性疾病，病情较轻，预后良好。

5.急性肾炎严重病例发生的时间多在起病后（分数：2.00）A.1～2天内B.2周内√C.3周左右D.2～3周E.4周左右解析：解析：多发生在2周内，这是因为此时病理改变发展达高峰。

常见脑炎的诊断与鉴别几个概念问题：1.此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎。

2.此处所谓脑炎是一个统称、泛称。

中枢神经系统感染多种多样，一般感染部位在脑膜的称为脑膜炎，感染部位在脑实质的称为脑炎，脑膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎，脑膜和脊髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。

疾病名称中习惯称为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。

但实际很多情况下实质上是脑膜脑炎。

此三种脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。

此三种脑炎不是儿科特有，在内科病人也有。

以下以儿科患者特点为主加以复习。

一、病毒性脑炎病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。

2岁以内小儿发病率较高，6~11月份发生较多。

一、病因：有100多种病毒，但常见的有常见的有肠道v(virus)、单纯疱疹v、虫媒v（如乙脑v）、腺v、巨细胞包涵体v及某些传染病v（如腮腺炎v、麻疹v等）。

可引起病毒性脑炎的病原（一）只有人与人之间传播的病毒1.肠道病毒(脊髓灰质炎v、柯萨奇v、埃可v、冠状v)2.流行性腮腺炎v3.麻疹v4.风疹v5.疱疹v（1）单纯疱疹v（2）水痘带状疱疹v（3）巨细胞包涵体v（4）ED病毒（可致传染性单核细胞增多症）6.痘v7.微小v8.流感病毒A和B9.腺v10.其他，如（1）呼吸道合胞v（2）副流感v（3）轮状v（4）乙肝v（二）虫媒v1.流行性乙型脑炎v2.蜱传播脑炎v（三）经哺乳动物传播的病毒1.狂犬v2.淋巴脉络丛脑膜炎v二.感染途径：（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统。

其中呼吸道为主要途径。

（二）扩散途径：1.随血液进入：（1）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→血液→初级病毒血症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次循环→免疫反应→产生抗体→中和;（2）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→有抗免疫能力→达到一定浓度后→血脑屏障→中枢神经系统;有些病毒本身可以损伤血脑屏障，如HIV-1病毒感染血脑屏障内皮细胞→以非细胞溶解机制→中枢神经系统（CNS）.或：病毒感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质，或经脑脊液→脑实质、脊髓实质.2 .延神经进入：病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围神经→轴索→中枢神经系统。

儿科学结核性脑膜炎结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。

结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。

在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达10 0%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。

但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。

因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。

一、发病机现与病理改变（一）发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占9 4%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。

原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。

当上述病灶一旦破溃。

结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。

此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。

结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。

从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。

但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。

（二）病理改变1.脑膜脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。

延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。

浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。

有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。

2.脑血管早期主要表现为急性动脉内膜炎。

脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析在神经内科疾病中，脑膜炎是一种较为常见的疾病。

然而，脑膜炎的诊断并非易事，需要与其他疾病进行鉴别。

本文将结合四种典型脑膜炎病例，分析其鉴别诊断的关键点。

病例一：病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的鉴别患者，男性，12岁。

发热、头痛、恶心、呕吐3天，意识模糊1天。

查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。

脑脊液：压力250mmH2O，白细胞计数500×106/L，蛋白含量轻度升高。

初步诊断：病毒性脑膜炎？细菌性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程进展速度；2. 脑脊液中白细胞计数及分类；3. 病原体检测。

分析：病毒性脑膜炎通常病程较短，病程进展迅速。

脑脊液中白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主。

细菌性脑膜炎病程较长，病程进展较慢。

脑脊液中白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主。

病原体检测也是鉴别病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的重要手段。

最终诊断：病毒性脑膜炎。

病例二：结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，女性，25岁。

发热、头痛、盗汗、体重下降1个月，意识模糊3天。

查体：体温38.5℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。

脑脊液：压力200mmH2O，白细胞计数300×106/L，蛋白含量轻度升高。

初步诊断：结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程长短；2. 脑脊液中淋巴细胞比例；3. 抗酸染色及真菌培养。

分析：结核性脑膜炎病程较长，病程进展缓慢。

脑脊液中淋巴细胞比例较高。

病毒性脑膜炎病程较短，病程进展迅速。

脑脊液中淋巴细胞比例较低。

抗酸染色及真菌培养有助于鉴别结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎。

最终诊断：结核性脑膜炎。

病例三：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，男性，5岁。

发热、头痛、呕吐、意识模糊1天。

查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。

脑脊液：压力300mmH2O，白细胞计数1000×106/L，蛋白含量显著升高。

初步诊断：化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 脑脊液中白细胞计数及分类；2. 病原体检测；3. 细菌培养及抗生素敏感试验。

医学生化脓性脑膜炎 文字表述：【概述】化脓性脑膜炎（ｐｕｒｕｌｅｎｔ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ，简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。

小儿，尤其是婴幼儿常见。

自使用抗生素以来其病死率已由５０％～９０％降至１０％以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。

其中脑膜炎双球菌引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性，称流行性脑脊髓膜炎。

【诊断】由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类。

许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似，因而不可能仅从症状、一般体诊来诊断化脑。

必须重视眼神、前囟紧张充（有些患儿因失水而前囟不饱满，但仍较紧张），对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。

只有在流脑流行季节，当患儿存在典型症状及瘀斑，临床诊断已经明确时，才可免除脑脊液检查。

遇有以下情况应考虑有化脑可能：①病儿有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症，同时伴有神经系统症状。

②有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅俐伤，同时伴有神经系统症状。

③婴儿 不明原因的持续发热，经一般治疗无效。

④乳幼儿实效高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者。

新生儿早期脑膜炎病原菌刚刚开始侵入脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。

当患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高、视神经乳突水肿等颅内压增高表现时，决定腰穿应特别慎重，为防止发生脑疝可先滴注甘露醇１ｇ／ｋｇ以减低颅内压。

半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺后患儿需平卧休息２小时以上。

明确致病菌是有效治疗的合保证。

通过年龄、季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初步推测。

进一步确诊必须依靠脑脊液涂片、细菌培养、对流免疫电泳等抗原检查法。

此病起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度浑浊，白细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。

应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。

化脓性脑膜炎诊疗指南【概述】化脓性脑膜炎(简称化脑)是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，以发热、颅内压增高、脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为主要临床特征。

80％以上的化脓性脑膜炎由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B 型流感嗜血杆菌所致。

我国新生儿化脑的主要病原菌仍是革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌，B群链球菌脑膜炎的发病率也在逐渐增加。

5岁的儿童，肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌仍是化脑最主要的病原菌。

院内获得性脑膜炎革兰阴性杆菌所占比例明显上升，以大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌为主。

各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，临床表现与患儿的年龄相关。

儿童时期发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。

体检可见患儿意识障碍、脑膜刺激征阳性。

婴幼儿期起病急缓不一。

由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。

常出现易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低，哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视等。

前囟饱满是重要体．征。

及时使用有效的抗生素是治疗化脑的主要措施。

目前化脑的死亡率＜10%，10-30%遗留后遗症。

早期诊断、合理治疗是改善预后的关键。

【病史要点】1. 起病方式，各主要症状如发热、头痛、呕吐、意识障碍和惊厥的特点、发生和发展过程。

2. 院外接受抗菌治疗的药物、剂量和疗程。

3. 有无诱因，如病前中耳炎或其他呼吸道感染史，使用免疫抑制剂或其他免疫缺陷状态。

新生儿分娩异常，如羊膜早破，产程延长、手术助产或妊娠后期母体感染等。

【体检要点】1、意识水平和生命体征判断，是否合并休克表现。

2、对前囟未闭的婴儿，记录前囟大小、有无隆起、张力及波动感。

有无颅缝裂开，头围进行性增大。

3、脑膜刺激征、锥体束征和局限性定位体征。

4、眼底检查：本病急性期多无明显眼底乳头水肿，但遇有局限性体征或脑疝征象时应作眼底检查。

5、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。

【辅助检查】1. 脑脊液检查：测脑脊液压力，送常规和生化。