急性胰腺炎教学查房 (1)

治疗原则
根据急性胰腺炎的病因病机、分期和分型选择适当的治疗方法 发病机制 腺泡内酶原激活 Ø 各病因 不同途径 胰腺自身消化 导管透性↑胰液内渗
治疗原则
1.去除病因 对于高脂血症性胰腺炎，行血 脂吸附和血浆置换快速降血脂,甘 油三酯降至5.65mmol/L。
治疗原则
2.器官功能支持 ①液体复苏，维持酸碱平衡 ②呼吸功能维护 注意急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的防治。 ③肠功能维护 尽早畅通肠道（33%硫酸镁导泄），监测膀胱压，防治 腹腔高压及腹腔间隔室综合征。 尽早恢复肠内营养。（第4天开始肠内营养）
辅助检查
1.腹部彩超示：脂肪肝，胆囊息肉样病变并慢性胆囊炎声 像。
2.胸片示：心肺膈未见明显异常。
3.上腹部CT：脂肪肝 4.心电图：窦性心动过速。
诊断
中医诊断： 腹痛，胃肠热结证 西医诊断： 1.腹痛查因： ①急性胰腺炎？②糖尿病酮症酸中毒？ ③急性心梗？④其他？ 2.高脂血 3.电解质紊乱（低钠低氯） 4.2型糖尿病 5.脂肪肝 6.胆囊息肉并慢性胆囊炎 7.阑尾切除术后
一例急性胰腺炎患者 教学查房
教学查房的内容
壹
查房目的
查房重点 查房难点
培养实习生临床思维及 临床工作能力 急性胰腺炎的诊断
贰
叁
急性胰腺炎的鉴别诊断
病情简介
姓名 张端明 性别 男 年龄 48岁 入院日期 2017.10.14
主诉：突发上腹部胀痛7小时余。 现病史：患无诱因上腹部持续性胀痛，不向他处放射，恶心 欲呕，无畏寒发热及胸闷气促，当地医院输液后无缓解就 诊于我院。现症见：神清，精神欠佳，上腹部胀痛，感恶
血清淀粉酶在发病后6-12小时开始增高，至24小时达最高
峰，48小时后开始下降，3-5日逐渐降至正常；而尿淀粉酶在 发病后12-24小时开始增高，48小时达高峰，下降缓慢，维持
1-2周。
实验室检查
血清钙：48小时开始下降，以第4~5天后为显著，降至 1.75mmol/L以下，提示病情严重，预后不良。
病情分析
诊断
诊断思路
主诉
病史
症状 病例 特点 鉴别 诊断
体征
辅助检查
问题
病例特点？
病例特点
1.48岁男性，既往有胰腺炎病史，糖尿病病史、未系统 降糖治疗、未系统监测血糖，高脂血症病史，有长期大量 饮酒史； 2.本次在饮酒及进食油腻食物后起病，以腹痛为主要表 现，伴有呕吐，腹胀，无腹泻，无寒热。 3.体查：心率104次/分，腹部膨隆,无腹肌紧张，上腹 部压痛阳性，无反跳痛,莫菲氏征阴性,双肾区无叩击痛。 4.辅助检查：血脂高，甘油三脂 64.50 mmol/L 总胆 固醇 17.87 mmol/L，低钠低氯，血淀粉酶偏高，血糖高 19.47mmol/L 尿酮体阳性。 心电图：窦性心动过速。上腹部CT示脂肪肝。
过性或新发的ST段压低或T波低平、倒置，CK-MB升高超过参
考值上限2倍以上，肌钙蛋白阳性。
诊疗经过
我科辅助检查： 心电图示窦性心动过速，心肌酶正常、心肌钙蛋白阴性、D二聚体正常。 血气分析：pH 7.06 二氧化碳分压 8.5mmHg 氧饱和度 97.9% 碳酸氢盐 2.30mmol/L 氧分压 141mmHg 碱剩余 30.4mmol/L。 血酮体阴性。 血淀粉酶：677U/L 床旁B超：胰头周边、脾肾夹角可见范围分别约20×15mm、 40×11mm无回声液暗区。
中医辨病辩证治疗
大承气汤在《伤寒论》中主治阳明腑实证 阳明腑实证的主要表现？
痞—胸脘满闷不适
满—腹胀满 燥—大便未解 实—腹痛拒按 平素大便干结 大便不通
中医外治法
穴位注射： 双侧足三里穴位注射胃复安，每天1-2次。 中药外敷： 中药芒硝装入布袋
腹部外敷。
治疗新进展
1.营养支持治疗： 主张早期幽门后肠内营养支 持治疗，早期肠内营养支持治疗 可以促进肠道功能恢复，减少肠
问题：为什么低钙提示病情严重、预后不良？
1.胰腺炎时脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸，脂肪酸与钙离 子结合形成脂肪酸钙。
2.胰腺炎时胰岛B细胞分泌胰高血糖素，胰高血糖素刺
激甲状腺分泌降钙素，使钙降低。
影像学检查
超声：可作为急性胰腺炎首选的影像学诊断方法。一般在发 病初期的24-48小时行B超检查，可发现胰腺肿大和胰周积液 等征象。 CT：对于胰腺及胰周组织坏死的判断，有必要行增强CT检查 或动态增强CT检查。急性水肿性胰腺炎表现为胰腺弥漫性增 大、密度不均、边界模糊和胰周渗出；重症急性胰腺炎则在 肿大的胰腺内出现皂泡状的密度减低区，此密度降低区与周 围胰腺实质的对比在增强后更为明显。 MRCP：对于诊断胆源性胰腺炎和胰头癌等原因所导致的胰 腺炎有价值。
心欲呕，口干，口苦，无畏寒发热，无胸闷气促，大便未
解。
病情简介
既往史：既往10余年前有急性胰腺炎病史。有“糖尿病”史 4年余，既往服用二甲双胍、阿卡波糖（自行停用）降血糖，
未系统监测血糖。有“高脂血症”病史，未系统服药治疗。
个人史：有20余年饮酒史、3-4两/天，有吸烟史、1包/天。
婚育史及家族史无特殊。
课后问题
1.急性胰腺炎可分为轻型急性胰腺炎、中重型急性胰腺炎、 重型急性胰腺炎，分型依据是什么？
2.腹腔高压及腹腔间隔室综合征的概念及危害？
3.芒硝外敷的作用机理？
学习参考：
1.《急性胰腺炎诊治指南（2014）》 中华医学会外科学分会胰腺外科组
2.《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》
中华中医药学会脾胃病分会
诊疗经过
诊断标准
临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断急性胰腺炎 与胰腺炎相符的腹痛 腹部影像学检查符合急性胰腺炎 影像学改变。 血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至 少高于正常值上限3倍
诊断明确 急性胰腺炎
病因 高脂血症 分级 中重症急性胰腺炎
实验室检查
1.血、尿淀粉酶：诊断本病的重要化验检查。 问题：患者入院时为什么血尿淀粉酶都不高？
病情简介
中医望闻问切：望之少神、表情痛苦，面色青晦，形体偏 胖；胸脘满闷不适，上腹痛、疼痛拒按、腹胀，恶心欲呕，
口干、口苦，小便短赤，大便未解；无寒热，无异常气味；
舌红，燥苔，脉弦数。
病情简介
入院体查：T:36.5℃,P:104次/分,R:23次/分,BP:140/90mmHg。 神清，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反
中医辨病辩证治疗
患者以腹痛为主要表现，中医诊断为腹痛。
患者恣食辛辣，酗酒无度，积滞于中，郁积化热，肠 胃积热，腑气不通，不通则腹痛、腹胀，恶心呕吐，大便不 通；积热于中则口干、口苦，舌红、苔燥、脉弦数均为积热 之象，病性为实，中医辩证为胃肠积热证。
治法：通腑泄热、行气止痛 方药：大承气汤加减， 大黄后下30g 芒硝15g 枳实10g 厚朴15g 木香10g 槟榔15g ×5付 水煎服，每日量以解大便为度
鉴别诊断
1.急性胰腺炎诊断： 临床上符合以下三项特征中的 2 项，即可诊断急性胰腺炎：
（1）与胰腺炎相符的腹痛；
（2）血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍； （3）腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。
鉴别诊断
2.糖尿病酮症酸中毒：2型糖尿病在某些诱因下发生，以高血 糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要临床表现;辅助检查：血
糖高（16.7-33.3mmol/L）,血酮体阳性，多在4.8mmol/L以
上；血气代酸。
鉴别诊断
3.急性心梗： （1）STEMI：剧烈胸痛持续时间大于30分钟，心电图有ST段 弓背向上抬高，心肌酶CK-MB升高超过参考值上限2倍以上， 肌钙蛋白阳性； （2）NSTEMI：持续胸痛，心电图无ST段的抬高，表现为一
治疗原则
3.减少胰液分泌 ①禁食、胃肠减压 ②抑制胃酸： 质子泵抑制剂（泮托拉唑） ③生长抑素及其类似物： 4.营养支持 生长抑素
早期禁食，可行静脉营养，脂源性胰腺炎在甘油三酯未降
至5.65mmol/L以下时避免使用脂肪乳； 病情缓解后，尽早过渡到肠内营养
治疗原则
5.预防和抗感染 急性胰腺炎本身是化学炎症，但在病程中极易感染，感 染是病情向重症发展、甚至死亡的重要原因。其感染源多 来自肠道。 预防：①清洁肠道，减少肠道菌群移位；②尽早恢复肠内 营养，促进肠粘膜恢复，减少菌群移位。 抗感染：对于轻型非胆源性胰腺炎不主张常规使用抗生素， 但对于胆源性急性胰腺炎或重症胰腺炎则应常规使用抗生 素。 头孢他啶
道细菌移位导致感染，可以减少
胰腺脑病的发生。
治疗新进展
2.腹腔积液的处理
当出现腹腔积液，且有腹腔高压的情况，在B超引导下
行腹腔穿刺引流术，放腹水，减轻腹腔压力。
治疗新进展
3.胰周坏死物处理 胰腺周围出现坏死物，当腹 腔高压难以控制，或出现坏死
物感染时可选择B超或CT引导下
行经皮穿刺引流。
小结
1.急性胰腺炎的诊断 2.急性胰腺炎的鉴别诊断 3.急性胰腺炎的治疗原则 4.急性胰腺炎的中医辩证论治
射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，
心律齐。腹部膨隆,无胃肠型及蠕动波, 无腹肌紧张，上腹部 压痛阳性，无反跳痛,下腹无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性,肝 及脾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣 音约2次/分。双下肢无水肿。神经系统体格检查无异。
辅助检查
血常规：WBC 10.47*10^9/L Hb 179.00 g/L NEU% 74.14% 电解质：钠 122.00 mmol/L 氯 90.00 mmol/L,余项正常. 肝功能：总胆红素 39.90 umol/L 直接胆红素21.00umol/L 间 接胆红素 18.90umol/L 谷草转氨酶 50.00 U/L 血脂：甘油三脂 64.50 ↑ mmol/L 总胆固醇 17.87 ↑mmol/L 高密度脂蛋白 8.63 ↑ mmol/L 血淀粉酶: 170.00 ↑U/L；尿淀粉酶: 335.00 U/L 血糖：19.47mmol/L CRP：1188mg/L 尿常规：葡萄糖 2+ 酮体 3+