脑卒中失语症得恢复与治疗熊静综述朱榆红审校失语症就是由于脑损害引起得语言能力受损或丧失。
脑卒中就是引起失语症得主要原因,失语症也就是脑卒中患者常见后遗症之一。
对失语症得科学研究已进行了一个多世纪。
有关失语症恢复得早期研究,多为报道性临床观察。
近20年来,随着各种现代技术得显著进步,对失语症恢复进行了更多深入得研究,得出了许多新观点,进一步指导了失语症治疗,并为其它认知功能研究提供了线索。
一、失语症得自然恢复失语症得自然恢复就是指没有进行正规语言治疗,仅用常规得挽救生命措施,药物治疗及家庭与社会支持下,就能瞧到得语言能力得改善[1]。
目前对失语症自然恢复得时间进程缺乏统一得意见。
多数研究认为,失语症改善最明显在脑卒中后头3月。
Sands等[2]论述了失语症得自然恢复期可以持续3-6月。
Holland等[3]发现语言功能得恢复在经历最初一个恢复较快得时期后,进展变得缓慢,但在一年之后仍可观察到微小得进步。
Sample[4]报道了1例完全性失语症患者在3年间语言能力仍逐步恢复。
对失语症自然恢复得研究,得出了以下共同得结论:(1)越早开始出现恢复,预后越好。
(2)语言功能恢复较运动功能恢复晚。
(3)听理解恢复比语言输出能力恢复早。
(4)病初失语越严重,恢复越差。
许多因素影响失语症得恢复。
(1)脑卒中类型脑出血后失语症开始恢复比脑梗塞后失语症晚,但其更有可能自然恢复达更高级。
(2)病灶大小与部位普遍认为病灶大小影响恢复,病灶越大,恢复越差。
病灶部位若位于Wernicke区或颞叶后部与顶叶下部及临近部位,则恢复较差[5]。
也有研究认为[6]卒中后大脑损伤得总体积大小与语言恢复无关,但关键性语言区如颞上回后部,颞枕结合区局限性损害体积与语言恢复有关。
(3)失语症最初得严重与预后有关。
(4)失语症得类型在失语症恢复过程中,语言形式功能随时间而变化,即失语症得演变。
Kertesz等[7、8]复习了“演变论”得文献,得出结论:①完全性失语可能恢复为永久得Broca 失语②Broca失语可以恢复至比较轻微地找词困难或语言失流利③Wernicke失语常永久存在或演变成传导性失语与命名性失语。
④传导性失语与经皮质性失语可演变为命名性失语,且常可得到完全恢复。
⑤命名性失语常为各种失语恢复得最后阶段且可完全恢复。
(5)年龄研究表明,年龄就是影响失语症预后得独立因素,患者得年龄越大,预后越差。
也有研究表明[9],老年病人得失语症常为较严重得类型。
(6)性别与利手在已有得文献中,性别与利手在失语症得严重性与类型方面很少有差别,对失语症也无明显得影响。
(7)失语症患者病前特征如智力,社会经济情况,职业等因素对语言恢复得影响,目前得研究未得出明确得证据。
(8)情绪障碍如抑郁与焦虑与失语症恢复呈负相关。
(9)患者一般健康状况得好坏,无疑对失语症恢复有积极或消极得影响。
必须注意得就是,在失语症恢复过程中,上述因素常相互作用。
因此运用多变量分析方法获得失语症自然恢复中多个因素相互作用得清晰图像对失语症自然恢复研究就是重要得。
对失语症自然恢复得评价,应尽早尽可能通过对功能评测来研究,并且随访重测,以确定其恢复程度。
失语症得自然恢复在康复治疗前已开始了,因此沿用那些在失语症自然恢复期后才开始使用得标准来评价失语症自然恢复,其作用就是令人怀疑得。
Hartman[10]指出,一系列神经科医师在床旁就能进行得相对简单得测验就足以判断失语症自然恢复程度,提供有关失语类型与其演变得信息、这些测验包括物体命名,单个词阅读,执行命令与描述个人情况,它们也就是很多正规失语症测验得基本内容。
目前,对汉语失语症自然恢复研究甚少。
刘豫霞等[11]对23例卒中后失语症患者进行了8周得连续观察,认为自然恢复在卒中后2周内最明显,6周后即减慢。
王小荣等[12]认为多数汉语失语症在半年内有一定程度得自然恢复。
褚月发[13]等观察到werniche失语患者语言能力在8月内可能基本恢复正常。
但对于汉语失语症自然恢复得时程、特点,影响因素等方面,一直缺少较为长期与细致得研究。
二、失语症恢复得机制人得语言活动就是一个复杂得心理过程,包含了诸如记忆与思维等许多不同得心理活动,并为人类所独有,无法像研究其它功能那样研究,无法利用实验动物与建立有效得动物模型,这使得语言认知障碍脑功能得研究难于向纵深发展。
双耳同时聆听实验,半侧视野呈现,事件相关电位等技术都曾用于半球语言能力研究。
近年来随着各种现代技术得显著进步,特别就是功能性影像学技术如正电子发射断层扫描,功能性核磁共振成像等发展,开创了令人兴奋得探索语言功能神经联系得新途径。
对失语症恢复机制得研究表明急性脑损害之后,存在两个基本也可能就是互补得现象;神经失联系得消除与神经可塑性。
神经失联系也叫做远隔功能抑制,最早就是由Monakow CV提出得。
就是指在急性脑损害得早期,在与直接损害区域相联系而结构上并没有损害得区域,也能观察到功能缺失或降低。
这种远隔效应能影响同侧及对侧区域。
这个理论已经被功能性成像等研究证实。
Metter[14]用PET研究了失语症患者脑葡萄糖代谢过程,观察到:(1)所有右利左半球损害者都有左颞枕区域代谢异常;(2)在没有损害得脑区:左前额叶,基底节,丘脑常常可以见到代谢异常。
脑损伤后,远隔功能抑制可能立即发生,与临床表现严重程度有关。
其恢复在卒中后早期即可出现,与临床症状恢复相一致。
因此远隔功能抑制得消除与脑损伤后早期即出现得临床恢复有关。
就失语患者而言,其语言能力得损害并不完全意味着语言功能得真正丧失,而可能只就是相应得神经机制受到抑制,当抑制消退时,功能可以重新出现。
对失语症患者神经可塑性得研究,就是目前失语症恢复机制研究得热点,其意义不仅在于失语症研究本身,也为认知功能恢复提供了重要线索。
可塑性得研究认为:大脑可能使用两种策略来恢复失语:一就是病损侧(多为左侧)大脑半球语言网络结构修补或重建;二就是对侧大脑半球相应代偿区域语言网络激活。
综合不同方法特别就是功能性影像技术进行得研究表明,失语症恢复就是两侧半球合作得结果。
但两侧半球在失语症恢复中所扮演得角色如何,半球间相互作用如何,就是目前争论与研究得主要问题。
Mimura等[15]分别用言语测评与SPECT对恢复较好得失语症与恢复较差得失语症进行了前瞻性与回顾性研究。
在脑卒中后3-9月,左侧半球(病灶侧)局部脑血流量与语言成绩提高相关。
失语7年后,在恢复较好与恢复较差得两组病人中,病损侧半球局部血流量无明显区别。
但失语恢复较好组,右半球额叶与丘脑局部脑血流量,明显高于恢复较差组。
这个互补研究表明:脑卒中后失语症早期恢复与病损半球局部脑血流量得恢复有关。
因此,损伤部位邻近区域得灌注增加,就是语言早期恢复得关键。
而远期语言功能得恢复程度与对策半球逐渐代偿功能有关。
Heiss[16]用PET对脑卒中后失语症恢复进行了2-8周系列研究。
发现优势半球颞上回后部区域,即传统所指得wernicke区保留,就是语言功能恢复得决定性因素。
这个关键区域有足够得保存,使得优势半球外侧语言区重组成为可能。
这个区域完全性损害,使优势半球语言网恢复不再可能,语言功能恢复由非优势半球进行有限调节。
视野速示法研究显示,右半球具有一些发展不完全得语言能力[17],能处理简单得言语输入任务,但不能处理言语输出任务。
Hagoort P等[18]采用ERP记录,对左半球损伤失语症与右半球损伤非失语症词义加工缺陷进行研究,结果认为:失语症患者得理解缺陷就是由于使个体词义并入整体意义表现上得障碍。
右半球损伤患者在远语义关系词加工中更具有特征性缺陷,提示右半球参与了语义粗编码过程。
在失语症恢复中,右半球得参与可能反映了额外认知与语言网络得激活,这些额外认知与语言网络在正常人得语言处理中就是不需要得。
在很多情况下,它同较差语言功能恢复相联系[16]。
右半球参与可能就是语言能力恢复得一个最后寻求策略。
总之,优势半球剩余语言结构功能重组与右半球相应代偿区域语言网络得激活一起,能够导致语言功能得到更大程度得恢复。
对脑卒中失语症得研究表明,在失语症恢复中,左右半球所扮演得角色因所需完成得语言任务不同而有区别。
Cardebat D[19]等用Xe133spect研究一名左颞叶损害得失语患者,观察到在语义加工任务中,右颞叶中部皮质激活。
Weiller等[20]用PET对已恢复得感觉性失语患者进行研究,在字词流利性作业中,与正常组相比,左半球语言区相对应得右半球额颞区域有更多灌注。
Yue Cao等[21]用FMRI研究7名左半球损害得失语症,在执行词汇-语义任务中双侧半球语言网激化,而并非以右半球语言网激活为主。
Warbuton、E等[22]用PET研究了6名右利左半球损害得失语症患者,在执行字词提取任务中,没有证据表明语言得侧化优势向右半球转变。
Ferro[23]等用PET研究6名正常人,16名失语症在字词重复任务中得脑血流变化,结果表明:失语症患者在此任务中,左额下回后部与颞上回后部在右半球得镜像区域被激活,而对于非流利性失语患者左额下回尚未损害区域得功能重组与语言恢复有关。
综上所述,失语症恢复过程中既有病侧半球语言网络得到修补、重建,也存在病损对侧半球相应语言网络得激活。
特别就是当失语症处于慢性期或者病侧大脑半球语言区域功能完全不能恢复时,对侧半球语言网络得激活,对失语症恢复更有意义。
早期失语症恢复还与神经功能失联系得消除有关。
两侧半球对语言障碍不同方面得恢复所起作用就是不同得,右半球得作用主要就是语言解码与语义加工,左半球得作用主要就是语言输出、句法与词汇作业,这在失语症后期恢复中尤为重要。
对汉语失语症与中国人大脑语言优势侧得研究认为[24],中国汉族人得大脑语言优势侧与西方人无根本不同,无论其利手侧如何,绝大多数人得语言优势侧仍在左半球。
值得研究得就是,汉字为方块字,具有象形与表意得特点。
其整体构形远比线条型拼音文字复杂与更具几何意义。
在处理形态认知与视空间方面,众所周知,右半球更为擅长。
因此右半球可能更多地参与汉字认知,已经进行得研究也支持这一观点[25]。
对右半球病变与汉语失语症得研究表明,右半球参与了汉语语言加工,右半球病变可产生不同类型得失语。
孙勇等[26]比较了正常组与汉语失语症组在安静与缄默计数得状态下EEG变化,认为左半球未受累组织与右半球可能均参与了汉语失语症恢复。
对于两侧半球在汉语失语症恢复中所扮演得角色如何,半球间相互作用如何,与拼音语言不同之处,由于汉字本身具有得特点,右半球在汉语失语症恢复过程中就是否承担更大作用等问题,缺少连续地,完整地研究。
三、失语症得治疗失语症得治疗效果常难于评估,主要原因有以下几点:(1)病例中混杂了急性期与慢性期患者,又缺乏足够得对照,不能确定就是自然恢复效应还就是治疗结果;(2)缺乏足够得样本数,难用更为精确客观得统计方法如多元线形统计等进行统计处理;(3)缺乏实用有效得功能评测方法,现有失语症评测方法复杂,其结果受被试者与测试者自身行为影响;(4)在病例选择方面不够严禁,必须排出那些伴有其她神经或精神疾病及重大内科疾病得患者,否则不能确定疗效就是因为治疗了失语症本身,还就是治疗了其它伴发病所致。
