《中国老年高血压管理指南2019》概要及解读(完整版)

卫生部疾病控制局高血压联盟（中国）国家心血管病中心（2019年修订版全文）中国高血压防治指南（第三版）中国高血压防治指南修订委员会主任委员：刘力生副主任委员：吴兆苏朱鼎良中国高血压防治指南修订委员会委员陈鲁原陈伟伟初少莉高润霖顾东风黄峻蒋雄京孔灵芝李勇李南方李舜伟李小鹰李新立林金秀刘力生刘梅林马淑平米杰潘长玉孙宁玲唐新华王文王海燕王继光王拥军王增武吴兆苏许樟荣严晓伟姚崇华游凯袁洪曾正陪张维忠张新华张宇清赵冬赵文华朱俊朱鼎良朱曼路诸骏仁祝之明中国高血压防治指南学术委员会委员陈春明陈兰英戴闺柱戴玉华方圻冯建章高平进龚兰生顾复生管廷瑞郭静萱洪昭光胡大一华琦黄振文霍勇纪宝华姜一农金宏义雷正龙李卫李广平李光伟李一石林曙光刘国树宁田海戚文航钱荣立沈璐华孙明陶军汪道文王克安王兴宇魏岗之吴海英吴可贵吴锡桂吴印生向红丁谢晋湘徐成斌徐守春杨天伦杨艳敏余国膺张麟张运张廷杰赵连友序言高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。

国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，截至2019年底各地已管理3553.8万高血压患者；同时《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70%。

为进一步加强我国高血压的人群防治工作，提高防治效果，我局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织有关专家对2019年《中国高血压防治指南》（以下简称《指南》）进行修订。

修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，经专家多次讨论，历时2年，于2019年底完稿。

中国高血压防治指南2019年修订版全文）主任委员：刘力生副主任委员：龚兰生中国高血压防治指南修订委员会委员孔灵芝方圻王文王海燕(女)纪宝华朱鼎良朱俊余国膺吴兆苏吴锡桂张维忠周北凡林善锬姚崇华洪昭光诸骏仁盖铭英游凯葛洪蒋雄京潘长玉中国高血压防治指南学术委员会委员孔灵芝方圻王文王蔚王兴宇王海燕王继光宁田海冯建章刘力生刘国树华琦向红丁吕卓人孙宁玲朱俊朱曼路朱鼎良纪宝华余国膺吴宁吴可贵吴兆苏吴海英吴锡桂张麟张宇清张廷杰张维忠李一石李光伟李舜伟汪道文沈潞华陈兰英陈春明周北凡林善锬武阳丰金宏义姚崇华洪昭光胡大一赵冬饶明利徐成斌诸骏仁郭静萱钱荣立钱贻简顾东风顾复生高润霖戚文航黄峻龚兰生惠汝太曾正陪游凯葛洪蒋雄京谢晋湘潘长玉戴玉华戴闺柱魏岗之前言《中国高血压防治指南》（修订版）在多次广泛征求各学科专家意见的基础上，由我国20余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一年修订编写完成。

本次指南的修订是根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，并参考借鉴了国外最新研究成果和指南建议《2019年WHO/ISH高血压处理指南》。

近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势。

据2019年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%, 全国有高血压患者约1.6亿。

但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。

本指南从我国高血压流行状况和防治实际出发，提出符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略，强调人群防治，同时加强高血压病人的治疗。

高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。

因此，在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应当根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。

2019年中国老年高血压管理指南导言：老年高血压是一种常见的慢性疾病，随着我国人口老龄化的加剧，老年高血压的发病率也逐渐增高。

为了科学有效地管理老年高血压，维护老年人的健康，中国老年高血压管理指南于2019年发布。

本文将对该指南的主要内容进行介绍和解读。

一、老年高血压的定义和分类老年高血压是指60岁及以上年龄段的人群中，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，持续超过3个月的情况。

根据指南的分类，老年高血压可分为原发性老年高血压和继发性老年高血压两种类型。

二、老年高血压的危害与评估老年高血压是心脑血管疾病的重要危险因素之一，容易引发心脑血管意外事件。

在评估老年高血压患者时，除了血压的测量外，还应注意评估患者的全面情况，包括肾功能、血脂、血糖等指标的检测，以便全面了解患者的健康状况。

三、老年高血压的治疗原则老年高血压的治疗原则主要包括非药物治疗和药物治疗两方面。

非药物治疗是首选的治疗方式，包括生活方式干预、饮食调整、体力活动等。

药物治疗则是在非药物治疗无效或血压达到一定程度时进行的辅助治疗。

四、老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗主要包括降压药物的选择和用药方案的制定。

根据指南的建议，针对老年高血压患者的个体差异，需个体化制定用药方案，包括首选药物和联合用药等。

五、老年高血压的并发症管理老年高血压常伴随着多种并发症，如冠心病、心力衰竭、脑血管病等。

在管理老年高血压的过程中，需重点关注这些并发症的防治，以减少患者的病情恶化和心脑血管意外事件的发生。

六、老年高血压的随访与管理老年高血压的管理是一个长期且动态的过程。

指南强调了对老年高血压患者的规范随访，包括血压监测、生活方式干预、药物调整等方面的内容。

通过规范的随访与管理，能够更好地控制患者的血压，预防并发症的发生。

七、老年高血压的预防与健康教育除了对已经患有老年高血压的患者进行管理外，指南还强调了老年高血压的预防与健康教育的重要性。

通过宣传普及相关知识和科学的生活方式，能够促进老年人自我健康管理，减少老年高血压的发病率。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------2019高血压指南解读2019中国高血压治疗指南解读西医内科教研室张泉 2019年中国高血压指南的特点与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 2019年中国高血压指南的特点与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2019年指南修订组织单位包括卫生部疾病控制局，中国高血压联盟，国家心血管病中心。

卫生部疾控局的加入，体现了政府对中国高血压指南修订的重视，表明了政府对高血压防治工作的重视。

我国高血压患病率持续增加，根据部分省市调查目前成人患1/ 6病率达25左右，全国至少有高血压患者2亿。

高血压是我国心脑血管病的主要危险因素， 70的脑卒中和50的心肌梗死的发病与高血压有关。

政府主导的新医改中，已将高血压纳入社区公共卫生服务的范畴，表明政府对控制高血压的决心和具体措施。

2019版中国高血压防治指南2019 版《中国高血压防治指南》要点★我国人群高血压患病率仍就是增长态势, 每5 个成人中2 人患高血压; 估计目前全国高血压患者至少2 亿; 但高血压知晓率、治疗率与控制率较低。

★高血压就是我国人群脑卒中及心脏病发病及死亡得主要危险因素。

控制高血压可遏制心脑血管病发病及死亡得增长态势。

★我国就是脑卒中高发区。

高血压得主要并发症就是脑卒中, 控制高血压就是预防脑卒中得关键。

★降压治疗要使血压达标, 以期降低心脑血管病得发病与死亡总危险。

★高血压就是一种心血管综合征, 需根据心血管总危险度, 决定治疗措施。

应关注多种危险因素得综合干预。

★我国每年新发生高血压1000 万人, 对正常高值血压等高血压得易患人群, 应改善不良生活方式, 预防高血压得发生。

★一般高血压患者降压目标为140/90 mmHg 以下; 高危患者血压目标就是130/80 mmHg 以下。

在可耐受前提下, 逐步降压达标。

★我国常用得钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗得药物选择。

联合治疗有利于血压达标。

★高血压就是一种生活方式病, 认真改变不良生活方式, 限盐限酒, 控制体重,有利于预防与控制高血压。

★关注少儿高血压, 预防关口前移; 重视继发性高血压得筛查与诊治。

★加强高血压得社区防治工作, 定期测量血压、规范化管理与合理用药, 就是改善我国人群高血压知晓率、治疗率与控制率得根本。

高血压已纳入社区卫生服务范畴新指南修订组织单位包括卫生部疾病控制局、中国高血压联盟、国家心血管病中心。

卫生部疾控局得加入, 体现了政府对中国高血压指南修订得重视, 表明了政府对高血压防治得重视。

我国高血压患病率持续增加, 部分省市调查目前成人患病率达25%, 全国至少有2亿高血压患者。

高血压就是我国心脑血管病得主要危险因素, 70%脑卒中与50%心肌梗死得发病与高血压相关。

中国老年高血压管理指南一、本文概述《中国老年高血压管理指南》旨在提供全面、科学的指导，帮助医疗工作者更有效地管理老年高血压患者的健康。

高血压是老年人最常见的慢性疾病之一，严重影响了患者的生活质量和预期寿命。

因此，制定和实施一份专门针对老年高血压患者的管理指南，对于提高老年人的健康水平，降低高血压相关并发症的风险，具有重要的现实意义和深远的社会影响。

本指南基于国内外最新的临床研究和实践经验，结合中国老年人的实际情况，从诊断、治疗、预防、康复等多个方面，对老年高血压的管理进行了详细阐述。

我们期望通过这份指南，帮助医生、护士和其他医疗工作者更好地理解和应对老年高血压的挑战，为老年患者提供更为精准和个性化的医疗服务。

我们也希望通过这份指南，提高公众对老年高血压的认识和理解，鼓励老年患者积极参与到自我管理中来，与医疗工作者共同努力，实现高血压的有效控制，享受更高质量的晚年生活。

在未来的工作中，我们将持续关注老年高血压的最新研究进展和临床实践，不断更新和完善本指南，以期为中国老年高血压的管理提供更为科学、全面的指导。

二、定义与分类高血压，也被称为“血压升高”或“高压”，是指血液在血管中流动时对血管壁产生的压力持续高于正常水平。

这是一种常见的慢性疾病，通常没有明显的症状，但却是心脏病、中风、肾脏疾病等多种健康问题的主要风险因素。

在老年人群中，高血压的发病率尤其高，因此对其进行有效的管理至关重要。

在中国，我们根据高血压的严重程度和临床表现，将其分为几个不同的类别。

首先是正常血压，这是指收缩压（SBP）在90-119mmHg 之间，舒张压（DBP）在60-79mmHg之间。

当SBP在120-139mmHg或DBP在80-89mmHg时，我们称之为正常高值血压，这是高血压的前期阶段，需要密切关注。

一旦SBP达到或超过140mmHg，或DBP达到或超过90mmHg，即可诊断为高血压。

高血压再根据SBP和DBP的水平，分为1级、2级和3级。

中国老年高血压管理指南2019高血压的患病率接近90%，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。

老年高血压的定义与分级年龄≥65 岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量血压，收缩压( systolicbloodpressure， SBP) ≥ 140 mmHg( 1 mmHg =．0133 kPa) 和 (或)舒张压 ( diastolic bloodpressure ，DBP) ≥ 90 mmHg，可诊断为老年高血压。

老年高血压的特点随年龄增长，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加; 压力感受器反射敏感性和β 肾上腺素能系统反应性降低 ; 肾脏维持离子平衡能力下降。

老年人血压神经－体液调节能力下降，表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加。

老年高血压患者常见SBP 升高和脉压增大。

随年龄增长，钙化性瓣膜病发生率增高，超声心动图可明确诊断。

严重主动脉瓣狭窄者不能过度降压，以免影响重要器官的血供; 若脉压过大，SBP 明显升高且DBP 水平＜ 50mmHg，应注意合并主动脉瓣关闭不全的可能性。

由于血压调节能力下降，老年人的血压水平容易受各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响，称为异常血压波动。

最常见为体位性低血压、餐后低血压和血压昼夜节律异常等。

高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病，合并糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全和脑血管病的检出率较高。

老年高血压患者伴有严重动脉硬化时，可出现袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高于动脉内测压值的现象，称为假性高血压。

通过无创中心动脉压检测可获得相对较为准确的血压值。

假性高血压发生率随年龄增长而增高。

当SBP 测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗后即出现低血压症状时，应考虑假性高血压可能。

假性高血压可导致过度降压治疗， SBP 过低在高龄患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。

老年高血压的诊断性评估包括以下内容: ( 1) 确定血压水平 ; ( 2 ) 了解心血管危险因素 ;( 3) 明确引起血压升高的可逆和( 或 )可治疗的因素，如 : 有无继发性高血压; ( 4) 评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。

管死亡的首要危险因素 老年高血压的定义与分级年龄 > 65岁，在未使用降压药物的情况下， 同日 （systolic 非 3 次测量血压，收缩压 bloodpressure , SBP ） > 140 mmHg （ 1 mmHg =. 0133 kPa ） 或 舒 张压（diastolic blood 和（ ） pressure ,DBP ） > 90 mmHg 可 诊断为老年高血 压。

老年高血压的特点随年龄增长， 大动脉弹性下降， 动脉僵硬度 增 加；压力感受器反射敏感性和 B 肾上腺素能 系统反应性降 肾脏维持离子平衡能力下降。

老年人低；血 和血管外周阻力增 压神经-体液调节能力下降，表 现为容量负荷增多老年高血压患者常 加。

见 SBP 升高和脉压增大。

随年龄增长， 钙化性瓣膜病发生率增确诊断。

严重主动脉瓣狭窄者 高，超声心动图可明 ；若脉压过不能过度降压，以免影响重要器官的血供大，SBP 明显升高且DBP 水平V 50mmHg 应注意合并主动脉瓣关闭不全的可能性。

由于血压调节能力下降，老年人的血压水平容 易受各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响，称为异常血压波动。

最常见为体位性低血压、 餐后低血压和血压昼夜节律异常等。

高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相 肾功能不全 和脑血管病的检出率较的血压值。

假性高 血压发生率随年龄增长而增高。

当 SBP 测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治 后即出现低血压症状时， 应考虑假性高血压可疗 能。

假性高血压中国老年高血压管理指南2019高血压的患病率接近90%是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血关疾病，合并糖尿病、高脂血症、冠心病、 老年高血压患者伴有严重动脉硬化时，可出现 于动脉 内测压值的现象， 称为假性高血压 心袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高 通过无创中动脉压检测可获得相对较为准确可导致过度降压治疗， SBP 过低在高龄 患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增 加确定血老年高血压的诊断性评估包括以下内容：（1）（3）明确引起血压升高的可逆可治疗的因和（或）如：素，官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。

指南与共识中国老年高血压管理指南２０１９中国老年医学学会高血压分会ꎬ国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟ʌ关键词ɔ㊀老年人ꎻ高血压ꎻ指南ꎻ中国ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ５９２ꎻＲ５４４㊀㊀㊀㊀ʌ文献标志码ɔ㊀Ａ㊀㊀㊀㊀ʌＤＯＩɔ㊀１０.１１９１５/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７１￣５４０３.２０１９.０２.０１９表１㊀推荐类型推荐类别定义建议使用的表述㊀㊀Ⅰ类证据和(或)总体一致认为ꎬ该治疗或方法有益㊁有用或有效推荐/有指征Ⅱ类关于该治疗或方法的用途/疗效ꎬ证据不一致和(或)观点有分歧㊀Ⅱａ类证据/观点倾向于有用/有效应该考虑㊀Ⅱｂ类证据/观点不足以确立有用/有效可以考虑Ⅲ类证据和(或)专家一致认为ꎬ该治疗或方法无用/无效ꎬ在某些情况下可能有害不推荐收稿日期:２０１９－０１－２１通信作者:华琦ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｈｕａｑｉ５３７１＠ｓｉｎａ.ｃｏｍꎻ范利ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｆｌ６６９８＠１６３.ｃｏｍ㊀㊀人口老龄化已经成为重大的社会问题ꎬ至２０１７年末ꎬ我国ȡ６５周岁人口有１５８３１万人ꎬ占总人口的１１ ４％ꎮ为了积极应对人口变化带来的挑战ꎬ我国卫生行业遵循 健康老龄化 的原则ꎬ从 以疾病治疗为中心 转变为 以人民健康为中心 ꎬ坚决贯彻 预防为主 的理念ꎬ进一步推进卫生和健康事业发展ꎮ㊀㊀高血压是最常见的慢性病之一ꎮ半数以上的老年人患有高血压ꎬ而在ȡ８０岁的高龄人群中ꎬ高血压的患病率接近９０％ꎬ是罹患脑卒中㊁心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素ꎮ近年来ꎬ我国高血压防控事业取得了令人瞩目的成绩ꎮ２０１５年统计显示ꎬ老年高血压控制率为１８.２％ꎬ较２００２年的７.６％有了显著提升ꎮ但是ꎬ这一控制率与 健康老龄化 的要求仍有较大差距ꎬ老年高血压防控仍然任重而道远ꎮ包括我国高血压防治指南在内的各国指南中ꎬ都对老年高血压进行了阐述ꎬ但均篇幅有限ꎮ迄今为止ꎬ尚无专门针对老年人的高血压防治指南ꎮ老年人是一个独特的群体ꎬ高血压的预防㊁诊断㊁评估和治疗策略与一般人群显著不同ꎮ因此ꎬ迫切需要一部以老年高血压患者为关注对象的指南用于临床实践ꎬ进一步提升我国老年高血压管理的质量ꎮ㊀㊀在国家卫生与健康委员会慢病司的支持下ꎬ由中国老年医学学会高血压分会发起ꎬ联合国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管疾病防治联盟ꎬ成立了«中国老年高血压管理指南»筹备委员会ꎮ在一年半的时间里ꎬ组织国内高血压领域专家ꎬ参照国际和国内指南制订的流程ꎬ完成了文献检索㊁框架设定㊁内容撰写㊁证据等级和推荐级别评估ꎬ并组织了多次讨论和修订ꎮ针对老年人血压测量㊁降压目标㊁特定人群的治疗㊁血压波动㊁功能保存㊁多重用药㊁血压管理等问题做了详细阐述ꎮ撰写过程中ꎬ除了借鉴国外人群的相关数据ꎬ尤其注重以中国人群为研究对象的高水平临床试验的结果ꎬ并结合我国老年高血压防治的实际情况和临床经验ꎮ«中国老年高血压管理指南２０１９»终于在２０１９年１月完稿ꎮ这是一部具有鲜明特色㊁紧密结合临床㊁证据与实践相结合的指导性文件ꎬ尤其适合我国老年高血压患者ꎮ本指南的发表ꎬ对于我国老年高血压防控事业具有重要意义ꎮ㊀㊀本指南对推荐类别和证据分级的定义和具体表述见表１ꎬ２ꎮ１㊀概述１.１㊀老年高血压的定义与分级㊀㊀年龄ȡ６５岁ꎬ在未使用降压药物的情况下ꎬ非同日３次测量血压ꎬ收缩压(ｓｙｓｔｏｌｉｃｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅꎬＳＢＰ)ȡ１４０ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ)和(或)舒张压(ｄｉａｓｔｏｌｉｃｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅꎬＤＢＰ)ȡ９０ｍｍＨｇꎬ可诊断为老年高血压ꎮ曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人ꎬ虽然血压<１４０/９０ｍｍＨｇꎬ也应诊断为老年高血压ꎮ老年高血压的分级方法与一般成年人相同(表３)ꎮ表２㊀证据等级证据分级定义Ａ级数据来自多项随机对照临床试验或由随机对照临床试㊀验组成的荟萃分析Ｂ级数据来自单项随机临床试验或多个大型非随机对照研究Ｃ级数据来自专家共识和(或)小规模研究㊁回顾性研究或㊀登记注册研究表３㊀老年人血压水平的定义与分级[１]分级㊀㊀收缩压(ｍｍＨｇ)舒张压(ｍｍＨｇ)正常血压<１２０㊀㊀㊀和㊀㊀<８０㊀㊀正常高值１２０~１３９和(或)８０~８９高血压ȡ１４０㊀㊀㊀和(或)ȡ９０㊀㊀㊀㊀１级高血压１４０~１５９和(或)９０~９９㊀２级高血压１６０~１７９和(或)１００~１０９㊀３级高血压ȡ１８０㊀㊀㊀和(或)ȡ１１０㊀㊀㊀单纯收缩期高血压ȡ１４０㊀㊀㊀和㊀㊀<９０㊀㊀㊀当收缩压与舒张压分属不同级别时ꎬ以较高的级别为准ꎮ单纯收缩期高血压按照收缩压水平分级ꎮ１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａꎮ㊀㊀上述定义与分类的依据是诊室坐位血压测量结果ꎮ近年来我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛ꎬ已成为诊室血压测量的重要补充ꎮ但由于血压测量设备的标准化与质量控制方面有待进一步完善ꎬ目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据ꎮ１.２㊀老年高血压的流行现状㊀㊀１９９１年全国高血压抽样调查资料显示ꎬ我国ȡ６０岁老年人高血压患病率是４０.４％[２]ꎬ２００２年全国营养调查显示患病率是４９.１％[３]ꎬ２０１２~２０１５年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示患病率为５３.２％[４]ꎬ患病率总体呈增高趋势ꎮ老年人群高血压患病率随增龄而显著增高ꎬ男性患病率为５１.１％ꎬ女性患病率为５５.３％[４]ꎮ农村地区居民高血压患病率增长速度较城市快[４]ꎮ㊀㊀２０１２~２０１５年调查显示ꎬȡ６０岁人群高血压的知晓率㊁治疗率和控制率分别为５７ １％ꎬ５１ ４％和１８ ２％ꎬ较２００２年明显增高(表４)[３]ꎮ不同人口学特征比较ꎬ知晓率㊁治疗率和控制率均为女性高于男性ꎬ高血压治疗率城市显著高于农村[５]ꎻ与我国北方地区相比ꎬ南方地区高血压患者的知晓率㊁治疗率和控制率较高[６ꎬ７]ꎻ不同民族比较ꎬ少数民族居民的高血压治疗率和控制率低于汉族[８]ꎮ值得注意的是ꎬ我国人群高血压 三率 仍处于较低的水平ꎬ老年高血压患者血压的控制率并未随着服药数量的增加而改善[９]ꎮ表４㊀我国两次高血压患病率㊁知晓率㊁治疗率和控制率调查结果年份年龄(岁)患病率(％)知晓率(％)治疗率(％)控制率(％)２００２ȡ６０４９.１３７.６３２.２７.６２０１２~２０１５ȡ６０５３.２５７.１５１.４１８.２１.３㊀老年高血压的特点㊀㊀随年龄增长ꎬ大动脉弹性下降ꎬ动脉僵硬度增加ꎻ压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低ꎻ肾脏维持离子平衡能力下降ꎮ老年人血压神经－体液调节能力下降ꎬ表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加[１０]ꎮ㊀㊀老年高血压患者常见ＳＢＰ升高和脉压增大ꎮ我国人群统计ꎬ老年单纯收缩期高血压患病率为２１ ５％ꎬ占老年高血压总人数的５３.２１％[１１]ꎮ随年龄增长ꎬ钙化性瓣膜病发生率增高ꎬ超声心动图可明确诊断ꎮ严重主动脉瓣狭窄者不能过度降压ꎬ以免影响重要器官的血供ꎻ若脉压过大ꎬＳＢＰ明显升高且ＤＢＰ水平<５０ｍｍＨｇꎬ应注意合并主动脉瓣关闭不全的可能性ꎮ㊀㊀由于血压调节能力下降ꎬ老年人的血压水平容易受各种因素如体位㊁进餐㊁情绪㊁季节或温度等影响ꎬ称为异常血压波动ꎮ最常见为体位性低血压㊁餐后低血压和血压昼夜节律异常等ꎮ㊀㊀高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病ꎬ合并糖尿病㊁高脂血症㊁冠心病㊁肾功能不全和脑血管病的检出率分别为３９ ８％㊁５１ ６％㊁５２ ７％㊁１９ ９％和４８ ４％[１２]ꎮ㊀㊀老年高血压患者伴有严重动脉硬化时ꎬ可出现袖带加压时难以压缩肱动脉ꎬ所测血压值高于动脉内测压值的现象ꎬ称为假性高血压ꎮ通过无创中心动脉压检测可获得相对较为准确的血压值ꎮ假性高血压发生率随年龄增长而增高[１３]ꎮ当ＳＢＰ测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗后即出现低血压症状时ꎬ应考虑假性高血压可能ꎮ假性高血压可导致过度降压治疗ꎬＳＢＰ过低在高龄患者可能引起跌倒㊁衰弱等不良预后的增加[１２]ꎮ２㊀诊断和评估㊀㊀老年高血压的诊断性评估包括以下内容: (１)确定血压水平ꎻ(２)了解心血管危险因素ꎻ(３)明确引起血压升高的可逆和(或)可治疗的因素ꎬ如:有无继发性高血压ꎻ(４)评估靶器官损害和相关临床情况ꎬ判断可能影响预后的合并疾病ꎮ通过上述评估ꎬ有助于指导老年高血压患者的治疗ꎮ２.１㊀血压测量㊀㊀血压测量是评估血压水平㊁诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法ꎮ由于老年人可能具有血压波动大㊁夜间高血压㊁清晨高血压和体位性低血压等特点ꎬ应鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测ꎬ定期(如每年)进行双上肢及四肢血压和不同体位(立㊁卧位)血压测量[１４]ꎮ特别注意临睡前㊁清晨时间段和服药前的血压监测ꎮ２.１.１㊀诊室血压测量㊀诊室血压测量是指由医护人员在医院环境下按照血压测量规范进行的血压测量ꎬ是目前评估血压水平以及观察降压疗效的常用方法ꎮ２.１.２㊀诊室外血压测量㊀诊室外血压监测更适合老年高血压患者ꎬ并且能更真实地反映个体生活状态下的血压状况ꎬ预测心血管风险能力优于诊室血压[１５]ꎮ诊室外血压监测ꎬ包括家庭血压监测和动态血压监测两种方法ꎮ㊀㊀(１)家庭血压监测ꎮ又称为自测血压ꎮ可用于评估数日㊁数周㊁数月㊁甚至数年的血压控制情况和长时血压变异ꎬ有助于改善患者治疗依从性ꎮ㊀㊀测量方法如下[１６ꎬ１７]ꎮ①使用经过国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计ꎬ不推荐腕式血压计和手指血压计ꎬ不推荐使用水银柱血压计进行家庭血压监测ꎮ电子血压计使用期间应定期校准ꎬ每年至少１次ꎮ②家庭血压值一般低于诊室血压值ꎬ高血压的诊断标准为ȡ１３５/８５ｍｍＨｇ(对应于诊室血压的１４０/９０ｍｍＨｇ)ꎮ③监测频率ꎬ初始治疗阶段㊁血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压(每次测２~３遍ꎬ取平均值)ꎬ连续测量７ｄꎬ取后６ｄ血压计算平均值ꎮ血压控制平稳者ꎬ可每周只测１ｄ血压ꎻ长期药物治疗患者ꎬ建议监测服用前的血压状态ꎬ以评估药物疗效ꎮ④最好能详细记录每次测量血压的日期㊁时间以及所有血压读数ꎬ而不是只记录平均值ꎬ以便医生指导和评价血压监测和控制效果ꎮ⑤精神高度焦虑患者ꎬ不建议开展家庭血压监测ꎮ㊀㊀(２)动态血压监测[１８]ꎮ使用自动血压测量仪器ꎬ连续测量个体日常工作和生活状态下的血压水平和血压波动状态[１９]ꎮ特别是监测夜间睡眠期间的血压ꎬ可以全面和准确地评估个体血压水平和波动状态ꎬ鉴别白大衣高血压和检出隐匿性高血压㊁诊断单纯性夜间高血压[２０]ꎮ老年人全天血压波动大ꎬ非杓型血压的发生率可高达６９％[２１]ꎮ㊀㊀测量方法如下:①使用经过国际标准方案认证合格的动态血压监测仪ꎬ并定期校准ꎮ②通常白天每２０ｍｉｎ测量１次ꎬ晚上睡眠期间每３０ｍｉｎ测量１次ꎮ应确保整个２４ｈ期间血压有效监测ꎬ每个小时至少有１个血压读数ꎻ有效血压读数应达到总监测次数的７０％以上ꎮ③动态血压监测指标包括２４ｈ㊁白天(清醒活动)㊁夜间(睡眠状态)ＳＢＰ和ＤＢＰ平均值ꎮ高血压诊断标准为:２４ｈȡ１３０/８０ｍｍＨｇꎻ白天ȡ１３５/８５ｍｍＨｇꎻ夜间ȡ１２０/７０ｍｍＨｇꎮ根据动态血压监测数值ꎬ还可以获得一些衍生指标ꎬ例如:夜间血压下降幅度㊁清晨血压水平㊁２４ｈ血压变异㊁血压负荷㊁晨峰现象㊁动态动脉硬化指数(ａｍｂｕｌａｔｏｒｙａｒｔｅｒｉａｌｓｔｉｆｆｎｅｓｓｉｎｄｅｘꎬＡＡＳＩ)等ꎮ２.２㊀病史、体格检查和实验室检查㊀㊀对于初诊的老年高血压患者ꎬ应全面了解症状和病史ꎬ包括以下内容ꎮ(１)病程:患高血压时间㊁最高血压㊁降压治疗情况㊁依从性ꎻ(２)既往史:有无冠心病㊁心力衰竭㊁脑血管病㊁肾脏疾病㊁外周血管疾病㊁糖尿病㊁血脂异常㊁高尿酸血症㊁睡眠呼吸暂停综合征㊁甲状腺功能异常和类风湿关节炎等疾病及治疗情况ꎻ(３)家族史:有无高血压㊁冠心病㊁脑卒中㊁肾脏疾病㊁糖尿病和血脂异常家族史ꎻ(４)有无提示继发性高血压的临床表现ꎻ(５)正在服用的药物以及曾经发生过的药物不良反应ꎻ(６)生活方式:膳食脂肪㊁盐㊁酒㊁咖啡摄入量㊁吸烟时间和支数及体质量变化ꎻ(７)心理社会因素:包括家庭情况㊁生活环境及有无精神创伤史ꎮ㊀㊀仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况:(１)测量体质量指数㊁腰围及臀围ꎻ(２)观察有无特殊面容㊁向心性肥胖㊁皮肤紫纹㊁多毛和甲状腺功能亢进性突眼征等ꎻ(３)触诊甲状腺㊁有无肾脏增大(多囊肾)或肿块ꎻ(４)听诊颈动脉㊁胸主动脉㊁腹部动脉和股动脉有无杂音ꎻ(５)全面的心肺查体ꎻ(６)检查四肢血压(至少需要检测双上臂血压)㊁动脉搏动和神经系统体征ꎻ(７)眼底镜检查视网膜有无异常ꎮ㊀㊀除血生化(包括空腹血糖㊁血脂㊁血尿酸㊁肝肾功能及电解质ꎬ特别是血钾)㊁血常规㊁尿液分析和心电图等基本检查外ꎬ推荐对老年高血压患者监测空腹和餐后２ｈ血糖㊁糖化血红蛋白㊁尿微量白蛋白测定㊁２４ｈ尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)㊁２４ｈ动态血压监测㊁超声心动图等ꎬ有条件可进一步检测颈动脉超声㊁胸片㊁眼底检查㊁脉搏波传导速度㊁踝－臂血压指数等ꎬ并对老年人进行衰弱评估ꎮ随年龄增长ꎬ左室壁厚度增加ꎬ超声心动图有助于鉴别老年人生理性的与增龄相关的左室壁增厚与高血压所致的靶器官损害[２２]ꎮ对于怀疑继发高血压者ꎬ应进行相应的辅助检查ꎮ表７㊀ＦＲＡＩＬ量表[４７]序号条目㊀㊀询问方式㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀１疲乏过去４周内大部分时间或者所有时间感到疲乏２阻力增加/耐力减退在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下ꎬ中途不休息爬１层楼梯有困难３自由活动下降在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下ꎬ走完１个街区(１００ｍ)较困难４疾病情况医生曾经告诉你存在ȡ５种如下疾病:高血压㊁糖尿病㊁急性心脏疾病发作㊁卒中㊁恶性肿瘤(微小皮肤癌㊀除外)㊁充血性心力衰竭㊁哮喘㊁关节炎㊁慢性肺病㊁肾脏疾病㊁心绞痛等５体质量下降１年或更短时间内出现体质量下降ȡ５％具备以上５条中ȡ３条被诊断为衰弱ꎻ<３条为衰弱前期ꎻ０条为无衰弱ꎮ２.３㊀高血压危险分层㊀㊀尽管血压水平是影响心血管事件发生和预后的重要因素ꎬ但并非唯一因素ꎮ因此ꎬ需要全面㊁整体地评估老年高血压患者的心血管危险ꎮ２.３.１㊀危险因素评估[２３－２６]㊀包括血压水平(１~３级)㊁吸烟或被动吸烟㊁血脂异常(总胆固醇ȡ５ ２ｍｍｏｌ/Ｌ或低密度脂蛋白胆固醇ȡ３ ４ｍｍｏｌ/Ｌ或高密度脂蛋白胆固醇<１.０ｍｍｏｌ/Ｌ)㊁糖耐量受损(餐后２ｈ血糖７.８~１１.０ｍｍｏｌ/Ｌ)和(或)空腹血糖异常(６ １~６ ９ｍｍｏｌ/Ｌ)㊁腹型肥胖(腰围:男性ȡ９０ｃｍꎬ女性ȡ８５ｃｍ)或肥胖(体质量指数ȡ２８ｋｇ/ｍ２)㊁早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<５０岁)等ꎬ其中高血压是目前最重要的心血管危险因素ꎻ而高钠㊁低钾膳食ꎬ超重和肥胖ꎬ饮酒ꎬ精神紧张以及缺乏体力活动等又是高血压发病的重要危险因素ꎮ还需强调ꎬ老年本身就是心血管病和高血压的危险因素ꎮ㊀㊀无论是初诊还是正在治疗随访期间的高血压患者ꎬ均应进行危险因素的定期评估ꎮ２.３.２㊀靶器官损害筛查[２３]㊀采用相对简便㊁花费较少㊁易于推广的检查手段ꎬ在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容ꎮ包括左心室肥厚(室间隔或左室后壁厚度ȡ１１ｍｍ或左心室质量指数男性ȡ１１５ｇ/ｍ２ꎬ女性ȡ９５ｇ/ｍ２)ꎬ颈动脉内膜中层厚度增厚(ȡ０.９ｍｍ)或斑块ꎬ颈动脉－股动脉脉搏波传导速度ȡ１２ｍ/ｓꎬ踝/臂指数<０.９ꎬ估算肾小球滤过率(ｅｓｔｉｍａｔｅｄｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅꎬｅＧＦＲ)降低[３０~５９ｍｌ/(ｍｉｎ １ ７３ｍ２)]或血清肌酐轻度升高(男性１１５~１３３μｍｏｌ/Ｌꎬ女性１０７~１２４μｍｏｌ/Ｌ)ꎬ微量白蛋白尿(３０~３００ｍｇ/２４ｈ或白蛋白/肌酐比值３０~３００ｍｇ/ｇ)ꎮ一个患者可以存在多个靶器官损害ꎮ２.３.３㊀伴发的相关临床疾病[２３ꎬ２６]㊀这些伴发疾病包括:心脏疾病(心肌梗死㊁心绞痛㊁冠脉血运重建㊁充血性心力衰竭)㊁脑血管疾病(缺血性卒中㊁脑出血㊁短暂性脑缺血发作)㊁糖尿病㊁肾脏疾病(糖尿病肾病㊁肾功能受损)以及外周血管疾病ꎮ２.３.４㊀危险分层[２０]㊀对老年高血压患者进行评估整体危险度ꎬ有助于确定降压治疗时机㊁优化治疗方案以及心血管风险综合管理ꎮ因老年本身即是一种危险因素ꎬ故老年高血压患者至少属于心血管病的中危人群(表５)ꎮ表５㊀老年高血压患者的危险分层其他危险因素和病史㊀血压水平１级２级３级１~２个危险因素中危中危很高危ȡ３个危险因素或靶器官高危高危很高危㊀损害或糖尿病并存临床情况㊀很高危㊀很高危很高危２.４㊀衰弱评估和认知功能保存２.４.１㊀老年高血压的衰弱评估㊀衰弱是衰老的表现之一[２７ꎬ２８]ꎬ随年龄增长其发生率显著升高[２９]ꎮ有研究发现衰弱是影响高龄老年人降压治疗获益的重要因素之一[３０－３４]ꎮ尽管ＨＹＶＥＴ亚组分析[３５]与ＳＰＲＩＮＴ研究[３６ꎬ３７]均表明衰弱老年人也可从强化降压治疗中获益ꎬ但由于入选研究对象相对健康和评估方法不统一ꎬ衰弱对老年高血压预后的影响及衰弱老年人的血压控制目标尚需要进一步研究(表６)ꎮ表６㊀对老年高血压衰弱评估的推荐推荐㊀㊀㊀㊀推荐类别证据水平对于高龄高血压患者ꎬ推荐制定降压治疗㊀方案前进行衰弱的评估[３８－４０]ꎬ特别是㊀近１年内非刻意节食情况下体质量下降>㊀５％或有跌倒风险的高龄老年高血压㊀患者[４１ꎬ４２]ꎮⅠ类Ｂ级㊀㊀衰弱筛查推荐采用国际老年营养和保健学会提出的ＦＲＡＩＬ量表[４３]或步速测定[４４]ꎮ如有条件可进一步采用经典的Ｆｒｉｅｄ衰弱综合征标准进行评估[４１ꎬ４５ꎬ４６](表７ꎬ８)ꎮ２.４.２㊀老年高血压与认知障碍㊀降压治疗可延缓增龄相关的认知功能下降以及降低痴呆发生风险ꎮ表８㊀Ｆｒｉｅｄ衰弱评估[４５]序号检测项目㊀㊀男性㊀㊀女性１体质量下降过去１年中ꎬ意外出现体质量下降>１０磅(４.５ｋｇ)或>５％２行走时间(４.５７ｍ)身高ɤ１７３ｃｍ:ȡ７ｓ身高ɤ１５９ｃｍ:ȡ７ｓ身高>１７３ｃｍ:ȡ６ｓ身高>１５９ｃｍ:ȡ６ｓ３握力ＢＭＩɤ２４.０ｋｇ/ｍ２:ɤ２９ｋｇＢＭＩɤ２３.０ｋｇ/ｍ２:ɤ１７ｋｇＢＭＩ２４.１~２６.０ｋｇ/ｍ２:ɤ３０ｋｇＢＭＩ２３.１~２６.０ｋｇ/ｍ２:ɤ１７.３ｋｇＢＭＩ２６.１~２８.０ｋｇ/ｍ２:ɤ３０ｋｇＢＭＩ２６.１~２９.０ｋｇ/ｍ２:ɤ１８ｋｇＢＭＩ>２８.０ｋｇ/ｍ２:ɤ３２ｋｇＢＭＩ>２９.０ｋｇ/ｍ２:ɤ２１ｋｇ４体力活动(ＭＬＴＡ)<３８３ｋｃａｌ/周(约散步２.５ｈ)<２７０ｋｃａｌ/周(约散步２ｈ)５疲乏ＣＥＳ￣Ｄ的任一问题得２~３分您过去的１周以下现象发生了几天?㊀(１)我感觉我做每件事都需要经过努力ꎻ(２)我不能向前行走㊀０分:<１ｄꎻ１分:１~２ｄꎻ２分:３~４ｄꎻ３分:>４ｄＢＭＩ:体质量指数ꎻＭＬＴＡ:明达休闲时间活动问卷ꎻＣＥＳ￣Ｄ:流行病学调查用抑郁自评量表ꎮ具备表中５条中ȡ３条被诊断衰弱综合征ꎻ<３条为衰弱前期ꎻ０条为无衰弱健康老人ꎮ老年人血压过高或过低均能增加认知障碍发生风险[４８ꎬ４９]ꎮ对于老年高血压患者推荐早期筛查认知功能ꎬ结合老年生物学年龄和心血管危险分层确定合理的降压治疗方案和目标值ꎮ３㊀治疗３.１㊀概述３.１.１㊀降压治疗的目的㊀延缓高血压所致心血管疾病进程ꎬ最大限度降低心血管疾病发病率和死亡率ꎬ改善生活质量ꎬ延长寿命[２３]ꎮ老年高血压降压治疗应强调收缩压达标ꎬ在能耐受的前提下ꎬ逐步使血压达标ꎮ在启动降压治疗后ꎬ需注意监测血压变化ꎬ避免降压过快带来的不良反应ꎮ３.１.２㊀综合干预危险因素㊀在追求降压达标的同时ꎬ针对所有可逆性心血管危险因素(如吸烟㊁血脂异常或肥胖㊁血糖代谢异常或尿酸升高等)干预处理ꎬ并同时关注和治疗相关靶器官损害及临床疾病[５０]ꎮ大多数患者需长期甚至终生坚持治疗ꎮ３.１.３㊀推荐起始药物治疗的血压值和降压目标值㊀老年高血压患者心血管风险较高ꎬ更能从严格的血压管理中获益(表９)[５１]ꎮ３.２㊀非药物治疗㊀㊀非药物治疗是降压治疗的基本措施ꎬ无论是否选择药物治疗ꎬ都要保持良好的生活方式ꎬ主要包括:健康饮食㊁规律运动㊁戒烟限酒㊁保持理想体质量㊁改善睡眠和注意保暖ꎮ３.２.１㊀健康饮食㊀减少钠盐摄入ꎬ增加富钾食物摄入ꎬ有助于降低血压[５８－６２]ꎮＷＨＯ建议每日摄盐量应<６ｇꎬ老年高血压患者应适度限盐ꎮ鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜㊁水果㊁鱼类㊁豆制品㊁粗粮㊁脱脂奶及其他富含钾㊁钙㊁膳食纤维㊁多不饱和脂肪酸的食物ꎮ３.２.２㊀规律运动㊀老年高血压及高血压前期患者进行合理的有氧锻炼可有效降低血压[６３ꎬ６４]ꎮ建议老年人进行适当的规律运动ꎬ每周不少于５ｄ㊁每天不低于３０ｍｉｎ的有氧体育锻炼ꎬ如步行㊁慢跑和游泳等ꎮ不推荐老年人剧烈运动ꎮ３.２.３㊀戒烟限酒㊀戒烟可降低心血管疾病和肺部疾患风险[６５ꎬ６６]ꎮ老年人应限制酒精摄入ꎬ男性每日饮用酒精量应<２５ｇꎬ女性每日饮用酒精量应<１５ｇꎮ白酒㊁葡萄酒(或米酒)或啤酒饮用量应分别<５０㊁１００㊁３００ｍｌꎮ３.２.４㊀保持理想体质量㊀超重或肥胖的老年高血压患者可适当控制能量摄入和增加体力活动[６７]ꎮ维持理想体质量(体质量指数２０.０~２３.９ｋｇ/ｍ２)㊁纠正腹型肥胖(男性腹围ȡ９０ｃｍꎬ女性腹围ȡ８５ｃｍ)有利于控制血压ꎬ减少心血管病发病风险ꎬ但老年人应注意避免过快㊁过度减重ꎮ表９㊀推荐起始药物治疗的血压值和降压目标值推荐推荐类别证据水平年龄ȡ６５岁ꎬ血压ȡ１４０/９０ｍｍＨｇꎬ在生活方式干预的同时启动降压药物治疗[５２ꎬ５３]ꎬ将血压降㊀至<１４０/９０ｍｍＨｇ[５４ꎬ５５]Ⅰ类Ａ级年龄ȡ８０岁ꎬ血压ȡ１５０/９０ｍｍＨｇꎬ即启动降压药物治疗[５４]ꎬ首先应将血压降至<１５０/９０ｍｍＨｇꎬ㊀若耐受性良好ꎬ则进一步将血压降至<１４０/９０ｍｍＨｇ[５１ꎬ５６]Ⅱａ类Ｂ级经评估确定为衰弱的高龄高血压患者ꎬ血压ȡ１６０/９０ｍｍＨｇꎬ应考虑启动降压药物治疗ꎬ收缩压控制㊀目标为<１５０ｍｍＨｇꎬ但尽量不低于１３０ｍｍＨｇⅡａ类Ｃ级如果患者对降压治疗耐受性良好ꎬ不应停止降压治疗[５７]Ⅲ类Ａ级１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａꎮ３.２.５㊀改善睡眠㊀睡眠的时程㊁质量与血压的升高和心血管疾病发生风险有关[６８]ꎮ保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量㊁控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义ꎮ３.２.６㊀注意保暖㊀血压往往随着季节的变化而变化[６９]ꎮ老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控能力差ꎬ常出现季节性血压波动现象ꎮ应保持室内温暖ꎬ经常通风换气ꎻ骤冷和大风低温时减少外出ꎻ适量增添衣物ꎬ避免血压大幅波动ꎮ３.３㊀药物治疗３.３.１㊀老年人降压药物应用的基本原则㊀老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则:(１)小剂量:初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量ꎬ并根据需要ꎬ逐步增加剂量ꎻ(２)长效:尽可能使用１次/ｄ㊁２４ｈ持续降压作用的长效药物ꎬ有效控制夜间和清晨血压ꎻ(３)联合:若单药治疗疗效不满意ꎬ可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果ꎬ单片复方制剂有助于提高患者的依从性ꎻ(４)适度:大多数老年患者需要联合降压治疗ꎬ包括起始阶段ꎬ但不推荐衰弱老年人和ȡ８０岁高龄老年人初始联合治疗ꎻ(５)个体化:根据患者具体情况㊁耐受性㊁个人意愿和经济承受能力ꎬ选择适合患者的降压药物ꎮ３.３.２㊀常用降压药物的种类和作用特点㊀常用降压药物包括:钙通道阻滞剂(ｃａｌｃｉｕｍｃｈａｎｎｅｌｂｌｏｃｋｅｒꎬＣＣＢ)㊁血管紧张素转换酶抑制剂(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒꎬＡＣＥＩ)㊁血管紧张素受体阻滞剂(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒꎬＡＲＢ)㊁利尿剂㊁β受体阻滞剂ꎮ其他种类降压药有时亦可应用于某些特定人群(表１０)ꎮ㊀㊀ＣＣＢ㊁ＡＣＥＩ㊁ＡＲＢ㊁利尿剂及单片固定复方制剂ꎬ均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药[７０－７９]ꎮ根据患者的危险因素㊁亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况ꎬ优先选择某类降压药物[８０－８３](表１１)ꎮ降压药物的选择详见表１２ꎮ㊀㊀(１)利尿剂ꎮ主要是噻嗪类利尿剂ꎬ属于中效利尿剂ꎮ根据分子结构又可分为噻嗪型(如氢氯噻嗪)和噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺)ꎮ保钾利尿剂属于弱效利尿剂ꎬ分为两类:一类为醛固酮受体拮抗剂ꎬ代表药物包括螺内酯和依普利酮ꎮ另一类作用不依赖醛固酮ꎬ代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利ꎮ利尿剂尤其适合老年高血压㊁难治性高血压㊁心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者ꎮ利尿剂单药治疗推荐使用小剂量ꎬ以避免不良反应发生ꎮ㊀㊀我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究(ＰＡＴＳ)是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床实验ꎬ结果表明ꎬ吲达帕胺(２.５ｍｇ/ｄ)治疗组与安慰剂组相比ꎬ血压降低了５/２ｍｍＨｇꎬ脑卒中的发生率降低了２９％[８４]ꎮ我国参与的高龄老年高血压治疗研究(ＨＹＶＥＴ)结果显示ꎬ收缩压>１６０ｍｍＨｇ的高龄老年(ȡ８０岁)高血压患者采用缓释吲哒帕胺１.５ｍｇ/ｄ将收缩压降低到１５０ｍｍＨｇꎬ与安慰剂相比ꎬ脑卒中及全因死亡的风险分别减少３４％和２８％[５６]ꎮ㊀㊀(２)ＣＣＢꎮ根据血管和心脏的亲和力及作用比将其分为二氢吡啶类ＣＣＢ与非二氢吡啶类ＣＣＢꎮ不同制剂的二氢吡啶类ＣＣＢ作用持续时间㊁血管选择性及药代动力学不同ꎬ其降压效果和不良反应存在一定差异ꎮ㊀㊀中国老年收缩期降压治疗临床试验(Ｓｙｓｔ￣Ｃｈｉｎａ)[８５]以及上海老年高血压硝苯地平试验等临床试验(ＳＴＯＮＥ)[８６]证实ꎬ以尼群地平㊁硝苯地平等ＣＣＢ为基础的降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率与死亡率ꎮ国际硝苯地平控释片抗高血压干预研究(ＩＮＳＩＧＨＴ)证实硝苯地平控释片能够显著降低患者心脑血管事件风险[８７]ꎮ非洛地平降低并发症研究(ＦＥＶＥＲ)显示ꎬ氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比ꎬ血压进一步降低了４/２ｍｍＨｇꎬ致死与非致死性脑卒中降低２７％ꎮＦＥＶＥＲ试验事后分析发现ꎬ治疗后平均血压水平<１２０/７０ｍｍＨｇ时ꎬ脑卒中ꎬ心脏事件和总死亡危险最低[８８]ꎮ国家 十二五 项目ＬＥＡＤＥＲ研究显示ꎬ马来酸左旋氨氯地平可有效降低我国高血压患者的心脑血管复合终点事件ꎬ下肢水肿等不良反应较氨氯地平发生率低[８９]ꎮ㊀㊀(３)ＡＣＥＩꎮ各类ＡＣＥＩ制剂的作用机制大致相同ꎮＡＣＥＩ具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用ꎬ尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者ꎮＡＣＥＩ对糖脂代谢无不良影响ꎬ可有效减少尿白蛋白排泄量ꎬ延缓肾脏病变进展ꎬ适用于合并糖尿病肾病㊁代谢综合征㊁慢性肾脏病(ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅꎬＣＫＤ)㊁蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者[８１]ꎮ㊀㊀我国参与的国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究(ＰＲＯＧＲＥＳＳ)ꎬ入选了整个试验６１０５例患者中约１/４病例ꎬ结果表明ꎬ培哚普利加吲达帕胺或单药治疗总体降低脑卒中再发危险２８％ꎬ培哚普利加吲达帕胺联合治疗的降压效果优于单用培哚普利ꎮ亚组分析的结果显示ꎬ中国与日本等亚洲研究。

·7·实用心脑肺血管病杂志2019年4月第27卷第4期 投稿网址：http：//DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2016.06.031.［16］SUN Z W，LAN X Y，AHSAN A，et al.Phosphocreatine protects against LPS-induced human umbilical vein endothelial cell apoptosis by regulating mitochondrial oxidative phosphorylation［J］.Apoptosis，2016，21（3）：283-297.DOI：10.1007/s10495-015-1210-5.［17］KHWAJA A.KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury［J］.Nephron Clin Pract，2012，120（4）：c179-184.DOI：10.1159/000339789.［18］FERGUSON T W，KOMENDA P，TANGRI N.Cystatin C as a biomarker for estimating glomerular filtration rate［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2015，24（3）：295-300.DOI：10.1097/MNH.0000000000000115.［19］PADHY M，KAUSHIK S，GIRISH M P，et al.Serum neutrophil gelatinase associated lipocalin（NGAL）and cystatin C as early predictors of contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary intervention［J］.Clin Chim Acta，2014，435：48-52.DOI：10.1016/a.2014.04.016.［20］BRIGUORI C，VISCONTI G，RIVERA N V，et al.Cysta-tin C and contrast-induced acute kidney injury［J］.Circulation，2010，121（19）：2117-2122.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.109.919639.［21］HUANG Y，DON-WAUCHOPE A C.The clinical utility of kidney injury molecule 1 in the prediction，diagnosis and prognosis of acute kidney injury：a systematic review［J］.Inflamm Allergy Drug Targets，2011，10（4）：260-271.［22］CONNOLLY M，MCENEANEY D，MENOWN I，et al.Novel Biomarkers of Acute Kidney Injury After Contrast Coronary Angiography［J］.Cardiol Rev，2015，23（5）：240-246.DOI：10.1097/CRD.0000000000000058.［23］AKDENIZ D，CELIK H T，KAZANCI F，et al.Is Kidney Injury Molecule 1 a Valuable Tool for the Early Diagnosis of Contrast-Induced Nephropathy？［J］.J Investig Med，2015，63（8）：930-934.DOI：10.1097/JIM.0000000000000243.［24］VESELKA J，HÁJEK P，TOMAŠOV P，et al.Effect of rosuvastatin therapy on troponin I release following percutaneous coronary intervention in nonemergency patients（from the TIP 3 study）［J］.Am J Cardiol，2014，113（3）：446-451.DOI：10.1016/j.amjcard.2013.10.026.（收稿日期：2019-01-26；修回日期：2019-04-20）（本文编辑：谢武英）•指南•共识•标准•《中国老年高血压管理指南2019》治疗要点《中国老年高血压管理指南2019》指出，老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，在能耐受的前提下逐步使血压达标，总结其治疗要点如下：1　起始药物治疗的血压值和降压目标值☆年龄≥65岁，血压≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）：在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至<140/90 mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据）。

卫生部疾病控制局高血压联盟（中国）国家心血管病中心（2019年修订版全文）中国高血压防治指南（第三版）中国高血压防治指南修订委员会主任委员：刘力生副主任委员：吴兆苏朱鼎良中国高血压防治指南修订委员会委员陈鲁原陈伟伟初少莉高润霖顾东风黄峻蒋雄京孔灵芝李勇李南方李舜伟李小鹰李新立林金秀刘力生刘梅林马淑平米杰潘长玉孙宁玲唐新华王文王海燕王继光王拥军王增武吴兆苏许樟荣严晓伟姚崇华游凯袁洪曾正陪张维忠张新华张宇清赵冬赵文华朱俊朱鼎良朱曼路诸骏仁祝之明中国高血压防治指南学术委员会委员陈春明陈兰英戴闺柱戴玉华方圻冯建章高平进龚兰生顾复生管廷瑞郭静萱洪昭光胡大一华琦黄振文霍勇纪宝华姜一农金宏义雷正龙李卫李广平李光伟李一石林曙光刘国树宁田海戚文航钱荣立沈璐华孙明陶军汪道文王克安王兴宇魏岗之吴海英吴可贵吴锡桂吴印生向红丁谢晋湘徐成斌徐守春杨天伦杨艳敏余国膺张麟张运张廷杰赵连友序言高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。

国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，截至2019年底各地已管理3553.8万高血压患者；同时《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70%。

为进一步加强我国高血压的人群防治工作，提高防治效果，我局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织有关专家对2019年《中国高血压防治指南》（以下简称《指南》）进行修订。

修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，经专家多次讨论，历时2年，于2019年底完稿。

龙源期刊网 解读《中国老年人血压管理指南2019》作者：刘欢来源：《保健与生活》2019年第17期近日，中国老年医学学会高血压分会联合国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟发布了《中国老年人血压管理指南2019》（以下简称《指南》），其中对不同年龄、不同身体状况的老年人分别设定了个性化降压方案，有效填补了我国老年高血压规范化管理的空白。

《指南》结合老年人多病共存、异常血压波动等特点，强调对老年高血压患者需全面、整体评估心血管危险。

“该《指南》对不同年龄段老年人的血压值进行了更精细化的设定。

”首都医科大学宣武医院心内科副主任李静表示，如65岁以上老年人，当血压达到140/90毫米汞柱，就要开始启动降压药物治疗，将血压降至140/90毫米汞柱以下;而80岁以上老人，当血压超过150/90毫米汞柱时，可启动降压药物治疗，首先应将血压降至150/90毫米汞柱以下，若患者耐受性良好，再进一步将血压降至140/90毫米汞柱以下。

对身体衰弱的高龄高血压患者，当血压超过160/90毫米汞柱时，才应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为低于150毫米汞柱就可以了。

如果老年患者合并冠心病、糖尿病、肾病、脑卒中等疾病，也有相应降压依据和目标值。

医生在临床上经常碰到老年人血壓测量困难以及漏服或误服降压药的情况。

《指南》强调老年人自测血压的重要性，并推荐使用上臂式家用自动电子血压计。

《指南》中还设定了特定场景，推荐合理降压方案。

例如老年人的血压很容易发生忽高忽低的变化，而血压过高或过低均可导致心血管疾病死亡率的增加。

对此，《指南》给出了应对血压波动的策略。

当老年人出现餐后低血压时，可以通过饮水疗法、少食多餐、餐后运动等方式来改善身体状况。

《指南》显示，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和利尿剂，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药，可结合患者的危险因素、亚临床以及合并临床疾病情况，优先选择某类降压药物。