意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书

意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我，林某，在您公司购买的意外伤害保险中，不幸遭遇了一次意外伤害事故。

经过医生检查，我的伤势严重，需要进行手术治疗。

现特申请意外伤害保险理赔，具体情况如下：
一、受伤经过
2021年11月18日晚上9时许，我在公司下班回家的路上，因路面状况不佳，不慎跌倒，导致膝盖骨折和手腕扭伤。

当时我感觉非常疼痛，立即报警求助，并由120救护车将我送往附近的医院接受治疗。

二、医疗费用
我在医院住院治疗了8天，期间接受了各种必要的检查和手术治疗，包括X光、CT、MRI等检查和膝盖骨折手术和手腕支架固定手术。

经医院核算，我的医疗费用共计人民币34,000元。

三、保险金额
根据我的保险条款，我的意外伤害保险总保额为100万元。

在此，我申请报销我的医疗费用，并请求将诊疗费用34,000
元计入我的保险理赔总额中。

四、提供证明材料
我将提供以下证明材料：
1、事故报案证明。

2、公司的工伤证明。

3、医院开具的收据和发票。

4、住院和手术的病历记录。

在此，我郑重承诺所提交的材料均属实，如有不实之处，愿意接受法律惩罚。

希望保险公司能够尽快处理我的理赔申请。

谢谢！
此致
敬礼
申请人：林某
日期：2021年11月29日。

意外伤害保险理赔申请书尊敬的理赔专员：我是XXX（保险人）的客户，我在此要向您提交一份关于意外伤害保险的理赔申请书。

我在保险期间内发生了一次意外事故，受伤严重，需要接受医疗治疗。

我希望通过保险公司的帮助，快速解决我的伤害赔偿事宜。

以下是我详细的理赔申请信息。

一、基本信息姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX保险单号：XXXXXXXXXXXXX手机号码：XXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、事故发生的情况事故发生时间：20XX年XX月XX日事故发生地点：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX事故经过：在上述时间和地点，我在停车场行车时，不慎撞上了一块在地上遗留的大石头，导致车辆不稳，猛烈撞到了地面，我由于没有系安全带，冲出车外，不幸受到了严重的伤害。

在该意外事故中，我受伤严重，导致骨折、皮肤划痕等多种伤害，为了解决所有的医疗费用问题，我需要进行一次全面的治疗。

三、医疗记录我在受伤后，被立即送往了医院，并在该医院接受了全面的检查和治疗。

下面是我的治疗记录：日期诊断记录医院名称费用金额20XX年XX月XX 日受伤伤势检查XXX医院 XXX元20XX年XX月XX日手术治疗 XXX医院 XXX元20XX年XX月XX日康复理疗XXX医院XXX元20XX年XX月XX日药品支持XXX医院 XXX元由于我的伤势比较复杂，治疗过程中，我还进行了多次复查、药物支持等操作。

总体来说，我的医疗费用已经超过了XXX元。

四、理赔请求根据我保险单中的保险条款，我要求保险公司支付我由于该意外事故导致的医疗费用和其他费用，包括：1. 住院费用2. 手术费用3. 麻醉费用4. 检查费用5. 康复费用6. 治疗费用以上费用合计约为XXX元。

在此，我还要提请保险公司注意的是，由于我的工作需要，这段时间我无法上班，并且无法得到相应的收入补贴，希望保险公司能够给予我一些经济上的资助。

五、加强联系方式为了保证理赔事宜的顺利处理，我在此提供更多联系方式，便于保险公司进行跟进核查。

个人意外险理赔申请书模板：尊敬的保险公司：您好！我是XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号：XXX，住址：XXX。

在此，我向您提交我的意外险理赔申请，请您予以审核。

一、保险事故发生经过：于XXXX年XX月XX日，我在XX地发生了意外事故。

事故原因是在XX活动中，我不慎摔倒，导致右手骨折。

事故发生后，我立即被送往当地医院进行治疗。

在治疗期间，我总共花费了医疗费XX元。

二、保险事故符合保险条款规定：根据我所购买的意外伤害保险条款，本次事故符合以下条件：1. 外来的：事故是在外部环境因素的作用下发生的，与我自身的身体状况无关。

2. 突发的：事故是在短时间内突然发生的，我无法预见和避免。

3. 非本意的：事故是在我无意识的情况下发生的，并非我有意为之。

4. 非疾病的：事故并非由我自身的疾病引起，而是由于外部的意外伤害。

三、理赔请求：基于以上情况，我现向您提出以下理赔请求：1. 医疗费用的报销：根据保险公司规定，报销我在治疗期间所产生的医疗费用，共计XX元。

2. 误工费的赔偿：由于事故的发生，我无法正常工作，导致经济损失。

请求保险公司按照合同约定，赔偿我的误工费用，共计XX元。

3. 护理费用的赔偿：在治疗期间，我需要有人照顾，因此产生了护理费用。

请求保险公司按照合同约定，赔偿我的护理费用，共计XX元。

4. 其他相关费用的赔偿：根据保险公司规定，我还有权获得其他相关费用的赔偿，共计XX元。

四、理赔资料：为了便于保险公司审核我的理赔申请，我特此提供以下资料：1. 身份证复印件：一份，用于证明我的身份。

2. 保险单复印件：一份，用于证明我所购买的保险条款。

3. 医院出具的诊断证明书：一份，用于证明我的伤情及治疗情况。

4. 医疗费用收据及明细：一份，用于证明我在治疗期间所产生的费用。

5. 误工证明：一份，用于证明我因事故无法正常工作的事实。

6. 护理费用证明：一份，用于证明我在治疗期间的护理费用。

五、承诺与保证：我保证所提供的资料真实、完整、有效。

意外伤害保险理赔申请书尊敬的理赔专员：
我是XX公司的客户，本人遭受了一起不幸的意外伤害事件，现向贵公司申请理赔。

以下是本人的详细情况：
一、事发时间及地点
2021年X月X日，在XX市XX路XX号XX楼发生
二、事故经过
当天我走在XX路上，突然一辆突如其来的汽车冲向我，由于反应不及时，我被撞倒在地，导致左腿受伤，出现了严重的软组织损伤以及骨折。

三、医疗情况
我经过提前预约去了医院接受了紧急治疗，医生对我的伤势进行了评估和诊断，并按照相关标准对我进行了手术，治疗费用为XX元人民币。

四、理赔要求
本人在此申请公司进行赔偿，在此我需要提供医院开具的相关证明材料：由医院开具的《出院小结》、《住院病历》等相关证明材料。

根据我与贵公司签订的保险合同及有关理赔条例，我向贵公司申请赔偿，要求赔偿如下：
1、紧急治疗费用：XXXX元。

2、手术及康复治疗部分：XXXX元。

3、误工费用：XXXX元。

具体赔偿标准及计算方式请您查看合同相关条款。

五、联系方式
姓名：XXX
联系电话：XXXXXXXXX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
交通事故责任认定书及公安部门的交通事故认定书等其他证明材料由交警、公安机关处理后，有关责任的确认方能有所结论，相关证明一经处理，请您以速度邮寄到我提供的地址。

最后，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请，谢谢您对我的帮助和支持！
敬礼！
此致
敬礼
XX保险公司
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXX 日期：20XX年XX月XX日。

意外健康险理赔申请书
索赔申请人应正确详细地填写此申请表，请将完整的理赔申请书、和包括病历在内的其他所需文件（详见下页）交回。

按照索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。

每份申请表权限一位索赔申请人填写。

申请人签字： 日期 年 月 日
注意：1、请您确保按照要求填写完成以上申请表内容后，认真阅读被保险人及索赔申请人的“声明与授权”并由申请人签字，申请方可生效。

2、申请人必须为事故者本人，且必须为主被保人或连带被保人；18周岁以下（不含）申请人必须由主被保人签字。

意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我是XXX，持有贵公司的意外伤害保险。

最近，我因交通
事故导致受伤，医疗费用和收入损失较大，特向贵公司提出理赔申请，详情如下：
1.基本信息被保险人姓名：XXX保单号码：XXX联系方式：XXX
2.事故经过我于某日在路口遵守交通规则行驶时，突然有
一辆车闯红灯，直接撞上我的车，导致我受伤，车辆被损毁。

经120急救人员诊断，我左臂骨折，右腿轻微擦伤。

随后，我被紧急送往医院。

医院对我进行了全面检查和治疗，包括拍X
光片、CT检查、抗感染、伤口缝合等。

治疗期间，我住院治
疗了7天，消耗了大量医疗资源和时间。

3.医疗费用医院诊断为左臂骨折、右腿轻伤，需要进行住
院治疗，费用如下：
医疗项目费用(元)住院治疗费22000手术费5000检查
费 1200药品费3000总计31200
4.收入损失由于受伤，我无法正常工作，导致了收入的损失。

我是一名XXX，在受伤期间，我无法到岗工作，因此无法
获得正常工资收入。

可以提供证明材料表明在伤病期间的工资。

5.理赔要求根据保险条款，我应该获得如下赔偿：
医疗费用赔偿：31200元伤残指数赔偿：12000元收入损失赔偿：10000元（根据证明材料）
6.附件本次理赔申请附件如下：
1)医院诊断证明书及收费明细单2)交警部门出具的交通事故认定书3)公司出具的请假证明及工资证明4)身份证复印件
感谢贵公司对我的关注和帮助。

如有任何问题，请及时联系我，期待您的回复，谢谢！
此致，敬礼
申请人XXX20XX年XX月XX日。

意外险及健康险理赔申请/授权同意书填写前请详尽阅读背面的申请须知保险·银行·投资案件号：理赔申请须知1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。

（1）生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。

（2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。

首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人：配偶、子女、父母。

没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。

第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

2、事故经过请详细叙述事故发生的原因、时间、地点、就诊日期、医院、疾病治疗、事故处理情况等有关信息。

3、申请保险金常见应备材料备注：注1：居民身份证、护照、居民户口簿等。

团体单位按不记名方式投保的，另须提供被保险人的工作证明、近三个月相关的工资清单名册及出险时该投保单位的实际工作人员总清单并由投保单位盖章确认；按工程造价（面积）承保的须提供出险时的工程造价（面积）表。

注2：死亡证明书：居民死亡医学证明书；非医院内死亡的，需要提供法医尸检报告；宣告死亡的需要提供法院宣告死亡判决书。

注3：（1）因意外事故发生保险事故的，需提供有关部门出具的意外事故证明：如公安部门、交警部门出具的意外事故证明，责任认定书，酒精检测报告等；建筑、煤矿等安全主管部门出具的事故报告等；因民事、刑事损害导致受伤的提供公安机关证明、法院判决书等；旅行等意外伤害由旅游地风景管理部门、旅行社或公安机关等提供事故证明等。

（2）因疾病发生保险事故的，需提供急诊病历、住院病历、诊断证明、各种检查、检验报告、初诊病理报告、尸检报告等。

以上住院医疗材料需要经医院医政部门或病案管理部门盖章认可。

（3）申请前已经涉及法律诉讼的死亡案件，应提交法院判决书。

（4）公民境外发生保险事故或者外籍人士境内发生保险事故的，请向我司理赔人员咨询具体索赔材料。

注4：由具有相应资质的司法鉴定机构或医疗执业机构出具的正规鉴定文书：内容包括意外事故日期、鉴定日期、致残原因、诊疗经过、初诊病历中的查体记录、鉴定时的现场查体记录、残疾程度描述、鉴定依据、鉴定结论等，并由两名以上鉴定人员签名，加盖司法鉴定章或者医院诊断专用章。

健康险理赔申请书
尊敬的保险公司理赔部门：
我是您的客户，持有贵公司的健康险保单，保单号码为XXXXX。

在此我向您提交健康险理赔申请，希望尽快得到您的帮助和支持。

我于（具体时间）因（具体疾病或意外情况）导致需要就医治疗，并已在（医院名称）进行相关治疗。

根据保险合同规定，我符合理赔条件，请您核实后尽快进行理赔审核和打款。

我已准备齐全以下材料，供您审核：
1. 有效身份证件复印件；
2. 原始医疗发票；
3. 就诊病历、诊断报告等相关医疗资料；
4. 其他相关支持文件（如检查报告、处方等）。

希望您能尽快处理我的理赔申请，最大限度地减轻我的经济负担。

如果需要我提供额外的材料或者协助，我将随时配合。

感谢您对我的理赔申请的关注和支持，期待您的回复和处理结果。

此致，
XXX（客户姓名）。

学生意外保险申请书篇一：意外险申请书短期健康险和意外伤害保险理赔申请书（含资料调阅同意书）案件登录号：注：填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知篇二：学生意外伤害保险怎么报学生意外伤害保险怎么报导读：学生意外伤害保险怎么报？沃保网小编介绍，根据条款第十条规定：投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险人，方式可通过业务员或直接与保险公司联系，否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。

但因不可抗力导致的迟延除外。

报案主要内容包括：被保险人姓名、保险单号、保险名称、出险时间、地点、原因、目前状况、就诊医院等，主要形式有两种：电话报案和上门报案。

报案之后才进入理赔程序。

学生意外伤害保险报销所需材料申请意外身故保险金所需单证。

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料通过投保人向保险人申请给付保险金：保险单和其他保险凭证；受益人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；被保险人户籍注销证明；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

申请意外伤残保险金所需单证。

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料通过投保人向保险人申请给付保险金：保险单和其他保险凭证；受益人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；保险人认可的伤残鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其他证明和资料。

申请意外身故随身财产损失赔偿金所需单证。

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：保险单和其他保险凭证；受益人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书，或保险人认可的伤残鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；被保险人随身财产的损失清单及相关证明；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。