医学本科5年制内科学教案：胃癌

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授课内容

胃癌

一、基本概念

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，绝大多数是腺癌。

早期胃癌是指局限而深度不超过黏膜下层的胃癌，不论其有无局部淋巴结

转移。

进展期胃癌指癌细胞浸润深度超过黏膜下层，侵入肌层以上。

二、流行病学

1、发病率高，其死亡率居全身恶性肿瘤之首；

2、男性多于女性，约2～3：1，中老年居多；

3、北方高于南方，沿海高于内地；

4、存在明显的种族和地域性差异；白种人低于有色种族；日本、智利、俄罗斯和冰岛明显高于美国、澳大利亚及西欧国家，我国介于两者之间。

三、病因和发病机制

（一）Hp感染 Hp是人类胃癌的I类致癌原

1、细菌代谢产物直接转化胃粘膜；

2、细菌毒素的作用；

3、Hp引起炎症反应，此类炎症有基因毒作用；

4、Hp感染→慢性浅表性或萎缩性胃炎→肠化→不典型增生→胃腺癌。

（二）环境因素

种族或地域性差异；

从高发区移民到低发区定居的，第一代仍保持对胃癌的高易感性，第二代则有显著的下降趋势，而至第三代发生胃癌危险性基本接近当地的居民。

流行病学调查显示胃癌好发于较低的社会经济阶层，支持环境因素的重要性。

（三）饮食因素

目前研究认为饮食是胃癌发病的重要因素：?食物本身是致癌物；?食物是

致癌物的载体?食物含有致癌物的前体；?在饮食制作过程中形成致癌物；…可能含有致癌物的促进因子；?减少对致癌物的抑制因子。

饮食中的硝酸盐与亚硝酸盐（烟薰、腌腊、咸菜等）è胃黏膜屏障破坏è胃腺细胞萎缩è肠上皮化生èPH值升高è细菌增殖è促进硝酸盐转化为亚硝酸盐è增加了致突变的机率。

多食新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质，可降低胃癌的发生率。

不新鲜食物常含细菌，在胃酸分泌减少的患者可在胃内繁殖，为产生亚硝酸盐类致癌物创造条件。

（四）胃癌的内部因素

1、遗传因素

遗传因素在胃癌发病起一定作用，可见明显的家族性聚集倾向。

2、萎缩性胃炎及肠上皮化生

目前认为肠化细胞类似空肠上皮细胞，能吸收脂类物质，已知不少致癌物如黄曲霉素、苯并芘及其它多环芳香碳氢化合物是脂溶性物质，能被肠化上皮吸收，但是肠化上皮细胞的酶系统不完善，不能将其转运，可能导致局部吸收过量而导致癌变的发生。

（五）癌前病变和癌前状态

癌前状态（precancerous conditions）是指易恶变的全身性或局部的疾病或状态。据长期临床观察，胃癌的癌前病变有：

①慢性萎缩性胃炎；

②胃息肉，增生型者不发生癌，但腺瘤型者则能，广基腺癌型息肉＞2cm 者易癌变；

③残胃炎，特别是行Billroth II式胃切除术后者，癌变常在术后15年以

上才发生；

④恶性贫血胃体有显著萎缩者；

⑤少数胃溃疡患者。

癌前病变（precancerous lesions）则是指较易转变成癌组织的病理组织学变化。肠化与不典型增生被视为胃癌的癌前病变；胃粘膜可被肠型粘膜所替代，即所谓胃粘膜的肠化。肠化有小肠型和大肠型。大肠型又称不完全肠化，推测其酶系统不健全而使被吸收的致癌物质在局部累积，导致细胞的不典型增生而发生癌变。

四、病理

胃腺癌的好发部位依次为胃窦（58％）、贲门（20％）、胃体（15％）、全胃或大部分胃（7％）。

早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。

进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。

（一）早期胃癌

病理上以肠型和浸润型形式出现，后者大多为低分化及未分化癌。

（二）进展期癌Borrmann分型

I型，又称息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起，不多见；

II型，又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与粘膜分界清晰，常见； III型，又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常粘膜无清晰的分界，最常见；

IV型，又称弥漫浸润型，癌发生于粘膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤

维组织增生，少见，如主要在胃窦，可造成狭窄，如累及整个胃，则使胃变成一固定而不能扩张的小胃，称皮革状胃

浅表扩散型，癌沿粘膜大面积扩散，主要位于粘膜和粘膜下层，但有局部病灶向肌层甚或浆膜层扩散。

（三）组织病理学

1、按癌细胞的分化程度可将之分为分化良好、分化中等和分化差的组织学类型。

2、按腺体的形成及粘液分泌能力，又可将之分为：①管状腺癌，分化良好，如向胃腔呈乳突状，称乳突状腺癌；②粘液腺癌，一般分化好，如所分泌粘液在间质大量积聚，称胶质癌。如果癌细胞含大量粘液而把细胞核挤在一边，称印戒细胞癌；③髓质癌，癌细胞堆集成索条状或块状，腺管少，一般分化差；

④弥散型癌，癌细胞呈弥散分布，不含粘液也不聚集成团块，分化极差。

3、Lauren按肿瘤起源，将之分成肠型和弥散型。肠型源于胸腺化生，肿瘤含管状腺体；弥散型源于粘膜上皮细胞，与肠腺化生无关，无腺体结构，呈散在分布。

4、Ming按肿瘤生长方式分成膨胀型和浸润型。膨胀型癌细胞间有粘附分子，故以团块形式生长，相当于Lauren的肠型；浸润型癌细胞以分散形式向纵深扩散，癌细胞间无粘附分子，相当于Lauren的弥散型。在同一癌中，这两种生长方式可同时存在。

（四）转移

①直接蔓延扩散至相邻器官；

②淋巴转移，先及局部继及远处淋巴结，最为常见，胃的淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时特称Virchow淋巴结；

③血行播散，常转移到肝脏，其次可累及腹膜、肺及肾上腺、肾脏、脑，也可累及卵巢。骨髓及皮肤，较为少见；

④腹腔内种植，癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，移植于肠壁和盆腔，多见的有在直肠周围形成一结节性架板样肿块（blumer shelf），如移植于卵巢，则称Krukenberg瘤。

五、临床表现

伴癌综合征：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群，称为伴癌综合征。胃癌患者可出现伴癌综合征包括

反复发作性血栓性静脉炎（Trousseau征）

黑棘皮病（皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋）

皮肌炎

膜性肾病

微血管病性溶血性贫血

六、实验室检查

贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成。如并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血。

粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。有学者将之作为胃癌筛检的首选方法。

胃液分析意义不大，虽进展期胃癌可因累及泌酸区而呈无酸或低胃酸分泌、但这种低胃酸分泌状况可与正常人重叠，故已不列为常规检查。

胃癌标志物特异性不强。血清癌胚抗原（CEA）对诊断意义不大，虽半数患者的胃液中CEA有明显升高，超过100ng／ml，但也与慢性萎缩性胃炎的胃液中含量有重叠。晚近所用的胃癌相关抗原，据称有半数以上的阳性率，但还有一