水 肿 概 述

水肿概述【概述】一、概念：水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。

（严重者还可伴有胸水、腹水等。

）二、沿革：（一）.病名分类1．本病在《内经》中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。

《灵枢·水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。

以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。

风水：水肿病的一种。

多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。

石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。

涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。

2．《金匮要略》对水肿称为“水气”，《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。

以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。

皮水：由于脾虚湿盛．水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。

正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。

症见全身水肿，腹满，喘急等。

黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。

从五脏发病的机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。

3．宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。

阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。

阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。

（二）病机治法1．《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。

并提出基本治疗原则。

《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺，”《素问·至真要大论篇》又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。

《素问·汤液醪醴论》提出：“平治与权衡，去苑陈莝……开鬼门，洁净府。

”的治疗原则。

去苑陈莝：铲除堆积的陈腐之物，引伸为消除郁积的水液废物。

开鬼门：“鬼门”指汗孔，即发汗之意。

洁净府：“净府”指膀胱，即利小便之意。

2．《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。

“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。

”3．《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。

并指出水肿有五不治：《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。

并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑,是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三、腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。

”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。

4．《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。

5．明代李梃《医学入门·水肿》又提出疮毒致水肿的病因学说。

三、讨论范围：水肿在西医学中，是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。

包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。

肝性水肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴。

心性水肿常以心悸、胸痛、气急为主症，可以参照心悸、胸痛、喘证等章节，并结合本篇内容，辨证施治。

其他水肿，可以用本篇内容与虚劳等病证互参。

【病因病机】一、病因（一）．风邪袭表：——肺失通调《景岳全书·肿胀》篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。

”《医宗金鉴》：“风水，得之内有水气，外感风邪”（二）．疮毒内犯：——损伤肺脾《济生方·水肿》云：“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿。

”（三）．外感水湿——脾阳受困《医宗金鉴·水气病脉证》曰：“皮水，外无表证，内有水湿也。

”（四）．饮食不节——脾运失健多食生冷（鱼腥发物）——脾为湿困过食肥甘，嗜食辛辣——湿热中阻损伤脾胃，水湿壅滞，横溢肌肤——水肿饮食不足——脾胃虚弱（五）．禀赋不足，久病劳倦：——脾肾亏虚劳倦过度——伤脾先天禀赋薄弱，久病产后肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，纵欲无节、生育过多水泛肌肤，发为水肿。

二、病机（一）水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。

水不自行，赖气以动，故水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现，（二）病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

风邪犯肺——肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。

外感水湿，脾阳被困——脾失转输，水湿内停，乃成水肿。

饮食劳倦等损及脾气久病劳欲——肾失蒸化、开合不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。

在发病机理方面，肺脾肾三脏相互联系，相互影响。

诚如《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。

今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。

”（三）病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

外感风邪——邪袭肺卫；外感水湿或饮食不节，水湿内生——困遏脾阳；痈疡疮毒，火热内攻——损伤肺脾；（四）水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。

1．阴水阳水之间可相互转化：阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚；或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。

反之，阴水复感外邪或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。

2．水肿各证之间亦互有联系：阳水的风水相搏之证，若风去湿留，可转化为水湿浸渍证。

水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同。

湿从寒化，寒湿伤及脾阳，则变为脾阳不振之证；甚者脾虚及肾，又可成为肾阳虚衰之证。

湿从热化，可转为湿热壅盛之证；湿热伤阴，则可表现为肝肾阴虚之证。

此外，肾阳虚衰，阳损及阴，又可导致阴阳两虚之证。

（五）水肿转归，阳水易消，阴水难治阳水易消：1、阳水病因多为风邪、疮毒、水湿，患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，病程短，属表、属实。

2、若能及时正确治疗，可向愈，若失治误治可转为阴水。

阴水难治：1、阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。

发病缓慢，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。

2、若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯则可出现水邪凌心犯肺之重证。

3、若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。

若肺失通调，脾失健运，肾失开合，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。

若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢则可转变为眩晕。

病因病机示意图：风邪外袭，肺失通调风遏水阻，风水相搏流溢肌肤疮毒内归，损伤脾肺水液代谢受阻溢于肌肤外感水湿（久居湿地，冒雨涉水）脾为湿困水肿饮食不节（过食生冷）水湿停聚不行，泛溢肌肤房劳过度，内伤肾元肾精亏虚，肾气内伐，不能化气行水膀胱气化失常，开合不利【诊查要点】一、诊断要点（一）．发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

（二）．临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。

更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

（三）．相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

二、病证鉴别（一）．水肿与臌胀的鉴别：1．共同点：二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。

2．不同点：主症特点：臌胀的主症是单腹胀大，腹壁青筋暴露；四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿；面色苍黄，面颈、胸部红丝赤缕、血痣、蟹爪纹。

而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身；严重者伴腹大有水，腹壁亦无青筋暴露，面色白，肤色鲜泽光亮，后期灰黯。

病机特点：臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。

水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

临床见证：鼓胀见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等；水肿见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合症、充血性心力衰竭等。

理化检查：鼓胀多有肝功能的异常，腹部B超可见肝病变及腹水；水肿尿常规、血生化、肾脏B超可发现异常。

（二）．阳水和阴水的鉴别：1．病因：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。

阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。

2．病理性质：阳水发病较急，一般病程较短，属表、属实。

阴水发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂。

3．临床特点：阳水肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。

阴水肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。

《金匮要略》之正水、石水多属此类。

三、相关检查（一）一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）、心电图、肝肾B超。

（二）怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级别。

（三）肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。

（四）女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。

【辨证论治】一、辨证要点：（一）水肿病证首先须辨阳水、阴水。

辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。

但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。

如阳水久延不退，致正气日衰，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，标证占居主要地位时，又当急则治标，从阳水论治。

（二）辨水肿之病因：一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。

（三）辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。

若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。

二、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。

（一）阳水应以驱邪为主：发汗、利水、解毒或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法；常用方法如：疏风清热，宣肺行水；宣肺解毒，利湿消肿；健脾化湿，通阳利水；分利湿热。

可见发汗、利尿常用，攻逐当慎用。

（二）阴水当扶正祛邪：以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。

脾阳虚衰，治当温运脾阳，以利水湿；肾阳衰微，治当温肾助阳，化气行水。

（三）虚实夹杂者攻补兼施：须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。

三、分证论治：（一）阳水1．风水相搏证（1）症状：主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。

兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。

苔脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。