肾功能不全发病机制、表现和治疗

病理生理学丨肾功能不全概念：各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。

肾功能不全的原因：肾脏疾病（原发性）；肾外疾病（继发性）一、肾功能不全的基本发病环节（一）肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能以肾小球滤过率（GFR）来衡量，正常约为125ml/min。

肾血流量的减少、肾小球有效滤过压的降低、肾小球滤过面积的减少以及肾小球滤过膜通透性的改变都可能导致肾小球滤过率下降。

（二）肾小管功能障碍各段肾小管功能不同，所以功能障碍时表现各异。

近曲小管功能障碍--重吸收功能受损—肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留和肾小管性酸中毒。

另外对酚红、对氨马尿酸、青霉素等排泄减少。

髓袢功能障碍—原尿浓缩条件受损—多尿、低渗或等渗尿。

远曲小管—钠、钾代谢障碍和酸碱平衡失调。

集合管功能障碍—肾性尿崩症。

（三）肾脏内分泌功能障碍RAAS参与调节循环血量、血压和水、钠代谢。

某些肾脏疾病可导致RAAS活性增强，形成肾性高血压。

EPO分泌障碍—肾性贫血1，25-二羟维生素D3：促进肠道吸收钙、磷；促进骨骼钙磷代谢。

肾实质损害后，其生成减少，可发生用维生素D治疗无效的低钙血症，并诱发肾性骨营养不良。

激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（KKPGS）：慢性肾衰时，KKPGS活性下降，引起肾性高血压的因素之一。

甲状旁腺激素和胃泌素—在肾脏灭活。

慢性肾衰时，易发生肾性骨营养不良和消化性溃疡。

二、急性肾功能衰竭概念：各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。

临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。

分两类：少尿型ARF和非少尿型。

GFR降低是急性肾衰的中心环节。

（一）急性肾衰的分类和原因病因学分类：肾前性（肾灌注不足）：见于休克早期；肾小管功能尚正常，肾脏并未发生器质性病变，故又称功能性急性肾功能衰竭。

肾性（肾实质损伤）：临床上以肾缺血和肾毒物引起的急性肾小管坏死最常见；肾后性（原尿排出障碍）：常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大、前列腺癌等引起的尿路梗阻。

慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)任何疾病(包括肾脏及某些全身性疾病)，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，这种情况称之为慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)。

一、病因(Etiology)凡能引起慢性肾实质破坏的疾病都可导致CRI，其中以慢性肾小球肾炎最为多见。

慢性肾功能不全的病因分类如下：1.肾实质病变：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、多囊肾、肾结核、肾肿瘤等。

2.肾血管疾患：良性/恶性肾小动脉硬化、糖尿病肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等。

3.慢性尿路梗阻：尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等二、发病过程(Progress)CRI的病程进展是进行性加重的，可分为代偿期和失代偿期。

(一)代偿期(Compensation stage)由于肾脏具有强大的代偿能力，在慢性肾脏疾病的开始阶段，肾实质破坏较轻，未受损的肾单位发挥代偿功能，因此，肾泌尿功能基本正常，尚能维持内环境的稳定，无临床症状。

内生肌酐清除率在正常值的30%以上，血液生化指标无异常。

但肾脏储备能力降低，在突然增加肾脏调节负荷（如感染和水、钠、钾负荷突然增加时），则发生内环境紊乱。

（二）失代偿期(Discompensation stage)包括肾功能不全期、肾功能衰竭期、尿毒症期。

慢性肾功能不全的发展阶段内生肌酐清除率氮质血症临床表现代偿期>正常值的30%无内环境基本稳定,无临床症状失代偿期肾功能不全期正常值的25%～30%轻或中度多尿、夜尿、酸中毒、轻度贫血与乏力肾功能衰竭期正常值的20%～25%较重夜尿多,严重代谢性酸中毒,严重贫血,低钙,高磷,高氯,低钠血症,尿毒症的部分中毒症状尿毒症期<正常值的20%严重全身性严重中毒症状,明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱,继发性甲状旁腺功能亢进三、发病机制(Pathogenesis)(一)健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常，称之为健存肾单位(intact nephron)。

病理生理学肾功能不全病理生理学肾功能不全（Renal dysfunction）是一种常见的肾脏疾病，其特征是肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降，导致肾小球滤液的排泄功能减弱。

肾功能不全通常被分为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）两种类型。

本文将重点讨论这两种情况下的病理生理学表现。

急性肾损伤是指肾功能在短时间内出现急剧恶化，通常由肾缺血、肾毒性和泌尿系统梗阻等因素引起。

在发病机制上，可以分为前肾性、肾性和后肾性三种类型。

前肾性肾损伤是由于全身循环血容量不足，导致减少有效血容量进而引起肾灌注不足。

肾性AKI是由于肾小管内型肾缺血、直接肾毒性或免疫反应等引起的肾小管损伤。

后肾性AKI是由于尿路梗阻导致尿液排出受阻，引起肾内压力升高并对肾组织造成机械损伤。

这三种类型的AKI病理生理表现不同，但最终都会导致肾小球滤过率下降。

急性肾损伤的病理生理特点主要表现为肾脏的血液动力学改变和肾小管功能改变。

在肾脏的血液动力学改变方面，肾小球滤过率下降是最直接的特征，其原因可以是血管紧张素Ⅱ的释放增加，导致肾小球血流量减少；或者是前列腺素合成减少，导致肾小球血流量减少。

此外，肾小管血流减少也使得肾小管重吸收功能下降，导致尿液容积减少。

在肾小管功能改变方面，钠重吸收能力下降使得尿液中的钠排出增加，导致体液容量减少。

同时，肾小管对尿液的浓缩和稀释能力也下降，尿液比重变低。

慢性肾脏病是指肾功能持续恶化的过程，通常是由于肾脏结构和功能的慢性损害所致。

最常见的原因是高血压和糖尿病等基础疾病。

慢性肾脏病的病理生理学特点是肾小球滤过率持续下降和肾小球的结构改变。

肾小球滤过率的下降是由于肾小球滤过膜的损伤导致其对溶质的选择和通过的能力下降。

这种损伤通常是由于炎症反应、氧化应激和纤维化反应等因素引起的。

肾功能不全第一节肾功能不全：当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程叫做肾功能不全。

1.根据病因与发病的急缓，可分为急性和慢性两种。

无论是哪种发展到严重阶段，均以尿毒症而告终。

第二节急性肾功能衰竭（ARF）：是指各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床生主要表现为氮质血症、水中毒、高钾血症和代谢性酸中毒。

1.急性肾功能衰竭的中心发病环节：肾小球滤过率（GFR）急剧减少。

肾小球滤过率是衡量肾脏滤过功能的重要指标,GFR 降低主要与以下因素有关:（1）肾血流量减少:动脉血压波动于80~ 180mmHg 范围内时,肾脏可通过自身调节保持肾血流量和GFR 相对恒定。

但当休克、心力衰竭等使动脉压降到80mmHg 以下或肾血管收缩时，可使肾血流量显著减少,GFR 随之降低。

(2)肾小球有效滤过压降低:肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(囊内压+血浆胶体渗透压)。

大量失血和严重脱水等引起全身动脉压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降;尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿压迫肾小管时,肾小球囊内压升高，导致肾小球有效滤过压降低。

血浆胶体渗透压作用不大,因为其降低会引起组织液生成增多，循环血量减少，进而通过肾素-血管紧张素系统引起肾小球人球小动脉收缩，结果肾小球毛细血管血压亦下降。

(3)肾小球滤过面积减少:肾脏储备功能较强,切除一侧肾脏使肾小球滤过面积减少50%，健侧肾脏往往可代偿其功能。

但是，肾单位大量破坏时，肾小球滤过面积极度减少,GFR 降低,出现肾功能不全。

一、分类：多数患者伴有少尿（成人每日尿量〈400ml）或无尿（成人每日尿量〈100ml），即少尿型ARF。

少数患者尿量并不减少，但肾脏排泄功能障碍，氮质血症明显，称为非少尿型ARF。

二、病因与分类：(一）肾前性肾功能衰竭：是指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功能衰竭。

肾功能不全怎么治疗好
肾功能不全怎么治好吗?
一、传统慢性肾功能不全治疗方法：
1、透析(血液透析、腹膜透析)、肾移植：肾功能不全患者血肌酐增高，造成体内毒素难以排出，出现如皮肤瘙痒、乏力胸闷气短等并发症，采用透析方法暂时降低血肌酐，减轻并发症;也有很多人选择肾脏移植作为治疗的一个手段;但随着人们对透析技术以及肾移植认知的逐渐提升，发现透析只是可以暂时的降低血肌酐，但对受损的肾脏没有任何治疗作用，长期规律透析还可能产生依赖性甚至是透析综合征;肾脏移植手术成功率近来也有所提高，但术后病人生存时间却很短，且排斥现象一时难以解决。

2、慢性肾功能不全患者营养治疗、饮食调养可促进身体内环境稳定及对症治疗，一般肾功能不全病人要求：五低一高，即低蛋白、低脂、低磷、低钾、优质高蛋白，可有效为同时进行的药物治疗提供有力身体条件，可延缓慢性肾功能不去的进展。

二、阻断肾脏纤维化治疗慢性肾功能不全：
依据目前科学的肾脏纤维化理论，专家认为，肾病发展整个过程肾脏纤维化贯穿其中。

肾脏纤维化(肾小球纤维化硬化、肾小管-间质纤维化、肾血管纤维化)是导致肾脏功能逐渐丧失的最根本性原因，所以治疗肾功能不全就要阻断肾脏纤维化进展，修复肾脏受损组织，恢复肾脏原有功能。

肾功能不全治疗现在采用中医的占多数，它可以恢复受损的肾功能，而且弥补了西医上的一些不足。

肾功能不全一、基本要求1. 掌握肾功能不全、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、尿毒症和肾性骨营养不良的概念, 急性肾功能衰竭少尿的发生机制，急性和慢性肾功能衰竭时机体的机能代谢变化及其机制。

2. 熟悉肾功能不全的基本发病环节、慢性肾功能衰竭的发病机制，尿毒症时的机能和代谢变化；3. 了解肾功能不全的原因、分类及防治原则。

二、知识点纲要（一）肾功能不全的概念当各种病因(感染，肾毒物，肿瘤，全身循环和代谢障碍等)引起肾功能严重受损时，会出现排泄功能障碍(多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积)，调节功能障(水、电解质和酸碱平衡紊乱)，以及肾脏内分泌功能障碍的一系列临床表现，这一病理过程就叫肾功能不全。

肾功能不全与肾功能衰竭没有本质上的区别。

前者是指肾脏功能障碍由轻到重的全过程；后者则是前者的晚期阶( 二 ) 肾功能不全的基本发病环节1.肾小球滤过肾脏滤过功能以肾小球滤过率（GRF）来衡量，其障碍表现在：(1) 血流量减少当休克、心力等竭等使血容量减少、平均动脉压降低或肾血管收缩时，肾血流量显著减少，GFR随之降低。

并可使肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾功能不全。

(2) 肾小球有效滤过压压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降；尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿压迫肾小管时，肾小球囊内压升高，导致肾小球有效滤过压降低。

(3) 肾小球滤过面积减少肾单位大量破坏时，肾小球滤过面积极度减少，可使GFR降低。

(4) 肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊脏层上皮细胞(足细胞) 组成。

炎症、损伤和免疫复合物可破坏滤过膜的完整性或降低其负电荷而导致通透性增加，这是2. 肾小管功能障碍肾小管具有重吸收、分泌和排泄功能。

缺血、感染和毒物可引起肾小管上皮细胞变性坏死。

由于各段肾小管结构和功能不同，故出现功能障碍时表现各异。

(1) 近曲小管功能障碍可出现肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留和肾小管性酸中毒等, 以及对氨马尿酸、酚红、青霉素，造影用碘剂等在体内蓄积。

肾功能不全肾功能不全的基本发病环节肾功能不全（renal insufficiency）：各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征肾的生理功能排泄功能： 代谢产物、药物、毒物调节功能：水电解质、酸碱平衡内分泌功能：肾素、促红细胞生成素（EPO）、前列腺素（PG）、1,25-(OH)2D3等肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率降低肾小球滤过膜通透性改变肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍急性肾衰竭各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征少尿或无尿，称少尿型急性肾衰少数病人尿量并不下降，称非少尿型急性肾衰分类和病因肾前性病因肾血流量下降特点肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重>1.020, 尿钠<20mmol/L，尿/血肌酐比 > 40：1肾前性急性肾衰竭病因与机制大出血、外科手术等→血容量↓急性心衰→心输出量↓过敏性休克→血管床容积↑有效循环血量↓肾血流灌注↓GFR↓尿量↓交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素-醛固酮↑肝肾综合征肾小动脉收缩GFR↓尿量↓继发性醛固酮和ADH ↑尿量↓肾性病因肾实质性疾病肾小球、肾间质和肾血管疾病急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）肾缺血和再灌注损伤严重持续血压↓，肾出球小动脉强烈收缩→肾血流灌注↓↓→肾小管上皮细胞缺血、缺氧→上皮细胞损伤甚至坏死肾中毒外源性肾毒物：如 重金属(铅、汞、砷等）、药物（氨基苷类抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇等）内源性肾毒物：血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害。

如输血血型不合、疟疾等引起溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等引起横纹肌溶解特点等渗尿，比重＜1.015，尿钠＞40mmol/L，尿/血肌酐比 < 20：1，尿检出现细胞和管型肾后性病因肾以下尿路梗阻特点突然出现无尿，肾后性氮质血症发病机制肾血管及血流动力学异常肾灌注压降低肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素↑、前列腺素↓肾毛细血管内皮细胞肿胀缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿肾血管内凝血肾小管损伤肾小管阻塞上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内压↑→GFR↓肾小管原尿返漏持续肾缺血or肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质尿量↓肾间质水肿压迫毛细血管→肾缺血压迫肾小管,肾小管阻塞管-球反馈机制失调发病过程及功能代谢变化少尿期尿的改变水中毒水肿低钠血症细胞水肿高钾血症尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多代谢性酸中毒肾排酸功能降低体内固定酸生成增多氮质血症体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高移行期尿量>400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在多尿期尿量可达3000ml/d或更多肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠恢复期肾小管上皮修复，肾功能恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间防治的病理生理基础治疗原发病对症治疗严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法慢性肾衰竭各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程病 因原发性肾脏疾病慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、结石、肿瘤继发于全身性疾病的肾损害糖尿病肾病高血压性肾损害狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎发展过程①肾损伤（蛋白尿、镜下血尿），GFR正常或增加②肾损伤（蛋白尿、镜下血尿），GFR轻度降低③肾功能不全，GFR中度降低④CRF，GFR严重降低⑤CRF、ESRD发病机制原发病的作用继发性进行性肾小球硬化健存肾单位血流动力学的改变疾病→肾单位受损、丧失功能GFR↓→健存肾单位代偿GFR↑系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多肾小管-间质损伤慢性炎症慢性缺氧肾小管高代谢加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等功能代谢变化尿的变化尿量的变化夜尿CRF早期变化多尿常见变化（＞2000ml/24h）机制①大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流↑，GFR↑→强迫性利尿；②原尿中溶质↑→渗透性利尿；③髓袢受损→髓质高渗环境不能形成→尿液浓缩功能减低。