2013高危人群发现与干预工作计划

一、目的和意义发现高危人群工作制度是为了提高对各类高危人群的发现、识别和干预能力，有效预防和控制疾病传播，保障人民群众身体健康和生命安全。

通过建立和完善高危人群发现机制，实现对高危人群的早发现、早报告、早隔离、早治疗，降低疾病发病率和死亡率，提高公共卫生应急处理能力。

二、工作原则1. 预防为主，防控结合。

加强源头管理，注重预防，早发现、早报告、早隔离、早治疗，防止疾病蔓延。

2. 分工协作，密切配合。

各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要按照职责分工，共同做好高危人群发现和干预工作。

3. 科学规范，确保安全。

严格执行国家和地方的防控规范和操作流程，确保发现和干预工作的科学性、安全性和有效性。

4. 信息共享，及时准确。

加强信息沟通与共享，确保高危人群信息及时、准确、完整。

三、工作内容1. 高危人群定义。

根据疾病特点和流行规律，明确各类疾病的高危人群范围，为针对性干预提供依据。

2. 高危人群发现。

通过多种渠道和方式，如健康体检、疾病筛查、线索报告等，发现潜在的高危人群。

3. 高危人群识别。

对发现的高危人群进行详细的流行病学调查，收集相关信息，识别高危人群。

4. 高危人群干预。

根据高危人群的特点和需求，制定个性化的干预措施，包括健康教育、医学干预、生活指导等。

5. 高危人群跟踪管理。

对干预效果进行评估，根据病情变化和干预效果，调整干预措施，确保高危人群得到有效管理。

6. 信息收集与报告。

建立高危人群信息收集、报告和反馈机制，确保信息及时、准确、完整。

四、工作流程1. 发现高危人群。

各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要加强对高危人群的发现工作，提高发现能力。

2. 识别高危人群。

对发现的高危人群进行流行病学调查，收集相关信息，识别高危人群。

3. 制定干预措施。

根据高危人群的特点和需求，制定个性化的干预措施。

4. 实施干预。

各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要按照职责分工，共同做好高危人群的干预工作。

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XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。

一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。

二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。

（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。

（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。

（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。

（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。

人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。

人群血糖知晓率达到30%以上。

三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。

依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。

2.动态监测与定期随访。

①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。

②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。

慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

3.开展危险因素控制、干预及效果评价。

按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。

4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案(2)实施方案（续）四、综合干预措施1. 生活方式干预（1）健康饮食：提供健康饮食指导，推荐低盐、低脂、高纤维的饮食习惯，促进患者选择富含维生素、矿物质和抗氧化剂的食物，减少烟雾、油炸食物的摄入。

（2）适量运动：制定个人的运动计划，根据患者的身体状况和喜好，推荐适量的体育锻炼方式。

鼓励每周进行至少150分钟的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，同时加入力量训练，以提高肌肉强度和骨密度。

（3）戒烟限酒：提供戒烟和限酒的相关宣教，为有吸烟和酗酒习惯的患者提供戒烟和酗酒的支持服务，如心理咨询、药物治疗等。

2. 药物干预（1）血脂调控：根据患者的血脂水平和具体情况，针对高胆固醇和高甘油三酯等异常指标，推荐或开具相应的药物治疗，如他汀类药物、贝特类药物等，以稳定和达到理想的血脂水平。

（2）降压治疗：对于血压增高的患者，根据实际情况，推荐或开具降压药物，如ACEI类药物、钙通道阻滞剂等，以维持血压在正常范围内。

（3）抗凝治疗：对于存在高凝倾向、高血黏度或有血栓形成危险的患者，推荐或开具抗凝药物，如华法林、阿司匹林等，以预防心脑血管事件的发生。

3. 心理支持与教育针对心血管病高危人群，提供心理支持和教育服务，通过心理咨询、心理疏导等方式，帮助患者逐步调整心态，增强对疾病的认知和应对能力，减少心理和情绪上的压力，改善生活质量。

5. 定期随访和评估建立完善的定期随访和评估机制，对参与早期筛查与综合干预的患者进行定期回访和复查，关注患者的病情变化和干预效果，及时调整干预措施，确保干预措施的实施效果。

同时，与患者建立稳定的长期管理关系，为其提供持续的健康管理服务。

以上就是心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的实施方案，通过早期筛查，及时发现心血管病高危人群，通过综合干预措施，改善生活方式，规范药物治疗，提供心理支持和教育服务，以降低心血管疾病的发病率和死亡率，改善患者的生活质量。

2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案一、任务与要求1、各省（区、市）项目地区及任务数2013年8月至2014年3月31日，完成120万例40岁以上脑卒中高危人群筛查和干预工作任务。

其中，北京市7个项目地区4.2万例；天津市3个项目地区1.8万例；河北省9个项目地区5.4万例；山西省7个项目地区4.2万例；内蒙古自治区5个项目地区3万例；辽宁省8个项目地区4.8万例；吉林省7个项目地区4.2万例；黑龙江省6个项目地区3.6万例；上海市3个项目地区1.8万例；江苏省11个项目地区6.6万例；浙江省8个项目地区4.8万例；安徽省9个项目地区5.4万例；福建省9个项目地区5.4万例；江西省8个项目地区4.8万例；山东省13个项目地区7.8万例；河南省13个项目地区7.8万例；湖北省7个项目地区4.2万例；湖南省9个项目地区5.4万例；广东省6个项目地区3.6万例；广西省7个项目地区4.2万例；海南省3个项目地区1.8万例；重庆市3个项目地区1.8万例；四川省9个项目地区5.4万例；贵州省3个项目地区1.8万例；云南省5个项目地区3万例；西藏自治区1个项目地区0.6万例；陕西省6个项目地区3.6万例；甘肃省7个项目地区4.2万例；青海省2个项目地区1.2万例；宁夏回族自治区2个项目地区1.2万例；新疆维吾尔自治区3个项目地区1.8万例；新疆生产建设兵团1个项目地区0.6万例。

筛查主要内容包括：危险因素初筛、体格检查、实验室检查和颈动脉超声检查等。

2、继续完成2011、2012年度项目筛查出的高危人群的干预、追访及干预追访信息的上报工作。

二、项目筛查点与筛查对象选取原则本项目是以社区、乡镇常住居民为基础的脑卒中筛查工作，要求项目开展前确定待筛查人群。

从本地区第六次全国人口普查数据、当地户籍管理部门或居民健康档案获得目标人群的人口学信息，建立待筛查对象的详细人口档案。

1、确定项目筛查点每个项目基地分别在城市社区和农村乡镇各选择一个项目筛查点，必须做到整群抽样。

区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。

一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。

二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。

（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。

（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。

自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。

（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。

（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。

（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。

人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。

人群血糖知晓率达到30%以上。

（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在2010年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。

三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。

依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。

2.动态监测与定期随访。

①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。

②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。

慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

脑卒中高危人群筛查和干预项目工作方案脑卒中是一种以突然发生的血管性脑功能障碍为特点的疾病，具有发病急，致残率高和死亡率高的特点。

针对脑卒中的高危人群，开展筛查和干预项目，有助于早期发现高危人群，采取有效的干预措施，降低发病率和致残率。

以下是一个脑卒中高危人群筛查和干预项目的工作方案。

一、项目背景根据流行病学调查和临床研究，高血压、糖尿病、心脏病、脂代谢紊乱、吸烟、高血流变性及缺血缺氧等因素是导致脑卒中的重要危险因素。

因此，通过开展脑卒中高危人群筛查和干预项目，可以及早发现高危人群，提早采取干预措施，降低脑卒中发病率和致残率。

二、项目目标1.提高脑卒中高危人群的认知和意识，增加脑卒中的早期筛查率。

2.早期发现高危人群，采取有效干预措施，控制危险因素，降低脑卒中的发病率和致残率。

3.加强对高危人群的健康管理，提高生活质量。

三、项目内容和措施1.宣传教育通过社区、学校、医院等渠道，开展脑卒中宣传教育活动，加强对脑卒中高危人群的健康知识的普及和宣传，提高他们对危险因素的认知和管理意识，并通过教育活动向他们传授预防脑卒中的方法和技巧。

2.筛查在社区、学校、医院等地开展脑卒中高危人群的筛查工作，通过问卷调查、体检和风险评估等方法，对高危人群进行初步筛查和评估。

对筛查出的高危人群进行进一步检查，如血压、血糖、血脂等检测，以确认其高危状态并提供个性化的干预措施。

3.干预措施根据筛查结果和评估，针对不同的高危人群制定个性化的干预方案，包括：-高血压管理：为高血压患者制定降压方案，推广健康的生活方式，如合理饮食、减轻体重、戒烟限酒等。

-糖尿病管理：加强糖尿病患者的血糖控制，推广良好的饮食习惯和运动方式。

-心脏病管理：建立心血管健康档案，规范治疗方案，提供合适的药物治疗和康复指导。

-脂代谢紊乱管理：加强脂代谢紊乱患者的血脂控制，推广健康饮食和适度运动。

-吸烟控制：通过个体和群体干预措施，帮助吸烟者戒烟，并加强对吸烟危害的宣传教育。

一、前言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，各类慢性病、传染病、职业病等高危人群不断增加，对人民群众的健康和生活质量造成了严重影响。

为有效预防和控制高危人群疾病，保障人民群众身体健康，特制定本高危人群管理工作计划。

二、工作目标1. 提高高危人群疾病预防意识，降低疾病发病率。

2. 加强高危人群健康管理，提高患者生活质量。

3. 完善高危人群信息管理，提高管理效率。

4. 促进医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。

三、工作内容1. 高危人群筛查（1）针对慢性病、传染病、职业病等高危人群，开展定期筛查，确保及时发现患者。

（2）加强对社区、企事业单位等高危人群聚集地的宣传，提高居民参与筛查的积极性。

2. 健康教育（1）针对不同高危人群，开展针对性的健康教育，普及疾病预防知识。

（2）利用各类媒体，宣传高危人群健康管理的重要性，提高社会关注程度。

3. 健康管理（1）建立健全高危人群健康档案，实现信息动态管理。

（2）对高危人群实施分级管理，根据病情严重程度，制定个性化健康管理方案。

（3）加强医患沟通，提高患者依从性，确保治疗方案的有效实施。

4. 资源整合（1）加强医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。

（2）推动医疗机构与社区、企事业单位等合作，共同开展高危人群健康管理。

5. 监测评估（1）定期对高危人群疾病预防、健康管理和资源整合工作进行监测评估。

（2）根据评估结果，及时调整工作计划，确保工作目标的实现。

四、工作措施1. 加强组织领导，成立高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。

2. 完善政策法规，制定高危人群健康管理相关政策，为工作提供法律保障。

3. 加大资金投入，确保高危人群管理工作顺利开展。

4. 加强人才队伍建设，提高工作人员业务水平，为高危人群提供优质服务。

5. 强化宣传引导，营造全社会关注高危人群健康管理的良好氛围。

五、预期效果通过本高危人群管理工作计划的实施，预计在三年内实现以下目标：1. 高危人群疾病发病率降低10%以上。