三甲医院评审进度表模版

上海市三级综合医院现场评审表单护理组—病区、护理部
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（1）表1 .
被评审医院：13病区自查结果评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（2）表1 . 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区检查表单（1）表2. 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（1）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（2）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（3）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（4）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——晨间病区评审表表4.
日期月日
被评审医院：评审专家。

规定完成继续医学教育
．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定
、金额等通过适当方式告知患者。

患者出院时，提供详细的总费用清单。

9．严格执行住院患者费用每日清单制度，将
解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。

系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分（无要求的如制剂管理除外）；每一模块的子模块不全的扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度
的，一人扣1分。

三级综合医院评审工作时间进度表从卫生部和卫生厅的会议精神中得知，目前我院的医院评审的进度如下：自评阶段：6月1日-8月30日；申请卫生厅的评审：9月份；申请卫生部的优质医院评审：11月-12月。

根据上述时间安排，本院的工作进度分四个阶段开展：第一阶段：动员部署阶段（5月-6月）搭建组织机构，全院动员，营造评审工作氛围，对评审工作进行全面部署。

第二阶段：组织实施阶段（6月-8月）各科室根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行全面自查自建，提出各项改进措施并狠抓落实。

第三阶段：持续改进阶段（8月-9月）在自查和改进工作的基础上，邀请卫生部、卫生厅领导和评审专家对全院进行模拟检查，查漏补缺。

第四阶段：迎检总结阶段（9月）向上级卫生行政主管部门提出评审申请，认真做好评审迎检准备，研究部署优质医院创建工作，建立质量持续改进长效机制。

5月- 9月份具体工作安排如下：五月份：1、成立领导小组及工作组及办公室。

（已完成）2、全院分层次动员大会，医院门户网站建立评审工作专题网页。

（5月25日前）3、建立评审工作督导专家组和联络员制度。

（5月31日前）4、针对卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行任务分解并下达。

（5月31日前）5、制定《三级综合医院评审工作奖罚暂行管理办法》，与各科室签订责任状。

（5月31日前）6、全院各层次培训讲座（拟邀请北医大李岩教授、本省李世忠处长）。

（5月31日前）六月份：1、各科室、各部门针对《三级综合医院评审标准（2011年版）》逐条进行自查自建，并把存在的困难和不足，及整改的时间表上报医院评价办。

（6月15日前）2、运用追踪法对核心条款、院感控制、护理、医疗安全、药事管理等进行专项及其他形式督查。

（6月25日前）3、对督查发现问题进行反馈、下达整改通知。

（待定）4、全院培训讲座（拟邀请省内外专家等）。

（（6月30日前）七月份：1、组织院内评审专家进行全院第一次模拟评审（个案追踪与系统追踪），要求C级指标全部达标。

三级中医医院评审核心指标检查记录表（牵头部门：质量管理办公室）省（区、市）医院评审得分：分说明：关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。

举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标 2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。

”分值为7分，扣完为止。

但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。

”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。

举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。

第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。

2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第一部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。

2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第二部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：三级中医医院评审检查记录表【责任分解表】第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）（牵头部门：办公室）说明：检查时限问题，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。

医院评审工作计划表
1.明确评审时间和地点，邀请相关人员参与评审。

2.准备评审材料，包括医院的各项指标数据、质量控制情况、
病例分析等。

3.组织评审小组，明确各成员的职责和任务，并制定评审流程
和规则。

4.对医院的各项指标数据和质量控制情况进行深入分析和讨论，找出存在的问题和改进的方向。

5.进行病例分析，找出医疗过程中可能存在的问题，并提出改
进方案。

6.就医院的管理制度、医疗设备设施、人员配备等方面进行评审，提出建设性意见和建议。

7.总结评审结果，形成评审报告，并交由相关部门和领导进行
审阅。

8.根据评审结果制定改进计划，明确责任人和时间节点，并监
督落实。

9.不定期跟踪评审结果的改进情况，及时发现问题并加以解决。

跟踪督导、效果评价
3.建立多部门协作机制，有效开展工作的记录
专业教研组/办公室设置与的至少5名教学人员。

级医院骨干医师培训与资金支持投入计划及执行文件，包括有明确的部门和专门人教学人员。

批准承担住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记级医院骨干医师培训主管部
门负责人、专职人员；3名
培训/县级医院骨干医师培
训专业。

续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。

2.获评省级及以上的重点学科/重点实验室/国家药物临床试验机构的批准/证明文
障；院内各类基金/类似经费设立、中心实验室/专业实验室建设、设备仪器购置
例。

详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障受试者的安全并记录在案；作出与临床试验相关的医疗
质管理与批准程序的规定及执行文件。

包括研究者了解试验方案内容并严格按照方。

三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求二、医院感染管理与持续改进三、感染性疾病管理与持续改进四、重症医学科（室）管理与持续改进五、医学影像管理、介入管理与持续改进八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）=（发生呼吸机相关性肺炎例数÷患者使用呼吸机总日数）×1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰=（使用导尿管患者中泌尿系感染人数÷使用导尿管的患者总人数）×1000（三）血管导管所致血行感染（‰）指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数计算公式：血管导管所致血行感染发病率（‰）=（使用血管导管患者中血行感染人数÷使用中心静脉导管总人数）×1000。

检查科室：
检查日期：
外科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
四、住院、转诊、转科服务流程管理
六、患者的合法权益
2
3
4
5
八、就诊环境管理
6
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份7
8
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
9
10
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
11
12
五、特殊药物的管理，提高用药安全
13
14
15
六、临床“危急值”报告制度
16
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
17
十、患者参与医疗安全
18
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
19
二、医疗质量管理与持续改进
20
21
22
23
24
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
25
26
27
28
五、住院诊疗管理与持续改进
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
六、手术治疗管理与持续改进
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
八、急诊管理与持续改进
50
十五、药事和药物使用管理与持续改进
51
二十三、临床营养管理与持续改进52
53。

检查科室：检查日期：外科三甲评审要求第一章坚持医院公益性评审标准评审要点查核评论方法达成状况1 ．4 ．4 展开应急培训和操练，提高各级、各种人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1．4．4．1展开全员应急培训和演练，提高各级、各种人员的应急素质和医院的整体应急能力。

【Ｃ】2．各科室、部门每年起码组织一次系统的防灾训练。

3．展开各种突发事件的整体方案和专项方案应急操练。

【Ｂ】切合“Ｃ”，并2．有关人员掌握主要应急技术和防灾技术。

【Ａ】切合“Ｂ”，并1、出示近三年的防灾训练记录，每年起码一次（如防涝、防火等）。

2、出示突发事件应急方案（院级）及科室专项应急操练方案（部分医技科室）。

要求科室工作人员实地操作应急防灾技术（各科室依据医院组织的防灾观光学习，传达给科室的每位同志，做到人人了解）。

咨询科室有关工作人员能否了解应急方案及防应急方案与流程的职工了解率达灾训练、操练（各科室将院级应急方案及流程传到 100% 。

达给科室的每位同志，做到人人了解）。

第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准评审要点查核评论方法达成状况2 ．4．3增强转诊、转科患者的交接收理，实时传达患者病历与有关信息，为患者供给连续医疗服务。

2 ．4 ．3．1【Ｃ】1、出示转诊、转科有关规章制度，此中包含交增强转诊、转科患者的交2．经治医师应向患者或近家属见告转接制度（院级规章制度下发给各科室后科室一致接，实时传达患者病历与诊、转科原由以及不适合的转诊、转科传达，做到人人了解）；有关信息，为患者供给连可能致使的结果，获取患者或近家属的2、出示有关转诊、转科知情赞同书，在病历中续医疗服务。

知情赞同。

查找知情赞同书并检查病历记录，（需转诊转科3．有病情和病历等资料交接制度并落的病人有知情赞同书，并有患者或近家属的署名实，保障诊断的连续性。

赞同，相应的病历中应有记录）。

4．有关医务人员熟习并依照上述制度3、转科时病程记录中应同时有转出记录和转入与流程。