第四节 常见精神障碍

各亚型有其特征性的临床相；
神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之 症状减轻或消失；社会功能相对良好；自知 力充分。
依其主要临床表现，可区分为：
一、恐怖症
恐怖症主要为3种类型： 场所恐怖 社交恐怖 特定恐怖
案例4
某男，33岁，高中文化，电工，已婚，汉族。 羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极 力回避社交半年。
发颤，被同学讥笑为“黄花闺女”。家中来
客，就要托词走开，自知无礼，会引起客人 误会，但不避不行。近来因不敢去见岳父母， 不敢面对妻子，以至于与妻子讲话要熄灯， 自觉问题严重，担心患了精神病，而来就诊。
体查无特殊。
精神状况检查：神清、合作，与医生讲话不 太恐惧，但仍是低头多，抬头少。说自觉苦 恼，上课注意力不集中，又不敢问同学。一 再声明自己是结了婚的人，以前并不胆小， 思想亦不封建，还曾做过共青团的组织工作， 但苦于不知何故如今却不敢见人，尤其是年 轻女性。未查获精神病性症状。
热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大 发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意 见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上 课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途 中出车祸；学校评比担心自己落后(实际上经 常是先进)。经常失眠、多梦，月经也不规则， 一遇事便要上厕所小便。两年前为了文凭上 函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双 眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院检 查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑 乐静、天麻丸及ATP等药，患者服用几次， 未见好转便不再服用。
诊断：1.广泛性焦虑症； 2.惊恐发作。
三、强迫性障碍
又称强迫症，临床上可分为强迫思维和强迫 行为两类。
强迫思维包括：强迫性穷思竭虑、强迫性疑 虑、强迫性对立观念等。
强迫行为包括：强迫性仪式动作，强迫性洗 涤、强迫性询问和强迫性计数等。
案例6
某男，19岁，未婚，高中文化，在校学生。
一、精神分裂症
是一种病因末明的常见精神疾病，具有感知、 思维、情感、意志和行为等多方面的障碍， 以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通 常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知 功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病， 病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰 退。患病期自知力基本丧失。
临床上可分为以下几种常见类型：
第四节 常见精神障碍 （P278）
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说明
就现有的精神病学教科书来看，准确地说， “神经症”是作为一种“精神障碍”包括在 精神病学领域之中的。
为教学方便，此处完全暂按精神病学内容介 绍。
“神经症”自身是极为复杂的问题，此处只 对“神经症”一般知识进行简单介绍。
第一单元 精神分裂症 及其他妄想性障碍
喜欢开玩笑，戏称自己怀上了某明星的孩子。终日 忙忙碌碌但毫无倦意，凌晨4点钟就到处叫同学起 床，要同学们“把80年当100年活”。被学校送到 精神病医院后，对医生说自己 “才高八斗，只恨生 不逢时”，又赞扬医生“医术精湛，今后可以当卫 生部长”。
躯体及神经系统检查无特殊阳性发现。
精神检查：病人意识清晰，接触主动，对答切题， 检查合作，未发现幻觉妄想，呈躁狂状态，自知力 缺乏，不承认有病。辅助检查未发现心、肝、肺、 肾、甲状腺异常。
后又出现一个自称是“老书记”的女声为患 者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与 “书记”在许多方面都发表针锋相对的意见， 令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次 走访各个政府部门，要求“澄清事实”、 “洗脱罪名”，并计划给世界各大报刊写信， 申诉自己“受人迫害”的经过。
入院诊断：精神分裂症，偏执型
一、躁狂发作
其特点为：情绪高涨、思维奔逸、精神运动 性兴奋。
其发作形式： 轻型躁狂 无精神病症状躁狂 有精神病症状躁狂 复发性躁狂症
二、抑郁发作
其特点为：情绪低落、思维缓慢、语言动作 减少和迟缓。
其发作形式： 轻型抑郁症 无精神病症状抑郁症 有精神病症状抑郁症 复发性抑郁症
案例2
佟某，男，29岁，19岁进父亲所在的工厂当 工人，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女 友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位 姑娘。最初约会时，患者很注重自己的仪表， 并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会 客，见面时低头看地，不发一言。同时工作 能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车工、 保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查时 患者多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶 尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处 一隅，基本不与他人交往。
一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼 吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空 气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头 鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、 大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者 事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊 慌和恐惧。 此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度 较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现频 死感，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。 发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大 躯体疾患史。
1个多月后，情况逐渐改善，并恢复上学。高 中毕业后考入某女校，并当选年级宣传部长。 约2周前，其撰写的稿件因为观点偏激未能在 校广播站播出，心里愤愤不平，一会儿骂说 编辑“肉眼凡胎、有眼无珠”，一会儿又说 “广播站被少数个人野心家把持了”，在课 堂上发表演说，号召同学们跟随她“起义”， 要占领广播站，说“无产阶级不占领，资产 阶级就会占领”。到处找同学谈心，反应敏 捷，口齿出奇地伶俐，好打抱不平，喜欢提 意见，指责学校伙食太差、校园规划也不合 理，称学校只收女生是违反人性的，是不人 道的做法，要做“女校的掘墓人”。
程不超过一个月，临床可诊断为分裂样精神障碍。 旅途性精神病 妄想阵发急性妄想发作 其他
第二单元 心境障碍
又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心 境高涨或心境低落为主的一组精神障碍。
伴有相应的认知和行为改变，严重者可有幻 觉、妄想等精神病性症状。
大多有反复发作倾向，治疗缓解后或发作间 歇期精神状态基本正常，但部分患者有残留 症状或转为慢性。
诊断：恐惧症(社交恐惧)。
二、焦虑症
临床上可分为两种类型： 惊恐障碍，又称急性焦虑发作 广泛性焦虑障碍，又称慢性焦虑症
案例5
杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。 头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多 年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年 余。 首次发病年月不清，患者只记得素来性急 气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏， 很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停 地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难 做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、 调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸 烂机器。
如是多日，心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人 打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无 主。一日去邮局取家中汇款，共15元，对方递出三 张五元的，患者一目了然，故未点数便放入衣袋。 出邮局后便怀疑钱数是否有错，想拿出来清数一下。 但是又想：似乎没错，何必多此一举?如此转念数次， 终于从袋中拿出钱来仔细点数，确是十五元。正当 如释重负之际，突然又想到是否袋中原来就有钱呢? 于是又逐一回想上月的开支。此后做事便十分小心 和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧。 吐痰时需瞻前顾后、左右巡视，待周围无人时才轻 轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审视良久， 确信判断无误方才宽心。
青春型：以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维松 散破裂，行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见；
偏执型：以妄想、幻觉为主； 紧张型：以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张
性兴奋交替出现为主； 单纯型：以起病缓慢，持续发展，意向逐渐减退、
退缩、懒散为特征，治疗困难，预后不良。
案例1
李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北 京借居在父母家。入院半年前的一个深夜， 患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。 此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”， 内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房 间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听 到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的 人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌 犯”，正在对他实施全面监控。
案例3：
张某，女性，21岁，某高校学生。出生于知识分子家 庭，自幼体健，但经历坎坷。3岁时母亲自杀身亡，2 年后父亲再娶，后家里又添弟弟，一家人关系尚可。 但读初中后，开始反抗父母，抵抗学校教育，时常逃 学，有过2—3次醉酒的经历，但成绩一直非常优秀。 高3下学期时功课压力较大，家庭作业多，常要做到 半夜12点以后，开始觉得累，怕跟不上、掉了队。一 次模拟考试成绩很不理想，出现情绪消沉、悲观，整 天沉默寡言，茶饭不思，不住地流泪，说自己实在太 笨，考得这么差，愧对家里的期望和支持，也没脸面 对老师和同学了，整天闭门不出，把自己关在房里。
诊断：双相情感障碍，目前为无精神病性症状的躁 狂。
第三单元 神经症
旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性 障碍。
其共同特征是： 是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因
素是主要致病因素，但非应激障碍； 是一组机能性障碍，障碍性质属功能性非器
质性；具有精神和躯体两方面症状；
具有一定的人格特质基础但非人格障碍；
病程演进较慢，有时人格可以保持完整，并有一定 的工作及社 Nhomakorabea适应能力。
三、急性短暂性精神障碍
包括了诊断名称不同的一组障碍。共同的特点是： (1)在两周内急性起病； (2)以精神病性症状为主； (3)起病前有相应的心因； (4)在2-3个月内痊愈。 有的患者临床表现以精神分裂症性症状为主，如果病
反复思考、犹豫不决，自知不必想的事要去想，自 知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年。
患者家居农村，家境贫苦但成绩优良，一九九二年 考入该县一中，因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨 慎、严肃认真，年年担任班长。15岁开始时有遗精， 偶有手淫，常有自责。高中时学习紧张，担心任班 干部会影响学习，曾向老师提出辞呈，被严厉批评。 以后常为此苦思冥想，担任班长吧，影响学习；不 担任吧，得罪老师，进退两难。有时辗转通宵、权 衡利害，终于决定辞职，但次日起床，又犹豫不决 了。