成人_级以上脑胶质瘤术后同步放化疗疗效分析

脑胶质瘤诊疗指南（2022年版）一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，2021年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1～4级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、4级为高级别脑胶质瘤1。

本指南主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的成人高、低级别脑胶质瘤的诊治2,3。

我国脑胶质瘤年发病率为5～8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。

脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。

此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。

脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。

目前，临床诊断主要依靠CT及MRI等影像学诊断，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）、磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。

脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除手术或活检手术获取标本，进行组织病理和分子病理整合诊断，确定病理分级和分子亚型。

分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。

脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。

手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。

手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。

颅内胶质瘤的放射治疗及化疗胶质瘤亦称神经胶质细胞瘤，为发生于神经外胚层细胞的肿瘤，约占颅内肿瘤的35.3%~61%，是最常见的颅内肿瘤，近年来文献常将其恶性程度分为低分级和高分级两种。

低分级胶质瘤约占颅内中瘤的10%~15%，包括一般病理学分类的Ⅰ~Ⅱ级星形细胞瘤、轻度间变性星形细胞瘤、少枝胶质瘤及神经节胶质瘤；高分级胶质瘤亦称恶性胶质瘤，包括一般病理学分类的Ⅲ~Ⅳ级星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、恶性间变性星形细胞瘤及少枝胶质细胞瘤。

恶性胶质瘤多呈浸润性生长，手术难以彻底切除，术后放射治疗及化疗十分必要，已成为治疗的常规。

一．胶质瘤的放射治疗1．常规外照射外照射通常在术后4周内进行，常用的方案为50～60Gy／25～30次（1.8~2.0 Gy／次）或60～65 Gy的适性放疗。

1．1放射治疗的适应证⑴手术未能彻底切除的胶质瘤；⑵手术切除但恶性程度较高者；⑶肿瘤位置深或位于重要功能区域不适宜手术切除者；⑷单纯活检术后；⑸不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞瘤；⑹胶质瘤术后复发不宜再手术者者。

1．2放射治疗的禁忌证⑴肿瘤足量照射后短期内复发者；⑵伴有严重颅内压增高，且未有采取减压措施者。

1．3放疗计划的制定⑴应用CT 、MR或其他诊断方法进行肿瘤体积的三维重建。

⑵确定靶体积：包括肿瘤本身和局部浸润的区域，应考虑到肿瘤的直接浸润、肿瘤细胞的种植及多中心肿瘤。

低分级的胶质瘤照射范围根据影像学见到的肿瘤浸润范围，在肿瘤边缘外1~2cm。

高分级肿瘤如多形性胶质母细胞瘤，以往多行全脑放射，现在认为肿瘤浸润范围在2~4cm内，全脑放射意义不大，因而已少应用。

⑶放射源的选择颅内肿瘤生长深度以中线而言，只有6~7cm左右。

因此多选用60CO γ线或6~10MV的高能X线，体外放射为主要放疗手段。

对于2.0~4.0cm的肿瘤也可采用γ刀或X刀治疗。

⑷常用的放射野a、全中枢神经系统放射适于易沿蛛网膜下腔播散的肿瘤如髓母细胞瘤、室管摸瘤等。

脑胶质瘤诊疗指南（2022年版）一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，2021年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1～4级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、4级为高级别脑胶质瘤1。本指南主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的成人高、低级别脑胶质瘤的诊治2,3。我国脑胶质瘤年发病率为5～8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠CT及MRI等影像学诊断，弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）、弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）、灌注加权成像（perfusionweightedimaging，PWI）、磁共振波谱成像（magneticresonancespectroscopy，MRS）、功能磁共振成像（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）、正电子发射体层成像（positronemissiontomography，PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除手术或活检手术获取标本，进行组织病理和分子病理整合诊断，确定病理分级和分子亚型。分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）术后放疗联合替莫唑胺同步并辅助替莫唑胺化疗，已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作（multi-disciplinaryteam，MDT），遵循循证医学原则，采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存时间和总生存时间，提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗，医师需要对患者进行密切随访和全程管理，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。二、影像学诊断（一）脑胶质瘤常规影像学特征。神经影像常规检查目前主要包括CT和MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI优于CT。CT主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等，病变累及的部位，水肿状况及占位效应等；常规MRI主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应，并且可以显示病变的侵袭范围。多模态MRI不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。常规MRI扫描，主要获取T1加权像、T2加权像、液体衰减反转恢复（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）序列成像及进行磁共振对比剂的强化扫描。脑胶质瘤边界不清，表现为长T1、长T2信号影，信号可以不均匀，周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同，增强扫描征象不一。脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级别脑胶质瘤常规MRI呈长T1、长T2信号影，边界不清，周边轻度水肿影，局部轻度占位征象，如邻近脑室可致其轻度受压，中线移位不明显，脑池基本正常，病变区域内少见出血、坏死及囊变等表现；增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤MRI信号明显不均匀，呈混杂T1、T2信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）及碳-11蛋氨酸（11C-methionine，11C-MET）。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质，但不同级别脑胶质瘤之间的18F-FDG代谢活性存在较大重叠（2级证据）4。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变-本底对比度，对脑胶质瘤的分级评价优于18F-FDG，但仍存在一定重叠。临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，可用PET确定病变代谢活性最高的区域。18F-FET和11C-MET比，18F-FDG具有更高的信噪比和病变对比度（2级证据）5。PET联合MRI检查比单独MRI检查更能准确界定放疗靶区（1级证据）6。相对于常规MRI技术，氨基酸PET可以提高勾画肿瘤生物学容积的准确度，发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的脑组织（在常规MRI图像上可无异常发现），并将其纳入到患者的放疗靶区中（2级证据）7,8。18F-FDGPET由于肿瘤/皮层对比度较低，因而不适用于辅助制定放疗靶区（2级证据)9。神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确：首先是进行定位诊断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构（包括重要动脉、皮层静脉、皮层功能区及神经纤维束等）的毗邻关系及形态学特征等，这对制定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用；其次是对神经影像学提出功能状况的诊断要求，如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对周边脑组织侵袭程度等，这对患者术后的综合疗效评估具有关键作用。除基础T1、T2、增强T1等常规MRI序列，多模态MRI序列如DWI、PWI、MRS等，不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。DWI高信号区域提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI高灌注区域提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS中胆碱（choline，Cho）和Cho／N-乙酰天门冬氨酸（N-acetyl-aspartate，NAA）比值升高，与肿瘤级别呈正相关。DTI、血氧水平依赖（bloodoxygenationleveldependent，BOLD）等fMRI序列，可明确肿瘤与重要功能皮层及皮层下结构的关系，为手术切除过程中实施脑功能保护提供证据支持。多模态MRI对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。表1脑胶质瘤影像学诊断要点肿瘤类型影像学特征性表现低级别脑胶质瘤主要指弥漫性星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形胶质细胞瘤3种。特殊类型还包括：PXA、第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和毛细胞型星形细胞瘤等。弥漫性星形胶质细胞瘤MRI信号相对均匀，长T1、长T2和FLAIR高信号，多无强化；少突胶质细胞瘤表现同弥漫性星形脑胶质瘤，常伴钙化。PXA多见于颞叶，位置表浅，有囊变及壁结节。增强扫描，壁结节及邻近脑膜有强化。第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤位于第三脑室内。毛细胞型星形细胞瘤以实性为主，常见于鞍上和小脑半球。间变性脑胶质瘤（3级）主要包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤。当MRI/CT表现似星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤伴强化时，提示间变脑胶质瘤可能性大。4级脑胶质瘤胶质母细胞瘤；弥漫性中线胶质瘤。胶质母细胞瘤特征为不规则形周边强化和中央大量坏死，强化外可见水肿。弥漫中线胶质瘤常发生于丘脑、脑干等中线结构，MRI表现为长T1长T2信号，增强扫描可有不同程度的强化。室管膜肿瘤主要指2级和3级室管膜肿瘤。特殊类型：黏液乳头型室管膜瘤为1级。室管膜肿瘤边界清楚，多位于脑室内，信号混杂，出血、坏死、囊变和钙化可并存，瘤体强化常明显。黏液乳头型室管膜瘤好发于脊髓圆锥和马尾。注：PXA，多形性黄色瘤型星形细胞瘤；FLAIR，液体抑制反转恢复序列。

替莫唑胺联合放疗治疗高级别脑胶质瘤效果观察马占姝【摘要】目的：探究替莫唑胺联合放疗治疗高级别脑胶质瘤的临床效果，评价其临床应用价值。

方法选取高级别脑胶质瘤患者41例作为研究对象，按数字奇偶法将其分为对照组（20例）与观察组（21例），对照组给予常规治疗，观察组给予替莫唑胺联合放疗治疗。

对比2组患者临床疗效及不良反应发生情况。

结果观察组患者治疗后总有效率为80.95%,对照组为45.00%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者临床不良反应对照组少于观察组，观察组患者脱发15例，对照组12例；观察组具有血液学毒性5例，对照组3例；观察组胃肠道反应6例，对照组4例；观察组脑水肿症状14例，对照组11例；但组间数据比较差异无统计学意义。

结论替莫唑胺联合放疗治疗高级别脑胶质瘤疗效显著，不良反应少，安全性较高，值得临床应用与推广。

【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2016(022)023【总页数】2页(P137-137,138)【关键词】高级别脑胶质瘤;放射疗法;替莫唑胺【作者】马占姝【作者单位】内蒙古 024000 赤峰学院附属医院红山院区【正文语种】中文原发性颅内肿瘤中最常见的一种就是脑胶质瘤。

其中首选治疗方法是手术切除肿瘤，但是因为肿瘤生长是浸润性的，所以手术彻底切除比较困难，手术后容易再次发作，所以术后综合治疗对高级别的脑胶质瘤影响是尤为重要的[1]。

本研究对21例脑胶质瘤患者行放疗联合替莫唑胺治疗，取得肯定结果，现报道如下。

1.1 一般资料选取赤峰学院附属医院红山院区2013年3月～2014年2月接收的高级别脑胶质瘤患者41例作为研究对象。

按数字奇偶法将其分为对照组（20例）与观察组（21例）。

对照组男12例，女8例，年龄23～70岁，平均年龄（51.3±8.2）岁；观察组男13例，女8例，年龄20～72岁，平均年龄（51.7±8.6）岁；术后病理确诊：Ⅲ级28例，Ⅳ级13例；所有患者Karnofsky评分均≥70分，无明显心、肺、胰、肾功能障碍。

【摘要】目的探讨靶向治疗联合全脑同步加量调强放疗治疗脑转移瘤的疗效。

方法回顾性选取2018-10—2019-10郑州市中心医院收治的脑转移瘤患者120例进行临床及随访研究，观察组与对照组各60例，其中对照组患者行全脑同步加量调强放疗治疗，观察组在此基础上联合贝伐株单抗靶向治疗。

2组患者均随访2a ，比较2组治疗疗效、不良反应及预后情况。

结果120例脑转移瘤患者中共有412个脑转移灶，均完成随访。

治疗3个月后，观察组患者客观缓解率（ORR ）、疾病控制率（DCR ）高于对照组（63.33%vs 45%、85%vs 70%），差异均有统计学意义（P <0.05）。

2组均出现恶心呕吐、腹泻、便秘、中性粒细胞减少、血小板减少、白细胞下降、头痛等不良反应，各不良反应多集中在Ⅰ~Ⅱ级，且均无显著差异（P >0.05）。

与无进展生存时间（PFS ）相关的单因素分析显示，RPA 分级Ⅰ级（15.5个月vs 11.6个月vs 10.2个月，P <0.001）、颅外病灶控制（14.9个月vs 10.7个月，P <0.001）、中线结构偏移（13.6个月vs 11.4个月，P =0.017）及治疗方案为靶向治疗+放疗（14.1个月vs 10.9个月，P =0.001）的患者PFS 明显延长。

多因素Cox 分析显示，RPA 分级（OR =1.952，95%CI ：1.400~2.721）、颅外病灶控制情况（OR =2.795，95%CI ：1.702~4.591）、中线结构偏移（OR =1.581，95%CI ：1.040~2.405）及治疗方案（OR =2.336，95%CI ：1.473~3.705）为脑转移瘤患者疾病进展的危险因素。

结论靶向治疗联合全脑同步加量调强放疗应用于脑转移瘤的治疗效果较好，可延长患者无疾病进展时间，提高患者生命质量。

【关键词】脑转移瘤；靶向治疗；全脑同步加量调强放疗；无进展生存时间【中图分类号】R739.41【文献标识码】A【文章编号】1673-5110（2022）02-0176-07基金项目：河南省高等学校重点科研项目（编号：21A320066）韩全乡王磊胡应亮王娜丁照黎张丽媛宁怡蒙郑州大学附属郑州中心医院郑州市中心医院，河南郑州450000通信作者：韩全乡，Email ：*********************靶向治疗联合全脑同步加量调强放疗治疗脑转移瘤的疗效·论著临床诊治·Effect of targeted therapy combined with whole brain synchronous increased intensity modulated radiotherapy for the treatment of brain metastasesHAN Quanxiang ，WANG Lei ，HU Yingliang ，WANG Na ，DING Zhaoli ，ZHANG Liyuan ，NING Yimeng Zhengzhou Central Hospital Affiliated Zhengzhou University /Zhengzhou Central Hospital ，Zhengzhou 450000，China Corresponding author:HAN Quanxiang,Email:*********************【Abstract 】Objective Exploring the effect of targeted therapy combined with whole -brain simultaneous in⁃creasing intensity -modulated radiotherapy in the treatment of brain metastases.Methods A retrospective analysis of 120patients with brain metastases admitted to our hospital from October 2018to October 2019was conducted for clinical and follow -up studies.The observation group of 60cases and control group of 60cases.The patients in the control group were treated with simultaneous whole -brain dose -modulated radiation therapy ，and the patients in the observation group were treated with bevacizumab targeted therapy on this basis.The patients in both groups were followed up for 2years ，and the differences in treatment efficacy ，adverse reactions and prognosis were com⁃pared between the two groups.Results There were a total of 412brain metastases in 120patients with brain me⁃DOI ：10.12083/SYSJ.220010收稿日期2021-11-05本文编辑关慧本文引用信息：韩全乡，王磊，胡应亮，王娜，丁照黎，张丽媛，宁怡蒙.靶向治疗联合全脑同步加量调强放疗治疗脑转移瘤的疗效［J ］.中国实用神经疾病杂志，2022，25（2）：176-182.DOI ：10.12083/SYSJ.220010Reference information ：HAN Quanxiang ，WANG Lei ，HU Yingliang ，WANG Na ，DING Zhaoli ，ZHANG Liyuan ，NING Yimeng.Effect of targeted therapy combined with whole brain synchronous increased intensity modulated radiotherapy for the treatment of brain metastases ［J ］.Chinese Journal of Practical Nervous Diseases ，2022，25（2）：176-182.DOI ：10.12083/SYSJ.220010tastases，all of which were followed up.After3months of treatment，the ORR and DCR of the observation group were higher than those of the control group（63.33%vs45%）and（85%vs70%），and the difference was statisti⁃cally significant（P<0.05）.Both groups of patients had adverse reactions such as nausea and vomiting，diarrhea，constipation，neutropenia，thrombocytopenia，leukopenia，headache，etc.，and the adverse reactions were mostly con⁃centrated in gradeⅠ-Ⅱ，and there was no significant difference（P>0.05）.The univariate results related to PFS showed that RPA gradeⅠ（15.5months vs11.6months vs10.2months，P<0.001），extracranial lesion control （14.9months vs10.7months，P<0.001），midline structure deviation（13.6months vs11.4months，P=0.017）and the treatment plan of targeted therapy+radiotherapy（14.1months vs10.9months，P=0.001）patients with PFS significantly prolonged.Multivariate Cox analysis showed that RPA classification（OR=1.952，95%CI: 1.400-2.721），control of extracranial lesions（OR=2.795，95%CI:1.702-4.591），midline structure shift（OR= 1.581，95%CI:1.040-2.405）and treatment plan（OR=2.336，95%CI:1.473-3.705）are risk factors for disease pro⁃gression in patients with brain metastases.Conclusion Targeted therapy combined with whole-brain simultaneous increase in intensity-modulated radiotherapy has a better therapeutic effect for brain metastases，which can prolong the time of disease progression and improve the quality of life of patients.【Key words】Brain metastases；Targeted therapy；Whole-brain simultaneous increased intensity-modulated radiotherapy；Progression-free survival time脑转移瘤为常见的颅内肿瘤，其多发于侵袭性强的恶性肿瘤中，且发生后其生存时间仅为1~2个月，预后极差［1］。

脑胶质瘤生存期有多长？手术后还会复发
吗？
脑胶质瘤生存期有多长？怎么治疗才能极大地延长生存时间，接受外科手术后肿瘤还会复发吗？
脑胶质瘤生存期有多长？脑胶质瘤是包含多种细胞类型的肿瘤，并且细胞类型的分布随每种肿瘤而变化。

胶质瘤常见的类型是星形细胞瘤。

它们从异常的星形细胞发育而来。

星形细胞瘤的分级为1-4级，恶性的分级为4级，低级别的胶质瘤中位生存期能达到50年，甚至可恢复至与常人无异。

但高级别的胶质瘤，如胶质母细胞瘤的中位生存期一般只有数十个月。

部分胶质瘤的5年生存率
手术切除是中枢神经系统肿瘤的一线治疗手段，放化疗无法达成其治疗效果，当然其可以作为手术的辅助手段，共同组成治疗方案。

比如，术后放疗仍然是成人2级和3级胶质瘤患者的治疗选择。

但关于RT的理想传输以及分子分类是否能定制治疗(例如，时间、剂量、质子vs光子)仍存在问题，需要更有经验的医生来量身打造化疗方案。

INC之德国巴特朗菲教授非常擅长手术切除疑难位置的脑肿瘤，而INC之加拿大James T. Rutka教授则对于小儿脑瘤和癫痫的综合治疗极具心得，可以为患儿争取到更佳的预后。

值得一提的是，在2级或3级少突胶质细胞瘤患者中，与单纯放疗相比，用丙卡嗪、CCNU和PCV放疗可延长5.5至7.5年的中位生存期。

与单纯RT
相比，RT加PCV治疗2级IDH突变型星形细胞瘤患者，替莫唑胺治疗3级星形细胞瘤患者的生存期延长。

PCV与替莫唑胺的相对效益和毒性仍在研究中。

目前，手术治疗的一线治疗地位不可动摇，胶质瘤患者也应明确这一理念，切勿本末倒置。