错误PPT课件

• 接下来介绍其中的一个方法：奇偶校验
• 首先看一个小魔术
2021/3/8
6
翻卡魔术
• 这个魔术需要36张卡片，保证每张卡片两 面的和颜色不同
• 找一个同学任意摆放一个5x5的卡片方阵
2021/3/8
7ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
翻卡魔术
• 为了增加难度你再在5x5的方阵周围再加入 一圈卡片
• 你背过身去，由别人任意翻转一张卡片 • 你转过身来时，总能告诉他哪一张卡片是
被翻过面的。
2021/3/8
8
翻卡魔术
你能揭示这个魔术的秘密吗？难道是因为魔 术师的记忆力超群吗？如果更多卡片呢？
2021/3/8
9
翻卡魔术揭秘
• 其实诀窍就在于你增加的那几张卡片 • 实际上你是在原有卡片的最右侧增加一列、
最底部增加一行来放新增加的卡片 • 当然你口头上说的是这样做是为了增加魔
能利用奇偶校验位来检测并修正错误？
2021/3/8
22
检测更多的错误
这里有两张卡片翻了过来，哪几行哪几列现在处于 错误状态？你能推断出是哪两张卡片被翻动过了吗？
2021/3/8
23
检测更多的错误
当两张卡片被翻过来后，在上面的例子中我们检测 发生了错误，但是你能把它修正过来吗？
2021/3/8
24
2021/3/8
18
奇偶校验
• 请注意图中最右下角的那张卡片，请问它总能保 证上面一列和左边一行的正确吗？为什么？
一定满足，因为验证码中的出现白色卡片，说明该行或该列是 奇数，那么最后的行或者列中的白色卡片数量的奇偶性就是所 有卡片中白色卡片和的奇偶性，是一致的。
2021/3/8
19
奇偶校验

④ 基于记忆的错误（即 “过失”）
理解和预防用药错误的最好办法，是对用药错误进行分类
2
国内现状
用 药 错 误 每 万 名 病 人 发 生 率 0.03%
用药错误的发生率
0.43%
用药错误案例
案例1患者赵玉祥，男性55岁，因
上消化道来我院就医，当班医生接
诊患者，患者要求做无痛胃镜，医
师将患者的无痛胃镜丙泊酚一并开
予以交班
总结
感谢观看
给药、用药指导、监测及应用等过程中。
用药错误大多是由于违反治疗原则和规定 所致。用药错误的含义不同于药物不良反应 （见表），但用药错误也可以导致不良反应。 右图显示了用药错误在药物不良事件总体类型 中的定位。
用药错误分类
① 基于知识的错误
③基于行动的错误（即“事 故”，包括技术错误）
② 基于规则的错误
加强团队协作精神
4
用药错误防范小结
用药错误防范小结
1
严格执行查对制度， 对不知晓药物应两
人核对。
2
药房加强特殊药物 的发放原则
3
执行电子医嘱，应 核对病理本，对有 疑问或者特殊的医 嘱应核对病例，与 当班医生核对方可
执行
4
护士长带领护士学 习并考核查对制度、 给药流程、用药错
误应急预案
5
对已发生的用药错 误患者，首诊医生 及时做好解释工作， 加强后续跟踪，并
出，药房将患者丙泊酚药物发出，
护士误当常规药物静推，导致患者
出现晕厥，护士发现后立即将患者
安放在床上，并转运到抢救室，患
者5分钟后苏醒。
8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
用药错误原因分析及预防
用药错误原因分析及预防

1 秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１

用药分析
这个案例也是由于没有正确的服用药物导致的。泡腾片是一种 特殊的剂型，服用时应先加水充分溶解，待气泡消失时再引用。由 于其崩解时产生了大量的气泡，增加了药物和病变部位的接触，可 以更好地发挥药效。但如果直接将药物吞服或溶解不充分时服用， 将会给患者带来极大危害，因为其在口腔或气道产生的大量的二氧 化碳，可导致缺氧窒息。所以，服用本类药物必须做到：（一）、 药物必须用水充分溶解或消泡后再饮用，（二）、不可直接服用或 含服；（三）、幼儿不可自行服用。
用药分析
很多时候，有人误将“每8小时一次”认为是“每日3次”而随 一日三餐服用，其实不然。如某些抗生素类，为确保血药浓度持续 在有效浓度以上时，必须按规定的给药间隔给药，否则将不会发挥 预期的治疗效果。
案例六
用药情况简介
邹某，男，49岁，因病入院治疗，需每日静脉输注某药两次 ，邹某希望减少一次扎针的痛苦，遂提出要将两次的药合在一起一 次性输注，遭到了医生的严厉拒绝。某日中午，邹某在服用某口服 药时，突然发现该药早晨忘记了服用，遂将两次的药物合到一起， 一次服下。服药后，邹某出现了心慌、出汗等症状。
漏服1次一般不影响效果，所以不需要补服，下次仍按原间隔时间用药。但不可长期漏服。
一般是房事后72小时内服第一片，1 2小时时后再服1片，越早服用效果越好。超过72小时，一般不补服，应 咨询医生。 青霉素类或头孢菌素类药物一旦漏服，应立即补服，下次服药时间可适当向后延长。喹诺酮类药物如果漏服， 可在下一次加倍补服。
02 案例分析
2020/1/16
5
案例一
用药情况简介
王女士，近日因感冒咳嗽，而从药店购买了某止咳糖浆，因感 觉该药有特殊气味，遂每次服用该药后，王女士都要饮一些白开水。 结果，用药3天后，王女士的咳嗽症状并没有明显好转。王女士认 为，是药店的药品质量有问题。

常见网络故障及排除案例分析
【故障现象4】某用户计算机接入小区宽带，小区采用光纤到楼宇， 100M交换机到用户，用户桌面100Mb/s的网络结构。使用一块普通 10Mb/s/100Mb/s自适应网卡，在win2000的网络配置中按要求将IP 地址、子网掩码、网关地址、DNS地址等信息正确配置。虽然网络连接 成功，但上网速度非常慢，使用QQ聊天时经常和服务器断开连接，打 开网页时经常无法正常打开，进行文件传输时经常是传输一部分就出错 或终止传输 【故障分析】故障排除时，经询问其余用户上网一切正常。用一台正常 工作的笔记本电脑替换该节点计算机，一切正常。怀疑该用户计算机网 卡有问题。用ping命令ping小区DNS服务器，发现丢包现象非常严重。 初步判断是网卡传输速率问题。
常见网络故障及排除案例分析
主机常见故障及排除
【故障现象1】局域网中工作站设为“自动获取IP地址”后，网 络中部分工作站不能正常通信
【故障分析】用Ipconfig命令查看IP地址，发现工作站获取的IP 地址比较有规律，是两个网段的IP地址。经排查网络中存在两个 Windows2000 DHCP服务器在工作，导致一个网络中有两个IP 网段，使网络中的部分工作站相互之间不能正常通信。
【解决方案】将一台服务器的DHCP服务停止，故障排除。
常见网络故障及排除案例分析
【故障现象2】局域网中客户端计算机不能访问服务器，或不 能访问服务器的某项服务
【故障分析】这是网络互联比较常见的故障。故障原因较复杂 ，涉及诸多因素：软件配置/硬件故障。
故障只发生在多台工作站
A 确定故障范围(同一网段/同一交换机上)：该网段的网络配
【解决方案】更换网线，重新连接计算机，网络故障排除。在集线器 连接的共享式以太网中，网络中任何一节点产生的问题，均有可能造 成整个网络异常甚至瘫痪。这是由于集线器连接的局域网网络为共享 式局域网，采用同CSMA/CD技术进行信息传输，所以当网络发生短 路后，信号不能正常传输并产生错误信号，以至网段内充满错误信 号，致使正常信号不能顺利传输，导致网络的时断时续。

法律法规
法律法规是国家制定和颁布的行为规范和法律制度。在判 断对与错时，我们需要遵循国家法律法规的规定，不得违 反法律、法规的禁止性规定。
法律法规具有强制性和权威性，违反法律法规将会受到相 应的法律制裁。因此，在判断对与错时，我们应了解和遵 守国家法律法规的相关规定，维护法律的尊严和权威。
04
对与错的实际应用
对与错的实际应用
• 请输入您的内容
05
对与错的相对性
文化差异
不同文化对同一行为的评价可能不同，例如某些文化中婚外情被视为可接受，而在 其他文化中则被视为不可接受。
文化差异可能导致对道德和伦理标准的理解不同，例如某些文化可能更重视个人权 利和自由，而其他文化可能更强调集体利益和社会秩序。
文化背景可以影响人们对正确和错误的判断，因为不同的文化可能有不同的价值观 和信仰体系，从而影响人们对行为和决策的评价。
对与错是主观的
同一个人在不同的情境和条件下，可能会对同一行为做出不同的道 德判断。
对与错的区分
对与错的区分标准
有些行为被普遍认为是错的，例如杀 人、偷窃等，但有些行为可能在不同 文化中有不同的对错标准，例如婚外 情等。
对与错的相对性
对与错的模糊性
在某些情况下，对与错可能不是那么 明确，可能需要进一步的讨论和思考 才能得出结论。
在某些情况下，对与错可能不是绝对 的，而是相对于特定的文化、宗教或 社会背景而言的。
02
对与错的重要性
个人层面
塑造个人价值观
对与错是个人价值观的核心组成 部分，它影响个人的行为、决策 和判断，对个人的成长和发展至 关重要。
提升自我认知
通过区分对与错，个人可以更好 地认识自己的道德标准和行为准 则，进而提高自我认知水平。

错别字的影响
总结词
错别字可能会对人们的沟通交流、语言表达、阅读理解以及文化传承等方面产生不良影 响。
详细描述
在沟通交流中，错别字可能导致信息传递错误，引起误解或混淆；在语言表达中，错别 字会影响语言的准确性和流畅性；在阅读理解方面，错别字会干扰读者对文本内容的正 确理解；此外，错别字也会影响文化传承的质量和效果，特别是在文学、历史等领域。
语义混淆错别字
总结词
由于对语义理解不清或语境使用不当 而导致的错别字。
详细描述
这类错别字通常是由于对词语含义理 解不准确或语境使用不当所造成。例 如，“在”和“再”，“做”和“作 ”，“得”和“的”等。
PART 03
纠正错别字的技巧
REPORTING
注意观察，细心辨识
细心观察
在阅读或编辑文本时，要保持高度的注意力，仔细辨识每个 字词的正确写法。
VS
整理笔记
将查到的知识点整理成笔记，方便随时复 习和查阅，逐渐养成良好的学习习惯。
反复检查，避免出错
要点一
检查文本
在完成文本编辑后，要反复检查，确保没有错别字或语法 错误。
要点二
纠错练习
通过纠错练习，提高对错别字的敏感度和纠错能力，减少 出错的可能性。
PART 04
错别字纠正实例
REPORTING
PART 02
常见错别字类型
REPORTING
同音字错别字
总结词
由于同音字读音相同或相近而导致的 错别字。
详细描述
在书写时，由于对同音字的意义不清 晰或疏忽，常常会出现错别字。例如 ，“冒”和“帽”，“在”和“再” ，“已”和“以”等。
形近字错别字
总结词
由于形近字形状相似而导致的错别字。

运用PDCA循环法
降低给药错误发生率项目汇报
###医院 护理部
二○一五年五月三十日
.
现状把握
• 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至 6月共接收给药不良事件39例，其中：
– 给药错误5例 – 给药安全隐患34例
.
现状把握
###医院
给药差错发生情况表
回顾2011年至2013年6月
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
.
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
.
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
法律法规 安全知识 职业道德
.
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
.
2、依托信息技术-优化环节控制
口服药
人工配药
智能化摆药机配药
.
2、依托信息技术-优化环节控制
医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏
待测项目提醒
未核对医嘱提醒
.
2、依托信息技术-优化环节控制
– 研发护理监管平台
.
3、规范标识使用-确保制度执行
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
.
法

人先吃了饭，后护士询问主管医生后补执行胰岛素医嘱。
注：主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱 只正确执行了1次医嘱，23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。
5
处理经过
事发后 立即
• 向病人承认错误，诚恳道歉。并加强宣教，追踪病人血糖 情况。
当天
• 上报科护长，组织相关人员回科室讨论分析，并提出改 进措施。患者无发热，血糖控制差，医生建议住院治疗
2017.10.21 P班 2017.10.21 N班
护士E发现病人没按铃打胰岛素过去询问，隔壁病人诉其外 出吃饭，病人回来后测餐后血糖16.4mmol/L，报告值班医生后 嘱不用补执行胰岛素，在皮下治疗单写暂不执行并签名,指导师 妹(实习护士）给予病人用药和饮食宣教，病人事后否认接到医 务人员相关健教。
2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每 月最后一周的周五与A1班一起开封急救车，检查 药品及用物后封存急救车
9
原因分析
• 主要问题： 1、责任护士管床责任制落实欠到位。 2、护士交接班制度落实欠到位。
B2工作流程： 见下图。
10
负责送B组病人检查
医护大交班，掌握夜间病人情 况
晨间护理，保持病房整齐、清 洁、安静、舒适
A班
护士C发现患者外出，没电话追踪病人情况，没报告主管 医生，在治疗单上写未执行并签名，第三次漏执行胰岛素。
护士G到饭点时间时主动去询问病人，病人还没外出吃饭 2017.10.22 P班 ，护士G 给予病人用药和饮食健教，让打饭回病房吃，并正确执行
了胰岛素医嘱。
护士H去询问病人时，家属还没打早餐回来，未执行医嘱， 2017.10.22 N班 后来家属买回早餐过来找护士的时候发现护士在进行交班，就让病

(8)给药用法错 误，包括不恰 当的给药途径、 部位、深度及 速度。
防范措施
(1)提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。 (2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 (3)严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 (4)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的 介绍。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要 及时报告医师。 (6)保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不
防范措施
全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 药时间及顺序:一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、 治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根 据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 (7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药 物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、 责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
1.导致用药错误常见原 因
演讲人
目录
01
导致用药错误常见原因
02
防范措施
导致用药错误常见原因
(1)重复给药或 遗漏。
(2)未注意给药、 配伍禁忌、给 药时间与顺序 问题。
(3)未经授权改 变给药。
(4)给药剂量、 浓度不准确。
(5)药物调配差 错。
(6)药品质量问 题。
(7)评估监测结 果不准确导致 用药失误。
防范措施
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无

❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不 全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输 入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据 病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、 药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在 规定时间给药。
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

1、整理成书的经过 ——刻苦钻研的精神
2、提前发表的原因 ——实事求是的精神
3、内容过简的原因 ——谦逊审慎的态度
3．第五段开头的“因此” 指代什么内容？
明确：指代第四段中的一个重要 内容，即“仅仅以单方面的条件 来解释生物变异及相互适应的原 因和方法”是不合理的。
文章体现了达尔文怎样的 精神和人格魅力？在文中 找出能体现这些精神和人
其次，修饰、限制性词语用得恰倒
好处，准确地表达了作者的观点和态度。 （如第4段第4句、第7段第6句）
以“错”为话题，写 篇小短文。
“人非圣贤，孰能无过”这则成语的非是不是；孰是谁。一般人不是圣人和贤人， 谁能没有过失？
这个成语来源于《左传.宣公二年》，人谁无过，过而能改，善莫大焉。 晋灵公生性残暴，时常借故杀人。一天，厨师送上来熊掌炖得不透，他就残忍
地当场把厨师处死。两个宫人奉命把尸体装在筐里，抬到宫外去埋葬。 正好，尸体被赵盾、士季两位正直的大臣看见。他们了解情况后，非常气愤，
格魅力的文字。
4、物种由演变而来 ——严肃认真的态度
5、介绍研究的方法 ——亲身实践的精神
6、家养变异的可能、作用 ——尊重事实的态度
7、强调观点的正确 ——毫不动摇的决心
关于物种起源问题的主要 观点
1. 生物的种不是不变的
2. 自然选择是重要的变异条件
本文特色： 1.内容有很强的科学性、概括性 以及专业知识性。
劝谏，他不仅不听，反而十分讨厌，竟派刺客去暗杀赵盾。不料刺客不愿去杀害 正宜忠贞的赵盾，宁可自杀。晋灵公见此事不成，便改变方法，假意请赵盾进宫 赴宴，准备在席间杀他。但结果赵盾被卫士救出，他的阴谋又未能得逞。最后，
这个作恶多端的国君，终于被一个名叫赵穿的人杀死。

Assessment 评价
The best 最好
Replace 替代
Replace the current process with a more reliable process to reduce errors用更可 靠的过程代替目前的过程以降低失误
Simplify Make your work easier to complete使作 容易/简化 业更容易完成
➢ 2. 保险原理：借用两个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作。
Insurance box in bank 银行保险柜
Method 法
Not the best method 非最优
QFD，DOE，FMEA
Environment 环
Disturb by vibration 变量干扰
Robust，DOE
Measurement 测
Stability 测量稳定性
MSA，GR&R
Cause of error 错误发生的原因
➢ 1. 断根原理：将会造成错误的原因从根本上排除掉，使绝不发生错误。
Socket 插座
Connector of projector 投影仪接口
Ten principles of error proofing--Insurance 防错的十大原理--保险原理
➢ 2. Insurance: More than two actions must be performed together or in sequence to complete the task.
Problems 常见问题
Solutions 解决方法
Man
Making mistake
人

六、发药及用药的管理要求
1．按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响药 效。 2．用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、 浓度、方法和时间。认真核对病人姓名、床号、药物 名称，让病人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、 无自主能力的重患要用腕带标识，以便查对。 3．注射及静脉药物在药瓶上(药剂瓶及加药瓶) 应注明病人姓名、床号、药物名称、药物剂量。 4．用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、 中毒等反应，立即停用，并报告医生，做好填写药品 不良反应报告及上报工作，必要时做好记录、封存及 检验等工作。 5．做好用药知识的健康教育。病人应知道使 用的药物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方 法。

\
（2）药盒内单支近效期药品标识：在 药品上部套红色皮套，套皮套处避免遮挡药 品名称。 5、近效期药品应放在便于取用的药盒 末位（偏右侧）。 6、对当月即将过期的药品及时报废， 避免使用过期药品。

五、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱保存，保持 2~8摄氏度。 （2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明 开启日期及时间。 （3）胰岛素开启后一个月内使用。 （4）使用时查看有效期和开启日期； 有一项过期不得使用。

一、病房药品安全管理制度 1、病房药柜中的药品，根据病种保存一 定数量基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。 2、病房药柜中的注射药、内服药与外用药严 格分开放置，对于形似、听似或一品多规等容易混淆 药品严格分别放置，避免用药错误。 3、高危药品管理：高浓度电解质制剂(包括氯 化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂、 细胞毒化等高危药品不得与其他药物混合存放，必须 单独存放，并有醒目标志。 4、毒、麻、精神类药品应通过药剂科固定基 数，严格登记、班班交接，并确定专人管理，负责领 取及保管。

“权力大于法律”。
有专家指出，一些部门发布违法的“红头文件”多涉及行政
审批、许可、收费等，直接影响企业和公民的利益，应尽快建立
追责机制，建立谁签发谁担责原则，并由相对独立的第三方机构
予以审查。“红头文件”之所以争议重重，焦点集中表现为公权
部门的“越权错位”问题，文件制定、发布主体超越自身权限管
了不应该管的事，是公共权力的行使偏离了公共价值目标。在强
主题要确切----不得含混 文种要确当----不得乱用 材料要确凿----不得虚假 目的要明确----不能婉曲 格式要正确----不能违规 措辞要精确----不能歧义
2
红头文件五大怪现状
（新华网重庆10月10日新媒体电 记者朱薇)
“红头文件”是我国的一大特色词汇，因带有红色印章而得名， 是老百姓对各权力机关或部门下发的规范性文件的俗称。如今，
节假日期间各地各部门要妥善安排好值班和安全节假日期间各地各部门要妥善安排好值班和安全保卫等巟作遇有重大突収亊件収生要按规定及保卫等巟作遇有重大突収亊件収生要按规定及时报告幵妥善处置确保人民群众度过一个祥和平时报告幵妥善处置确保人民群众度过一个祥和平安癿端午节端午节
机关公文写作 失误案例
1
好公文的要求
此致
敬礼！
××市第一变压器厂
二○一二年一月十日
（１）标题写法不规范，而且用语强硬。 （２）语言不够谦和，这是函的大忌。比如此文中的“当时双方讲好年内一定
偿还”、“要求你厂务必……”、“切不要一拖再拖，给我厂……困难”等 语，显得过硬，咄咄逼人，不得体。 （３）公函不写“此致敬礼”、“顺致敬意”、“祝君安康”等敬祝词语。 （4）文中的数字表述错误，应使用阿拉伯数字。
第三怪：层级越低执行力越强，一定范围内“超过法律”

体现道德操守
勇于承认错误体现了我们良好的人格品质和道德操守。
错误可能带来的影响
错误可能会给个人的声誉、职业发展、团队关系和财务状况等方面带来不同程度的影响。及时承认错误并采取补救措施至关重要。
如何建立坦诚沟通的环境
营造信任
建立相互信任的关系是关键。要主动倾听、理解他人观点,保持开放和包容的态度。
4
增强预防意识
总结经验教训,有助于建立完善的机制,避免同样的错误重复发生。
如何修正错误并防止再次发生
1
识别错误
客观评估并确认出现的错误
2
寻找原因
分析错误发生的根源
3
制定计划
制定具体的纠正措施
4
实施行动
按计划及时采取修正行动
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监控评估
持续跟踪确保错误不会再次发生
要有效地避免重复出现同样的错误,我们需要按照一个系统化的步骤来进行。首先要客观认识错误,分析其原因;然后制定切实可行的纠正计划,并付诸实施;最后要持续监测,确保错误不会再次发生。通过这样一个全面的流程,我们就能够有效地修正错误,并防止它们再次出现。
迎接挑战
错误的出现就像一座高山,需要我们迎接挑战,一步一个脚印地攀登。只有这样,我们才能真正成长。
承认错误的重要性
提高我认知能力
勇于承认错误有助于我们更好地认识自己的不足,从而更好地改正和提升。
增强与他人的信任
诚实地承认错误会提升他人对我们的信任,促进双方的良性互动。
促进个人成长
从错误中吸取经验教训,有助于我们避免重蹈覆辙,不断进步。
错误对个人发展的影响
3
步骤
认识、接受和纠正错误的关键三步
80%
成长速度
承认错误可提高80%的个人发展速度

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6
典型案例
患儿，女，6岁，因“癫痫”医师开具“丙戊酸钠片（缓释）
400 mg，qd ；200 mg，qd 及苯巴比妥片37.5 mg，qd 。药 师在调配处方时认为丙戊酸钠缓释片不能拆分使用，建议医师换
用丙戊酸钠口服溶液。
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案例分析
丙戊酸钠缓释片规格为500 mg/片，本例患儿单次服用剂量 为400 mg、200 mg，须分割药片。分割缓释片一方面破坏了
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典型案例 患儿，男，6岁，因“哮喘”医师开具“布地奈德粉吸入剂 200 μ g，bid”。2周后复诊，家长自述一直认真按医嘱用药，
但患儿喘憋症状未有好转。经检查发现，患儿吸药时不能做到快
速而深地吸气，影响了治疗效果。反复指导数次，患儿仍不能掌 握吸药技术，故医师处方换用定量气雾剂加储雾罐给药，2周后
5 mg×5×2盒，5 mg，qn。
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案例分析
孟鲁司特钠是一种选择性白三烯受体拮抗剂，用于哮喘预防和长
期治疗，也用于减轻过敏性鼻炎症状。成人用量为10 mg，qd； 2~5岁儿童为4 mg，qd；6~14岁儿童为5 mg，qd。该药咀嚼片有
4 mg和5 mg两种规格，本例患儿8岁，服用剂量为5 mg，应选5
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案例分析 西替利嗪滴剂为口服药，可能医师在处方时未刻意交代其为 口服药，药师在发药时未详细交代用药方法，而患儿家长也未注
意到底方中标注的“口服”用药，想当然以为滴剂是滴鼻治疗鼻
炎的药物。
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差错预防要点
用药指导应规范 用药指导是对患者进行用药教育的核心内容。由于儿童用 药的复杂性和特殊性，在为儿科患者发药时，药师应详细告知