口腔正畸知情同意书

口腔正畸及治疗知情同意书两篇篇一：口腔正畸知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。

若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。

若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

若发现带环松脱。

弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。

5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。

若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

正畸知情同意书（一）客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做正畸治疗之前认真仔细阅读以下内容:口腔正畸治疗是-种渐进性改变牙位。

甚至调整颌骨骨骼的生长方式的复杂技术。

疗程较长，-般需要客户定期复诊进行矫治器的调整加力，而牙齿及颌骨关系的改变是在客户平常戴用矫治器的过程中逐渐完成的。

因此。

正畸治疗与疗程和疗效直接与客户的配合密切相关。

所谓“三分治疗，七分配合”，对正畸客户尤为重要，请客户及家长遵照医嘱。

主动积极配合。

顺利完成治疗。

为此，您需要了解和注意以下问题:1.充分配合医生，听从医生指导，是治疗成功的关键: 1)按预约时间定期复诊。

否则牙齿的移动不可控。

2)听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。

以顺利完成治疗.3)按医生要求正确使用头帽、面弓、唇弓橡皮圈、前牵引面具颏兜等矫治附件。

防止受伤。

4)如果您确实不能配合治疗、经常损坏矫治器或口腔卫生很差引起龋病或牙周病。

我们将不得不终止治疗。

2.正畸治疗中的不适感属于正常现象:部分客户刚戴上矫治器或是复诊加力以后。

一周內出现牙齿发紧、咬合无力。

咬合时轻度疼痛均属正常现象。

数日后即减轻或消失。

如疼痛持续并加剧。

则应及时告知医生。

检查是否有其他问题。

如有其他意外情况。

请及时与医生取得联系。

3.为保证疗效和疗程。

请按医生要求合理饮食:由于既要保证正畸期间正常的饮食、刷牙及牙齿的顺利移动，又要保证矫治结束时顺利的取下粘接在牙面的固定矫治器。

所以矫治器的粘接强度有一定的限度。

因而矫正期间避免吃过大、过硬和带粘性的食物。

如排骨、脆骨、脆皮炸鸡、牛肉干、口香糖、奶糖、糍粑、甘蔗等，饼干一类的食物可用牛奶或清水泡软后吃:避免用门牙啃食水果等。

吃水果时最好用小刀切成薄片送入口内咀嚼。

避免将水果核放入口中。

以免造成矫治器损坏变形，影响矫治效果，延长矫治时间，并且承担相应重做、重粘等额外费用。

4.正畸治疗过程中需要保持良好的口腔卫生:由于戴有矫治器;牙面容易沉积食物残渣且不易清洁干净，而随着细菌菌斑的附着滋生可引起牙齿龋坏。

海南口腔医院正畸科知情同意书亲爱的女士，男士，青少年：感谢您选择海南口腔医院正畸科，我们会真诚的为您提供优质的治疗，使您在颌面的美观和牙齿咬合得到有效的改善。

但是我们也要诚实的告诉您治疗中可能存在的风险，让您明明白白的了解可能会面临的风险情况，在有心理准备和仔细斟酌后选择合适的治疗。

希望您在我们科室的就诊是一次愉快地过程。

负责人：1、治疗效果矫正是以排齐牙齿，上下牙齿对合，前突的解决以拔牙间隙关闭为治疗结束。

按制定的方案进行。

但是，治疗效果在治疗结束后才能完全显示，医学的发展受到科技发展的限制，没有有效的方法进行治疗前的准确预测。

有些患者在治疗初期的主诉随着治疗中美观的改善，会产生美观焦点的转移，例如最初是要求解除“龅牙”，随着龅牙的改善，会产生新的要求比如：颧骨修整，下颌骨角修整等等，这种情况发生时我们本着对患者负责的态度（尤其是对女性患者负责），建议在您冷静考虑后再选择治疗。

道理很简单，矫正2~3年，如果您选择别的治疗又是1年左右，女性通过4~5年的自然年龄增加，“青春和美貌”不可能同时获得，所以要正确认识您的治疗结果是：治疗带来的容貌美观减去自然青春的流失，因此在对求美要求焦点转移后无法保证您一定对治疗效果百分之一百满意，因此治疗前我们会与每位患者详细沟通，也请患者仔细斟酌，再确定是否治疗。

成功的治疗需要您的精密配合，包括：按时复诊，保持良好的口腔卫生，避免矫治器的损坏或者脱落，仔细按照正畸医生的要求进行治疗。

如果您停止复诊三个月，将被视为放弃治疗，将不再被视为是我院的患者。

正畸治疗是个长期的过程，２～３年人体有自然的成熟或衰老，２～３年中人体可能发生许多身体的疾病，牙病、关节病，矫正对其他疾病没有防治的作用。

２、矫正中需要注意的异常情况正畸治疗开始，医师根据患者具体情况制定严谨、仔细的治疗计划。

然而，由于青少年颌面骨骼和牙齿在生长发育，成人的骨骼和牙齿在衰老，会出现不能预见的变化，在治疗过程中可能要对治疗计划做出适合当时条件调整和修改，患者及家长应保证配合医师进行这种调整。

瑞德口腔口腔正畸知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在麻醉下进行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。

若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。

若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

若发现带环松脱。

弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。

5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。

若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。

口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档口腔正畸治疗知情同意书矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。

一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。

成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。

定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。

一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。

二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。

如咬坏矫治器部件另加收费用。

陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。

三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。

早晚及每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。

四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。

2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。

3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。

严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。

4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。

牙齿矫正治疗结束后保持知情同意书
根据我接受的牙齿矫正治疗，我已经了解并同意以下内容：
1. 治疗过程：我明白在牙齿矫正治疗期间，可能需要佩戴牙套、矫正器或其他矫正辅助装置，并按照医生的建议进行调整和维护。

2. 治疗目标：我同意治疗的目标是改善牙齿的正常位置和咬合
关系，以提高口腔健康和外观。

3. 劫持风险：我知道在治疗期间可能会出现牙齿感觉疼痛、不适、口炎、张口困难等矫正相关不良反应，我将积极配合医生的治
疗和建议，并在需要时及时与医生沟通。

4. 维持期治疗：我了解治疗结束后，还需要进行一段时间的维
持期治疗，包括佩戴保持器或其他矫正辅助装置。

我将严格按照医
生的要求和指示进行维持期治疗，以保持治疗效果和口腔健康。

5. 治疗风险：我明白牙齿矫正治疗可能存在一定的风险，如牙
齿松动、牙齿表面磨损、根吸收、牙齿根尖囊肿等，严重情况下可
能需要进行额外的牙齿修复或治疗。

我已经充分了解并接受这些风险。

6. 后续检查：我承诺在治疗结束后，将按照医生的建议做好后
续的定期检查，以确保牙齿的稳定和口腔的健康。

我确认我已经充分了解上述内容，并同意接受牙齿矫正治疗及相关的维持期治疗。

我保证遵守医生的建议，积极配合治疗，并及时与医生沟通和寻求帮助。

患者姓名：___________________
签字：_____________________
日期：_____________________。

口腔正畸知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：拟治疗计划一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。

若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

2) 初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。

若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

3) 戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

4) 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

若发现带环松脱。

弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。

5) 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。

若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。

正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程比拟长，一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右，恒牙期需要1 年到3年，疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持，以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题1.初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反响性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。

假设疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，那么需及时与医生取得联系。

2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否那么易造成牙龈炎、牙周炎及耦齿，影响矫正正常进行和口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。

假设发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系, 确定是否来院处理。

4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。

假设不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，假设再要治疗那么需按新患者程序重新登记开始。

5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7.患者18岁之前均处于生长发育期，假设颌骨生长型异常，治疗结果那么难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。

局部正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，那么会丧失治疗时机。

牙齿矫正知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行牙齿矫正治疗前，请您仔细阅读以下内容，并在理解并同意后签署。

1. 您了解和承认，牙齿矫正治疗是一项涉及口腔健康的医疗过程，可能涉及以下风险和限制：
- 长期的治疗过程：牙齿矫正可能需要几个月甚至几年的持续治疗。

- 不适和疼痛：在矫正过程中，您可能会感到一定的不适和疼痛。

- 牙齿移动之间的不对称：有时，在牙齿矫正过程中，牙齿可能会移动不对称或出现意外结果。

- 损伤或感染：在矫正过程中，可能会发生损伤或感染，尽管这是非常罕见的。

- 增加口腔卫生的困难：牙齿矫正器的存在可能会增加口腔保健的难度，因此需要加强口腔卫生。

- 骨质损伤：在牙齿矫正过程中，骨质可能会受到压力，存在一定的骨质损伤的风险。

2. 您明白并同意，牙齿矫正治疗的结果可能因个体差异而有所不同。

医生会尽力提供最佳的治疗，但无法保证治疗的具体效果。

3. 您理解和同意，在牙齿矫正治疗期间，您需要遵守医生的嘱咐，并按时前来复诊。

4. 您知悉，有些牙齿矫正治疗可能需要拆除牙齿上的釉质，或者进行一些其他的口腔手术。

5. 患者或其法定监护人有权拒绝或终止任何牙齿矫正治疗。

如果您决定终止治疗，则需要与医生沟通，并遵循医生的建议以保护口腔健康。

请您签字确认：
患者姓名: ______________________
患者签名: ______________________ 签署日期: ______________________。

正畸治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。

2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。

一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。

治疗时间长短与您的配合密切相关。

3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。

在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。

若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。

超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。

2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。

3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。

应按医生指导正确使用，防止受到损伤。

4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。

5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。

6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。

口腔正畸治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 记存号:诊断:为了更好地与病友沟通和理解，特告知有关正畸事宜:一、矫治疗程牙颌畸形是儿童或成人的发育畸形，矫正治疗是要将异常的颌、牙合、面重新进行生物改建，牙齿在颌骨中的移动是一个缓慢的过程，因此疗程较长。

疗程的长短因患者错合畸形的程度、合作程度和年龄等而各不相同。

一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右或更长时间。

二、矫治费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者合作程序、年龄、疗程等而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。

另外由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。

目前活动矫正以一年为一个收费周期，功能性矫正以一年半为一个周期，固定矫正以两年为一个周期，超过时间按实际复诊次数收费，成人加收50%。

在矫治过程中，如需要特殊的矫治器及附加装置将收相应的材料费。

三、接受正畸治疗必须注意的问题1.疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后，可能出现牙齿轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡等症状，一般3—5天后可减轻或消失。

矫治过程中可能对咀嚼发音造成一定影响，发生被矫治牙轻度松动及颞下颌关节不适等症状，属治疗中的暂时性反应，若疼痛持续甚至加重，或出现其它情况，需及时与医生联系。

2.口腔卫生戴用固定矫治器的患者应特别注意保持口腔卫生，早、晚及进食后、复诊前都应将牙面上的软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则将导致牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将考虑终止其治疗。

3.保护矫治装置在固定矫正器的治疗过程中，不能吃过硬、过粘、过大食物，以防矫正器损坏。

若发生带环松脱、弓丝折断等情况，应及时与医生联系。

活动矫治器因故不能佩带时，应浸泡于冷水中，切勿干燥保存，以防变形报废。

4.按时复诊矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般戴上固定矫治器后每4至6周左右复诊一次，若不按时复诊，将延误疗程甚至失去对矫治牙的治疗控制。

口腔正畸知情同意书病情介绍和治疗建议：医生已告知我患有_______疾病，需要在______麻醉下进行_______治疗，其适应症为______。

一般乳牙期和替牙期畸形的治疗时间需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长治疗时间，治疗完需要戴用保持器两年左右，少数患者需要维持更长，甚至终生保持，以防复发，以便恢复牙齿咀嚼、发音、美观三大功能。

治疗目的及预期效果：___________________________________________________________________________________________________潜在风险和对策：医生已告知我口腔正畸的治疗可能发生的风险，有些不常见的风险没有在此列出，治疗方式根据实际情况有变化，医生已经和我商定治疗方案的具体内容。

如果发生特殊情况，我可以和医生进一步讨论。

1.我已如实向医生报告了我的牙病情况和全身健康情况及相关个人信息。

2.我理解任何麻醉都存在风险。

3.我理解正畸治疗可能发生的风险。

治疗效果不确定；矫正器初戴及加力后牙齿出现疼痛不适；牙龈炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等；牙齿松动甚至脱落；矫正器损坏、带环松脱、托槽脱落、弓丝折断；不按时复诊时牙齿移位异常；佩戴头帽、口外唇弓的患者，在取下口外唇弓时造成牙齿及面部组织器官的意外伤；拔牙；颌骨手术：颞下颌关节病（TMD）；牙根吸收、牙髓坏死、根骨粘连；4.我理解治疗后，如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

5.其它：___________________________________________________________________________________________________特殊风险或主要高危因素：我理解根据我的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：___________________________________________________________________________________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

牙医必备口腔知情同意书大全一、患者信息同意书尊敬的患者：您好！为了保障您的口腔健康，我们诊所需要获取一些您的个人信息，以便为您提供更好的口腔诊疗服务。

我们郑重承诺，对您的个人信息将予以妥善保管，绝不泄露或滥用。

请您填写以下个人信息，并在同意出具此同意书后进行治疗。

姓名：年龄：性别：身份证号码：家庭住址：联系电话：此外，我们还需要获取您的个人病史和口腔状况等相关信息，请您如实填写，以保证我们能准确了解您的病情。

同意出具人（签字）：日期：年月日二、口腔治疗同意书尊敬的患者：为了充分了解您的病情和提供科学有效的治疗，我们需要您的充分配合和同意。

在此之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 治疗方案：根据您的病情，我们将制定相应的治疗方案，并进行逐步治疗。

在治疗过程中，可能需要进行正畸、牙齿修复、拔牙等治疗。

请您理解，并认可治疗方案。

2. 麻醉方式：有些治疗可能需要使用麻醉。

我们将根据情况选择合适的麻醉方式，以保证治疗的安全性和舒适度。

3. 风险和并发症：任何医疗治疗都可能存在一定的风险和并发症，口腔治疗也不例外。

例如，可能会出现疼痛、出血、感染等情况。

在治疗过程中，我们会尽可能采取一切措施减少风险，但无法完全避免。

请您理解并接受这些风险。

4. 孕妇和特殊人群：如果您是孕妇、有心脏病、高血压、血液疾病、免疫功能低下或其他特殊情况，请提前告知我们，以便我们能更加细致地评估风险，并根据您的具体情况进行治疗。

5. 费用及治疗时间：治疗的费用和时间会根据不同的病情差异而有所不同。

我们将尽可能提供准确和详细的治疗方案及费用说明，同时也会根据实际情况进行适当调整。

6. 治疗后注意事项：治疗后，请您按照医生的建议进行护理和用药，保持口腔卫生，并定期回诊进行复查和评估。

在您详细了解并确认以上事项后，我们将按照约定的治疗方案进行操作。

同意出具人（签字）：日期：年月日三、隐私信息保护同意书尊敬的患者：为了保护您的个人隐私和信息安全，我们郑重承诺遵守国家法律法规关于个人信息保护的相关要求，并采取一系列技术和管理措施，确保您的个人信息不被泄露、滥用或篡改。

正畸计划知情协议书甲方（患者或患者监护人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________乙方（医疗机构或医生）：_____________________医疗机构登记号/医生执业证书编号：_________________鉴于甲方因牙齿排列不齐或其他正畸需求，自愿选择乙方进行正畸治疗，为明确双方的权利、义务和责任，经双方协商一致，特订立本知情协议书。

第一条治疗目的与方案1.1 甲方同意接受乙方提供的正畸治疗服务，以改善牙齿排列和/或咬合功能。

1.2 乙方应根据甲方的具体情况，制定个性化的正畸治疗方案，并在本协议中明确治疗目标、方法、预期效果及可能的风险。

第二条治疗费用及支付方式2.1 乙方应向甲方明确告知本次正畸治疗的全部费用，包括但不限于诊疗费、材料费、检查费等。

2.2 甲方应按照乙方提供的收费明细，按时足额支付相关费用。

具体支付方式由双方协商确定。

第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的全过程、效果预期及可能的风险，并有权要求乙方提供相应的解释和说明。

3.2 甲方有义务按照乙方的指导，配合治疗，按时复诊，并如实告知治疗过程中的任何不适或变化。

第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的实际情况，调整治疗方案，并及时通知甲方。

4.2 乙方有义务为甲方提供专业、安全的医疗服务，并确保治疗过程中的隐私保护。

第五条风险与责任5.1 乙方应向甲方充分说明治疗过程中可能遇到的风险和并发症，并取得甲方的知情同意。

5.2 甲方应理解并接受治疗过程中可能出现的风险，对于因自身原因导致的治疗失败或并发症，甲方应自行承担相应责任。

第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及治疗过程中知悉的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第七条协议的变更与解除7.1 经双方协商一致，可以对本协议内容进行变更或补充。

7.2 任何一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号：亲爱的患者：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗作为您的主治医师,我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治;将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险;在医疗活动中,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规,恪守医疗服务职业道德;2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况,采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器;用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗;3.预约复诊,合理安排时间;然而,正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况;疗效的好坏与您的配合直接相关;为了取得良好、稳定的疗效,在正畸治疗中,您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合,听从医生的指导,是治疗成功的关键;1.正畸治疗开始前要进行全面的检查,需要拍X线片、照合面像、取记存模型,询问相关的遗传、先天病史,健康情况;2.按预约时间定期复诊;若长期不复诊,牙齿将不会移动或出现异常变化,不能取得预期效果;超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗;费用不予退赔;3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置,如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等,请按医生指导正确使用,防止受伤;费用另记;4.如果您确实不能配合治疗,经常损坏矫治器或口腔卫生很差,我们将不得不终止治疗;费用不予退赔;5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗;其主要作用是解除牙齿拥挤,改善面部的外型;拔牙的间隙一般都会被关闭;拔牙不会引起牙齿松动或后遗征;处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型,受其内因、环境及其他多因素影响,医生并不能完全控制,严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗;二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象;矫治器初次戴用后,牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡,属正常反应,一般将在一周之内消除;复诊期间如有其它严重不适,请及时与医生联系;三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生;听从医生的口腔卫生指导和饮食指导;每次进食后要仔细刷牙,否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿,影响治疗及口腔健康;牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗,有些患者需定期洁牙,保持牙周健康;正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费;四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养;不能啃食硬物及粘性食物,大块食物及较硬的水果需切成小块后食用,否则将造成矫治器松动或脱落,延长疗程;丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费;五、现有医疗水平所限,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况;1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知,造成慢性牙髓坏死;2.具有严重牙周病时,则牙齿可能脱落;3.骨性错合治疗的效果可能不稳定,有复发的可能,严重者须配合正颌外科手术治疗;4.由错合畸形引起的颞颌关节问题,经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除,不是由错合畸形引起的颞颌关节问题,正畸治疗可能对其不起作用;5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调,治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙;6.有些患者在接受矫正治疗后,牙齿之牙根会变短;但有极少数的例子发现牙根明显变短,影响到牙齿本身的稳定度及存活率;7.牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时,会影响矫正时牙齿的移动;矫正过程中,有时牙齿与牙槽骨黏连,而无法移动,这种现象经常发生在恒牙缺失的位置;8.矫正治疗所使用附件都极细致,有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管,或刮伤口腔黏膜,或因受到外力撞击造成唇颊部受伤;请谨慎爱护矫治器和附件;9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害,请家长仔细听从医师交待,保证正确使用和有效监督;10.治疗全身系统性疾病,拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙,请专家会诊、治疗,费用另计;六、正畸治疗后需充分保持、防止复发;经过矫正治疗后的牙齿,仍有改变位置的可能;患者去除固定矫治器后,需按医生指导戴用保持器,以巩固疗效,防止复发;一般需要保持1---2年,有些患者需要更长时间,甚至终身保持;在人的一生当中,牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置;如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器,或其它不良的口腔习惯等因素,都有可能造成牙齿位置的改变,这些因素都不是矫正医师所能控制的;七、所有的病历、模型、各种检查资料由诊所保管;患者不得带走,主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利;八、疗程: 正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建,牙齿移动,因此疗程较长;简单的乳牙列期治疗一般需半年左右,恒牙期的全面治疗一般需两年的时间,有些疑难患者可能需要更长时间,另外,疗程的长短与您的配合密切相关;九、治疗费用;治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关;可采取分两期付款制,付款后双方签字确认记录在案;您的治疗费用是 ______________ 元;矫正前期首付60%左右,中后期付40%左右;十、经过仔细全面的临床检查、模型分析、X光片分析和其他辅助检查,考虑到您的要求,制订以下治疗计划：1、方案一：2.方案二：经医生和患者家长协商,同意实施方案为：此方案可能出现或不能解决的问题有：1.2.3.如果您同意以上治疗计划,阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题,愿意配合治疗,按期交纳治疗费用,请签字;患者/父母或监护人未成年人：签字日期：年月日。

口腔正畸治疗知情赞成书正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的利害与你的配合程度有关。

为了获取优异、牢固的疗效，在正畸治疗过程中，你需要认识和注意以下问题：一、矫治疗程错位牙齿更正是一个较长的生物改建过程。

恒牙期的治疗需 2 年左右，疑难病例需要更长时间。

更正结束后，为保持疗效，还需要戴用保持器2 年左右，少许患者需要更长时间，甚至一生保持，以防复发。

二、更正花销正畸治疗的花销因其畸形程度、更正器种类、患者使用程度、年龄、疗程的不相同而有所差异，请咨询主诊医生。

三、更正治疗中必定注意的问题1、初戴矫治器或每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度的反应性难过或不适、口腔粘膜轻度溃疡等症状，成人患者反应较大，一般一周后可减少或消失。

如难过连续甚至加重，或出现其他异常情况，请及时复诊。

2、戴用固定更正器后要注意口腔卫生。

进食后必定将牙面上软垢和食品残渣仔细洗漱干净，否则简单造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿（白垩色）或蛀牙，影响矫治进度及口腔健康。

矫治期间不宜怀孕，否则简单加重牙周症状及牙齿松动。

对于不能够保持口腔卫生的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑停止治疗。

3、在固定更正器治疗过程中，不能够吃过硬、过粘的食品，以防更正器损坏。

若发生颊面管托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复诊。

4、更正过程中必定遵医嘱如期复诊，一般每个月复诊一次，保持期间每 3-6 月复诊一次。

若禁止时复诊，将延缓疗程甚至影响更正收效。

凡连续四个月不能够准时复诊者，将视为自动放弃治疗，若须连续治疗，则按初诊患者程序重新收费。

5、活动更正器6、7、8、正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与一般人群 TMD的发病率相同，老例正畸治疗既不会引起也不会阻拦 TMD的发生。

若是患者治疗前就有颞下颌关节弹响、难过等症状，请向您的主治医生咨询治疗中可能出现的问题。

9、正畸治疗过程中以及更正结束后，牙齿可能会出现非医生所能控制的不相同程度的牙根吸取，牙周组织炎症及伤害，牙釉质脱矿变坏，缝隙不能够完好关闭等情况。