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临床医学概要PPT课件
（6）一般情况： 精神、体力、饮食、二便情况等 估计病情轻重、辅助治疗的参考
4 既往史
指患者过去的健康状况和曾
经患过的疾病，尤其是与本次发病有关
的疾病。
过敏史、手术史。 5 个人史 指患者的生活经历。
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/15
6 婚姻史
未婚或已婚、结婚年龄、配偶
健康状况等。
临 床 医 学 概 要
魏玮
基本内容
医学与疾病概要
诊断学基础
诊疗技术
临床各科常见疾病
医学与疾病概要
医学是探讨疾病的发生、发展规 律，研究 其预防和治疗对策的科学。 医学是多种学科的综合体,具有科 学性、艺术性和道德性。 现代医学包括三大领域：基础医学、 临床医学和预防医学
《临床医学概要》是一门阐述疾病 发生的一般规律和病变基础，阐述诊断 疾病的科学思维和基本方法以及临床各 科常见病的病因与发病机制、临床表现、 实验室检查和预防治疗等要点的课程。
诊断学在临床医学中的重要性与作用
1、诊断学是将医学基础课引渡到临床课 程的一门桥梁课。 2、诊断学是临床各课程的基础。
二、问 诊
问诊是医生向患者或知病情的人询问而 获取病史资料的过程，又称为病史采集。
问诊的意义
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关 人员的系统询问获取病史资料，经过综合 分析而作出临床判断的一种诊法。获取病 史资料的过程又称病史采集（history taking）。 问诊是最基本的诊法，是每个临床医生必 须掌握的基本功。 采集病史是医生诊治患者的第一步，其重 要性还在于它是医患沟通、建立良好医患 关系的纽带，
诊断学基础
诊断学课件 全套
▲ 会诊、咨询、讨论等起到互相启发、诱导和
取长补短的作用。
▲ 将感性认识上升为理性认识，再指导于临床
实践，使正确的诊断思维不断地建立和完善， 才能使诊断的失误减少到最少限度。
四、学习诊断学的要求
1.独立进行系统而有针对性的问诊，能较 熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系 和临床意义。
2. 能以规范化手法进行系统、全面、重点、
有序地体格检查。
3. 熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的
操作技术及常用临床检验项目的选择，检验 的目的和临床意义。了解现代自动化分析仪 器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病
的诊断意义。
4. 掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心
电图及异常心电图的图形分析。能辨认常
见异常心电图的改变。
5. 能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，
问诊（inquiry）-----是通过医生与患者进行提问与回答 了解疾病发生与发展的过程。
初步诊断 (primary diagnosis)
பைடு நூலகம்
2.症状和体征
症状（symptom）-----是患者病后对机体生理功能异 常的自身体验和感受。
体征（sign）-----是患者的体表或内部结构发生可察 觉到的改变。
写出格式正确、文字通顺、表达清晰、字体
规范、符合要求的完整病历及表格病历。
6. 能根据病史、体格检查、实验室检查和 辅助检查所提供的资料进行分析提出 --- 诊断印象（impression )
--- 初步诊断( primary diagnosis)
复习思考题
⑴什么是临床诊断学？ ⑵诊断学的主要内容有哪些？ ⑶如何学习诊断学？
三、建立和完善正确的诊断思维
▲ 诊断正确与否关键在于是否拥有正确的临床思维。
诊 断 学_【PPT课件】
（二）诊断学的学习要领
强调：诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各 科对疾病的诊断有着一定的区别。
例如内科学对疾病的诊断主要依据病因、临床表现、 实验室检查和其他器械检查或特殊检查结果的特点， 应用正确的临床思维进行综合、整理、分析和鉴别， 最后提出比较符合患者客观征象的临床诊断。
学习诊断学的医学生，不能要求达到掌握诊断内科 疾病一样，那么，势必会造成脱离实际，不但诊断 不了疾病，而且会影响对物理检查和一般化验检查 基本技能和方法的掌握。
（二）诊断学的学习要领
提示：
某些局限于系统器官的疾病可有全身性的 临床表现。而某些全身性的疾病也可反映 出某局部器官的临床征象。（举例）
学习诊断学需掌握全面系统的体格检查， 并结合病史分析才可能发现重要的线索。
（举例）
（二）诊断学的学习要领
例如问诊时患者诉头痛，那么必须注意该症状是 否由于工作紧张，睡眠不足所致的大脑生理功能 紊乱，或是由于各种原因引起的，抑或由于颅内 炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高和脑水肿 引起。
4、实验室检查（laboratory xamination） 是通过物理、化学和生物学等实验室方
法（对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细 胞取样和组织标本等进行检查），从而获得病 原学、病理形态学或器官功能状态等资 料，结合病史、临床症状和体征进行全 面分析的诊断方法。
（一）诊断学的内容
5.辅助检查(assistant examination) 如心电图、肺功能和各种内镜检查，以
（一）诊断学的内容
1、病史采集（history taking）即问诊 是通过医生与患者进行提问与回答了解疾 病发生与发展的过程。 许多疾病经过详细的病史采集，配合系统 的体格检查，即可提出初步诊断（primary diagnosis）。
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
问诊 PPT课件
可靠程度 reliability 记录日期
婚姻 marriage
date of record
通讯地址 address 病史陈述者narrator
二、主诉（chief complaint） ***
主为诉要病短人而感精受，最一主、要二的句痛话、苦说或明最时明间显。的 格症式：状症或状体（征体，征是）本＋次时间就诊最主要原因。
一、一般项目(general data)：共十四项
姓性详名别填nsea，xme随访（邮工编w作or、单kin位电g un话it ）
年籍出民若龄贯生族不地rana是实gacpete本il足vae人cep年，loafc应龄bei注r；th明岁职 入与da业 院病/t天e日o人ocf期/c的月audp关matii系sosnion
发也是热建、立咳良、典好痰型医的患关心系绞的痛呼开吸始。系统
腹痛、腹十泻二指肠球消部化溃系疡统
上呼吸道感染
问诊的内容 （掌握）
问诊的内容
包括九项： 1、一般项目
2、主诉 3、现病史
书写住45院、 、病既 系历往 统史 回时顾 病史部分所包6含、的个全人史部内容。
7、婚姻史 8、月经史&生育史 9、家族史
问诊的重要性（了解） importance of inquiry
• • •
单 提提凭 供医示问重生诊要医必有的生须时线体首即 索格先可 和让检确 依病查诊 据人时说的出查痛体苦重，点
为忽实视验问症诊室状是和才典造辅能成型助对误、检症、查特下漏提药异诊供。的性重重强要要的原线疾因索病。：
问诊是医生给病上人呼第吸一印道象感的染重要时刻，
症状：病人说出的不适
确症切状的主：体诉发可征热初：、步医反咳生应嗽查病伴体情的胸轻发重痛、现2天缓急，并
History_TakingPPT课件
Physical Examination-general
• 1.Vital Sighs
Hale Waihona Puke – Blood pressure： Pulse rate：
– Temperature： Respiratory rate：
– Height：
Weight：
– General appearance：
2.Mental status
Social History：
• A：Serial residences • B：Education • C：Employment • D：Military service
Habits：
• A：Appetite • B：Use alcohol，coffee，tea，tobacco • C：Sexual habits
• Allergies： • Hay fever，asthma，hives，food，skin，
drugs
• Drug Use.
– A：Medicines – B：Drug abuse
• Weight：
– A：Highest – B：Average – C：Present
System History
• 6.Abdomen：contour，skin，hair and scars.
– ⑴intestinal activity – ⑵rigidity and tenderness. – ⑶Percussion for dullness. – ⑷organs and masses – ⑸shifting dullness – ⑹collateral circulation
• Granial Nerves • Gait、 Cerebellum 、Sensory Associative、
病史采集(问诊)
物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
问诊
诊 断 诊断
问
诊
基本方法与技巧 5．根据具体情况采用不同类型的提 问。一般性提问(或称开放式提问)， 常用于问诊开始，可获得某一方面的 大量资料，让病人像讲故事一样叙述 他的病情。 直接提问，用于收集一些特定的有关 细节。
诊 断 诊断
第一篇
问
诊
基本方法与技巧 6．提问时要注意系统性和 目的性，杂乱无章的重复提 问会降低患者对医生的信心 和期望。
诊 断 诊断
第一篇
问
诊
11．儿童：问病史时应注意态度和蔼 ，体谅家长因子女患病而引起的焦急 心情，认真地对待家长所提供的每个 症状，因家长最了解情况，最能早期 发现小儿病情的变化。5-6岁以上的 小儿，可让他补充叙述一些有关病情 的细节，但应注意其记忆及表达的准 确性。
诊 断 诊断
问
诊
10．老年人：先用简单清楚、通俗 易懂的一般性问题提问；减慢问诊 进度，使之有足够时间思索、回忆 ，必要时作适当的重复；必要时向 家属和朋友收集补充病史；耐心仔 细进行系统回顾，以便发现重要线 索。
诊 断 诊断
问
诊
基本方法与技巧 11．恰当地运用一些评价、 赞扬与鼓励语言，可促使病 人与医生的合作，使病人受 到鼓舞而积极提供信息 。
诊 断 诊断
问
诊
基本方法与技巧
12．询问病人的经济情况 ，关心患者有无来自家庭 和工作单位经济和精神上 的支持。
诊 断 诊断
问
诊
基本方法与技巧 13．医师应明白病人的期 望，了解病人就诊的确切 目的和要求。
诊 断 诊断
问
诊
6．说谎和对医生不信任
诊 断 诊断
问
诊
7．文化程度低下和语言障碍问诊时，语 言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意 必要的重复及核实。语言不通者，最好 是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向 性，更不应只是解释或总结。有时体浯 、手势加上不熟练的语言交流也可抓住 主要问题。反复的核实很重要。
病史收集(History Taking)
4.注意事項： 需按發生順序(年代、時間)記錄事件 現在病史包括：從第一次發作時的症狀 到現在的狀況【入院後「現在的狀況」 是針對個案當時就醫主要原因發展到現 在的狀況做簡單陳述，不是將住院治療 經過寫在這裡】。 現在的健康狀況 (current health status)： 對健康的人來說，這是一項他對自己的 一般健康狀況，做簡短的描述
3.記錄方式：PQRSTU P (Provocation / Palliative)：激發或緩解因素 Q (Quality)：性質 R (Region / Radiation)：部位及幅射部位 S (Severity / Quantity)：嚴重程度及量 T (Timing)：時間因素 U (Understand Patient’s Perception)
1.內在因素： 喜愛他人、同理心、傾聽的能力 2.外在因素： 準備好面談的環境、確保隱密性、避免中斷、 物理環境、衣著、做筆記、錄音(需要先徵 求個案與家屬的同意) 3.溝通技巧的運用：(請見教科書) 4.面談中的十個陷阱：(請見教科書)
四、病史的種類
(一) Medical History–疾病引導模式 1.通常個案帶著疾病來求助，病史的收集 乃依循這個疾去探索有關的資料。 2.偏重與疾病相關訊息的評估。
範例： 現在病史：糖尿病20年了平日並未定期測量血糖， 全憑自己感覺控制運動、飲食量，生活大多自理， 家人會定期到診所幫個案拿藥，個案也會自行服 用，過去從未有低血糖或昏睡的情況發生；今天 早上家人叫個案起床，發現他嗜睡不易叫起，而 且最近一星期個案兩腿自小腿膝下到腳背水腫、 腳踝皮膚顏色呈暗褐色，有悶痛感，到了傍晚症 狀加劇，若抬高雙腿則可緩解，並不影響日常生 活活動；但從昨天開始右側腳踝有發紅現象，加 上嗜睡不易叫起，所以送到本院急診室求治。個 案到院時意識呈嗜睡狀態，給予注射大量靜脈點 滴後直接轉入本病房01A床；目前意識清醒，臥 床休息，以大量靜脈點滴及注射胰島素控制血糖， 最近一次在急診室所測F/S 480mg/dl。
问诊、病史采集
2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体
征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
注意：
（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月
（2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史）
（3）时间应与现病史一致
3、现病史：
病史中最主要的部分，起病 后的全过程，发生、发展及演变。
辅助检查：
1.实验室检查 2.影像学检查 3.内镜检查 4.病理学检查 5.其他
疾病的诊断步骤 循证
一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
采取何种饮食。
4、既往史：
平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
注意：①过去患的疾病为本次相同：
归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压 ③询 问传染病史应列出具体疾病，病人 对某些疾病是否传染病不清楚。
5、系统回顾（Systems review）：
尖锐湿疣。
7、婚姻史：结婚年龄， 配偶健康状况
8、月经及生育史：初潮，每次持
续时间（天），末次月经时间（绝经 年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。
记录格式：
初潮年龄
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 月经周期（天） 或绝经年龄
9、家族史（注意与患者现病有
关的遗传病和传染性疾病，询问 是否有同种类表现的疾病，忌问： 有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 兄弟姐妹，子女及其他。
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•Time for self reflection – what values, assumptions, biases do you bring? •Review the notes •Set interview goals •Think about your behavior and appearance •Set the environment •Take notes •Timings
Examples of history taking processes in clinical areas include: •Admission of patient •Pre-op assessment •Triage assessment
History taking
History taking setting
(Rushforth 2009)
History taking
Presentinthe reason why the patient
is seeking health care and should
consist of two to three words. For example:
History taking information is subjective data i.e. what the patient tells you.
History taking
Preparing for the interview
As with all things it is important to prepare for taking a patients history, below is a list of the key areas you should cover before commencing your interview with the patient:
UWE Bristol
History taking
Anna Neary
History taking
Sequence of interview
The sequence of the interview should be as follows: •Greeting, establish rapport •Invite the patient’s story •Establish the agenda for interview •Clarify story – generate and test diagnostic hypotheses •Create shared understanding of problem •Negotiate a plan and follow-up •Close the interview (Hogan-Quigley et al 2012)
Areas to consider are:
• Reason for seeking health care (Presenting complaint) • History of presenting complaint (patient’s account of presenting
complaint) • Systematic review of body systems. • Drugs and allergies (including over the counter medication) • Past history (surgeries/medical diagnoses) • Family history (genetics, medical/surgical) • Social history (environment, relationships)
Patients are often fearful about their health and your role is to provide a strong nurse-patient relationship to reduce fears and feelings of isolation.
(Douglas et al 2009)
History taking
Your approach to history taking
History taking is one of the most important skills a health care professional has, without it assessment of health needs becomes very difficult.
It is important to make the patient feel comfortable whilst taking their history.
Factors to consider include:
•Comfort for all involved •Removal of physical barriers •Good lighting •Privacy •Relative quiet •Unobtrusive access to clock
History taking
Structure of the history
It is important to create a structured plan to history taking. This will ensure that details are not overlooked.
You want your patient to tell you potentially very personal honest facts about their health, this can only be achieved if you ask questions in a manner that is not judgmental or assuming.
Examples of history taking processes in clinical areas include: •Admission of patient •Pre-op assessment •Triage assessment
History taking
History taking setting
(Rushforth 2009)
History taking
Presentinthe reason why the patient
is seeking health care and should
consist of two to three words. For example:
History taking information is subjective data i.e. what the patient tells you.
History taking
Preparing for the interview
As with all things it is important to prepare for taking a patients history, below is a list of the key areas you should cover before commencing your interview with the patient:
UWE Bristol
History taking
Anna Neary
History taking
Sequence of interview
The sequence of the interview should be as follows: •Greeting, establish rapport •Invite the patient’s story •Establish the agenda for interview •Clarify story – generate and test diagnostic hypotheses •Create shared understanding of problem •Negotiate a plan and follow-up •Close the interview (Hogan-Quigley et al 2012)
Areas to consider are:
• Reason for seeking health care (Presenting complaint) • History of presenting complaint (patient’s account of presenting
complaint) • Systematic review of body systems. • Drugs and allergies (including over the counter medication) • Past history (surgeries/medical diagnoses) • Family history (genetics, medical/surgical) • Social history (environment, relationships)
Patients are often fearful about their health and your role is to provide a strong nurse-patient relationship to reduce fears and feelings of isolation.
(Douglas et al 2009)
History taking
Your approach to history taking
History taking is one of the most important skills a health care professional has, without it assessment of health needs becomes very difficult.
It is important to make the patient feel comfortable whilst taking their history.
Factors to consider include:
•Comfort for all involved •Removal of physical barriers •Good lighting •Privacy •Relative quiet •Unobtrusive access to clock
History taking
Structure of the history
It is important to create a structured plan to history taking. This will ensure that details are not overlooked.
You want your patient to tell you potentially very personal honest facts about their health, this can only be achieved if you ask questions in a manner that is not judgmental or assuming.