第二节常见肝脏病检测指标
变化特点
在充分了解肝脏疾病的各种实验室常用指标后，有必要认真分析各种肝脏疾病时实验诊断指标的变化特征，临床医生才能做到合理利用实验诊断指标对各种肝脏疾病进行诊断、鉴别诊断、病程监控及预后判断。
一、急性肝损伤
在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为为急性肝损伤（acute hepatic injury），主要包括各种急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤。
急性肝损伤的主要实验室检测变化特征是转氨酶的显著升高，AST>200U／L，ALT>300U／L，通常超过参考值上限8倍以上，常常伴有血清胆红素的升高。
50％以上的急性肝损伤病人血清AST超过参考值上限10倍以上。
急性肝缺血性损伤及毒性损伤时血清AST 或ALT常超过其参考值上限100倍以上，AST峰值常>3000U ／L。
在无并发症的酒精性肝炎，ALT及AST升高一般都在参考值上限10倍以下。
蛋白合成代谢变化不大，但在急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤时则可发生改变。
ALP可升高，但一般不会超过其参考值上限的3倍。
儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疸，仅有1％的急性肝炎儿童血清总胆红素峰值超过171μmol／L。
在成人，70％的急性甲型肝炎、33％～50％的急性乙型肝炎、20％～33％的急性丙型肝炎均出现黄疸。
急
性肝损伤时，血清胆红素升高以结合胆红素为主，这一点与阻塞性黄疸一致。
急性甲型及乙型肝炎通常为自限性疾病，大多数病人可完全恢复，但80％～85％的急性丙型肝炎可发展为慢性肝炎。
虽然急性肝损伤极少导致严重的肝损害及急性肝衰，但还是应检测这种可能性。
转氨酶活性似乎只与肝脏损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度无关。
病毒性肝炎患者转氨酶活性与胆红素浓度仅有微弱的相关性，转氨酶峰值与疾病预后也无关，在病人状况恶化后转氨酶活性反而下降。
PT则是急性肝损伤预后的最重要的预测指标。
在急性病毒性肝炎患者如果血清总胆红素>257μmol／L，PT延长在4s以上，预示严重肝损伤的发生，应警惕肝衰发生的可能性；如果PT延长在20s以上，则预示病人具有死亡的高度危险性。
对于醋氨酚引起的急性毒性肝损伤，如果PT时间持续升高超过4s以匕同样预示严重肝损伤的发生。
二、慢性肝损伤
在较长的时间内（>6个月）肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损伤（chronic hepatic injury），主要包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、血色素沉着症、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。
病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴有肝纤维化，可发展为肝硬化，并具有发生肝细胞癌的危险性。
慢性肝损伤时，血清转氨酶活性轻
度升高，通常在其参考值上限4倍以下，少数病人血清转氨酶活性可在参考值之内。
大多数慢性肝损伤血清ALT的升高往往大于AST的升高，但慢性酒精性肝炎患者血清AST升高则大于ALT的升高。
如果病人有饮酒史，且血清AST为ALT的2倍以上，则可诊断为酒精性肝炎。
此外，当慢性肝损伤发展为肝硬化时，ALT可正常，AST却仍然升高。
胆红素代谢及排泄基本正常，血清ALP往往在参考值内。
对于慢性病毒性肝炎的确诊需要进行病毒血清学实验。
如果病毒血清标志物为阴性，且血清ALT长期轻度升高，则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。
血色素沉着症为常染色体隐性遗传性疾病，为6号染色体上HFE基因点突变引起，血清转铁蛋白饱和度>45％、非饱和铁结合能力<28％、HFE基因（C282Y基因突变可用于血色素沉着症的实验诊断。
Wilson病同样是常染色体隐性遗传性疾病，是因13号染色体上编码用于铜转运的AT-Pase基因突变所致，对于具有慢性肝损伤或脂肪肝，且年龄在40岁以下的患者通过测定血清铜蓝蛋白则可进行诊断，Wilson病患者血清铜蓝蛋白水平降低，血清总铜降低，游离铜升高，尿铜排泄增加。
自身免疫性肝炎可占慢性肝炎的18％，可分为1、2、3型。
1型最为常见，具有较高滴度的抗核抗体及抗平滑肌抗体，ALT升高，ALP可轻度升高或不升高，γ球蛋白升高；2型主要发生在儿童，抗肝一肾微粒体抗体为阳性；3型主要发生在年轻妇女，可溶性肝抗原
为阳性。
原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎是发生胆管破坏的自身免疫性疾病，ALT、AST、GGT、ALP均升高。
原发性胆汁性肝硬化发生肝内胆管损伤，80％的患者同时发生Sjogren综合征，抗线粒体抗体为阳性；原发性硬化性胆管炎时肝内及肝外胆管均损伤，70％的患者同时患有炎症性肠病，大约2／3的患者核周抗中性粒细胞胞浆抗体为阳性。
α1一抗胰蛋白酶缺陷是由于α1一抗胰蛋白酶单个氨基酸替换所致，常导致新生儿肝炎、慢性肝损伤的发生，可通过α1一抗胰蛋白酶表型分型进行诊断。
三、肝硬化
慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤，使细胞外基质过量沉积及异常分布，从而导致肝纤维化（1iver fibrosis）的发生，引起进行性肝功能不全、门脉高压，最终导致肝硬化的发生，肝硬化（1iver cirrhosis）的病理基础则是肝纤维化。
在慢性肝炎发展为肝硬化的过程中，可发生许多实验诊断指标的变化。
肝硬化时血清ALT／AST比值常<1，纤维化程度越高，则比值越低，可能与肝损害后肝脏产生减少有关。
此外，肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白合成减少、球蛋白增加。
用于评价肝纤维化的实验诊断指标目前主要有两类：一类是反映胶原产生及降解的血清标志物：MAO、PH、PⅢP、Ⅳ型胶原及其降解片断等、透明质酸（hyaluronic acid，HA）、层黏连蛋白（1aminin，LN）等；另一类是通过测定血清多种非胶原相
关成分，然后计算肝纤维化分数，如Fibrotest（测定Apo A1、结合珠蛋白、α2一微球蛋白、γ一GT）、ELF-test（测定组织金属蛋白酶抑制剂-1、PⅢP、透明质酸）、Hepascore（测定胆红素、γ一GT、α2一微球蛋白、透明质酸、性别及年龄）、wai-score （测定ALT、AST、PLT）。
