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徐州市残疾人残疾评定表徐州市残疾人残疾评定表1.个人基本信息姓名：性别：出生日期：联系号码：联系方式：户籍地质：现住址：2.主要残疾类型（注：请对适用的残疾类型进行勾选，并提供相关证明材料）☐视力残疾☐听力残疾☐言语残疾☐肢体残疾☐智力残疾☐精神残疾☐多重残疾3.残疾程度评估（注：请根据实际情况，在相应的等级后面进行勾选）视力残疾评估等级：☐单眼视力低于0.06（含0.06）☐双眼视力低于0.3（含0.3）但高于0.06☐双眼视力低于0.6（含0.6）但高于0.3☐双眼视力低于1.0（含1.0）但高于0.6☐双眼视力低于1.2（含1.2）但高于1.0☐双眼视力低于1.5（含1.5）但高于1.2☐双眼视力低于2.0（含2.0）但高于1.5听力残疾评估等级：☐无听力功能☐仅能听到极大声音☐仅能听到相当大的声音☐仅能听到相当大的声音，但识别能力有限☐仅能听到相当大的声音和善于学习唇读的人的表情和手势☐仅能听到相当大的声音和口语造成的共振音☐仅能听到没音容的演讲者或身边人的道出话语言语残疾评估等级：☐完全失声☐嗓音欠佳，言语含糊不清☐嗓音较弱，仅能发出创伤☐嗓音略微模糊，声带活动艰难☐能发出基本音频，但表达困难☐能发出基本音频，但仍有发音不清的问题☐可正常进行语言交流肢体残疾评估等级：☐上肢完全瘫痪或丧失基本功能☐上肢部分受限，但自理能力基本正常☐上肢部分受限，对日常生活有轻微影响☐下肢完全瘫痪或丧失基本功能☐下肢部分受限，但自理能力基本正常☐下肢部分受限，对日常生活有轻微影响☐四肢受限或缺失，对日常生活有严重影响☐需依赖助行器、轮椅或其他辅助设备☐需依赖他人全程帮助智力残疾评估等级：☐ IQ低于25☐ IQ低于40☐ IQ低于55☐ IQ低于70☐ IQ低于85☐ IQ低于100精神残疾评估等级：☐重度精神障碍☐中度精神障碍☐轻度精神障碍：（可以在此处填写其他需要说明的情况）附件：此处需附上相关证明材料，如联系复印件、体检报告等。
残疾人评定表格模板1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：- 联系- 居住地址：2. 残疾类型在以下方框内勾选适用的残疾类型：- [ ] 视力残疾- [ ] 听力残疾- [ ] 言语残疾- [ ] 肢体残疾- [ ] 智力残疾- [ ] 精神残疾- [ ] 多重残疾若属多重残疾，请注明具体残疾类型：_____________________3. 残疾程度评定请根据以下等级，选择适用的残疾程度等级：- [ ] 一级残疾- [ ] 二级残疾- [ ] 三级残疾- [ ] 四级残疾- [ ] 五级残疾4. 日常生活活动自理评定请根据以下等级，评定被评估者的日常生活活动自理能力：- [ ] 完全自理- [ ] 部分自理- [ ] 需有人协助- [ ] 不能自理若部分自理或需要协助，请注明具体情况：_____________________5. 就业状况评定请根据以下等级，评定被评估者的就业状况：- [ ] 已就业- [ ] 未就业- [ ] 无法就业如果已就业，请注明工作单位及职位：_____________________6. 就学状况评定请根据以下等级，评定被评估者的就学状况：- [ ] 在校学生- [ ] 毕业生（注明毕业时间：__________）- [ ] 未就学7. 具体辅助需求评定请注明被评估者在以下方面是否需要辅助：- [ ] 生活照料- [ ] 公共交通出行- [ ] 就业培训- [ ] 就业岗位适应- [ ] 教育辅助- [ ] 医疗服务- [ ] 法律援助- [ ] 其他（请注明）：_____________________8. 其他备注请在此处填写任何其他需要备注的信息：_____________________以上内容由被评估者本人提供，确保真实有效。
评估人员签名：_____________________日期：_____________________。
