煤矿班组建设所需的各种表格模板

枣泉煤矿班组建设内业资料清样（制度管理类）（所有资料的封面均使用此版且用淡蓝色卡纸）（目录后面附：本单位班组建设组织机构图）××队（科）××班班组建设制度目录1、××班安全生产责任制 2、××班岗位责任制 3、安全风险预控管理制度 4、班前会安全管理制度 5、班组交接班制度 6、安全质量标准化检查验收制度 7、安全隐患排查与整改制度 8、班组员工上岗考勤考核制度 9、安全绩效考核制度 10、班组安全生产活动制度 11、班组安全举报制度 12、建立班组民主管理制度 13、班组政治思想学习制度 14、班组教育培训制度 15、班务公开管理制度 16、班组员工家属送温暖、献爱心制度 17、班组评比考核管理制度 18、班组其他制度一、××班简介如：××班有员工 53 人，有岗位工种 10 个，班组主要 从事组设备检修、物料领用清退、小班质量标准化工作。

二、××班班组愿景目标如：打造一支技术精湛、素质过硬的本质安全型班组。

三、××班班组建设组织机构如：组 长：赵×× 成 员：步××等四、××班班组员工队伍结构情况如：××班有初中学历 13 人，高中学历 20 人，大专学 历 14 人，员工队伍中有中共党员 3 人，共青团员 3 人。

五、××班班组员工技能构成情况如：××班员工队伍中，持有初级技能证书员工 21 人， 高级工技能证书 4 人；矿级“金牌员工”2 人， “银牌员工” 3 人。

六、××班班组长基本情况如：班长： 赵志利，年龄：40，学历：高中，技能：中级， 政治面貌：群众。

副班长：步学东，年龄：35，学历：高技，技能：高级，政 治面貌：群众。

岗位风险辨识记录卡书面安全工作程序（参考样）计划任务观察表（参考样）特聘煤矿安全群众监督员工作日志（参考样）特聘煤矿安全群众监督员工作日志（参考样）特聘煤矿安全群众监督员工作日志（参考样）月度安全工作统计表（参考样）1 单位：综锚一队班组建设考核细则（班组长）班组综锚一队班组建设考核细则（班组成员）神华宁煤集团ⅩⅩⅩⅩ矿采煤班组安全检查表（参考样）2、凡画“×”号的项目，必须在表背后有关空栏内说明具体情况。

神华宁煤集团ⅩⅩⅩⅩ矿采煤班组安全检查表（参考样）2、“筛选处理意见”各栏由具体接待人员填写，不得留有空白。

3、“是否重大事故隐患”、“是否上报安管处”两栏入是画“√”，否则画“×”。

神华宁煤集团ⅩⅩⅩⅩ矿掘进班组安全检查表（参考样）4年月日班2、凡画“×”号的项目，必须在表背后有关空栏内说明具体情况。

5神华宁煤集团ⅩⅩⅩⅩ矿掘进班组安全检查表（参考样）2、“筛选处理意见”各栏由具体接待人员填写，不得留有空白。

3、“是否重大事故隐患”、“是否上报安管处”两栏入是画“√”，否则画“×”。

6神华宁煤集团ⅩⅩⅩⅩ矿机电、运输班组安全检查表（参考样）2、凡画“×”号的项目，必须在表背后有关空栏内说明具体情况。

6神华宁煤集团ⅩⅩⅩⅩ矿机电、运输班组安全检查表（参考样）2、“筛选处理意见”各栏由具体接待人员填写，不得留有空白。

3、“是否重大事故隐患”、“是否上报安管处”两栏入是画“√”，否则画“×”。

神华宁煤集团ⅩⅩⅩⅩ矿通风系统班组安全检查表（参考样）2、凡画“×”号的项目，必须在表背后有关空栏内说明具体情况。

神华宁煤集团ⅩⅩⅩⅩ矿通风系统班组安全检查表（参考样）2、“筛选处理意见”各栏由具体接待人员填写，不得留有空白。

3、“是否重大事故隐患”、“是否上报安管处”两栏入是画“√”，否则画“×”。

7班组建设考核细则（参考样）班组长的条件1、带头严格执行安全作业规程和各项安全技术措施，与当班员工同上同下，模范带领本班员工干标准活、放心活，督促员工按规章作业；2、能够熟练掌握班组所从事工作任务的各道工序，以及每道工序中可能出现的风险及避险常识；能够及时排查处理安全隐患，全方位地抓好本班组在作业过程中的动态安全管理，确保当班安全生产；3、要树立安全、高效、精细、文明、节约的生产理念，合理分解生产任务，自主优化劳动组合，科学安排安全生产，强化以岗位为核心的精细化现场管理，提高生产和工作效率，在保证安全的前提下努力完成各项生产任务；4、加强本班组安全质量标准化建设，全面抓好质量管理，认真开展过程质量管控，全面提高产品、工程、服务和工作质量水平。

神华包头矿业公司阿刀亥矿班组登记表班组人数班组长单位名称班组简介及主要工作职责：班组荣誉说明：本表一式四份；本单位安检科人力资源科工会各存一份。

神华包头矿业公司阿刀亥矿班组汇总表序号单位班组名称班组人数班组长姓名备注12345678910111213141516171819202122232425说明：本表一次四份；本单位安检科人力资源科工会各存一份。

神华包头矿业公司阿刀亥矿班组长登记表班组长姓名班组名称年龄性别学历民族籍贯身份证号联系电话本人工作简历本人奖罚情况说明：本表一式四份；本单位安检科人力资源科工会各存一份。

神华包头矿业公司阿刀亥矿班组长汇总表序号单位姓名性别年龄学历备注12345678910111213141516171819202122232425说明：本表一次四份；本单位安检科人力资源科工会各存一份。

神华包头矿业公司阿刀亥矿班组长聘用（解聘）审批表姓名性别年龄民族籍贯身份证号入党时间参加工作时间健康状况文化程度技术职称联系电话现工种拟任职务解聘原因区队意见安检科意见分管矿长意见说明：本表一次四份；本单位安检科人力资源科工会各存一份。

附表六明星班组长考核标准考核内容考核标准标准分数评分办法总计100总计29（一）安全1 班组人员本安体系学习 2 缺一次扣0.52 无人员人身伤害事故 5 发生一起扣 5分3 无“三违” 6 查出一人次扣3分4 班组人员自保互保意识 3 一人意识不强扣0.5分5 个人无人身伤害事故8 发生一起扣8分6 安全活动及培训记录 2 缺一项扣0.5分7班组活动正常，交接班等记录齐全，填写认真3 检查资料发现一处有缺陷或不认真扣1分扣分原因：总分29（二）生产任务与质量1 完成生产任务8由于本单位原因，生产任务每少完成计划5%扣2分2 节支降耗 6 超支5%扣2分3 质量符合要求 6 出现一次不合格扣1.5分4 认真执行现场交接班制度5 制度一次落实不到位扣1分5对工作中存在的问题能够认真整改4 每超一小时扣1分扣分原因：总分27（三）职业道德及文明生产1 班组成员严格按规程要求作业12 操作不正确、不到位扣2分2 师带徒活动规范有效10工作不到位出现失误扣1分，影响生产造成损失重扣分3作业场所及环境文明整洁，现场管理好2 一次不合格扣一分4 物品堆放及摆放有序，道路畅通 1 一次不合格扣1分5 劳动用品穿戴符合规定 1 一次不合格扣一分6 班组成员个人卫生管理 1 少一项扣1分扣分原因：（四）其他方面管理总分151班组人员出现打架斗殴、酗酒闹事、赌博、吸毒、违反计划生育政策等不良行为6 出现一次扣3分2 工分分配上公平、公正、公开 4 不公平、公正、公开一次扣2分3 班组成员团队精神和战斗力 3 不强不得分4 有技术、小改小革 2 没有不得分扣分原因：附表七红旗班组考评标准考核内容班组考核标准标准分数班组评分有关规定总分100（一）基础工作管理总分271安全生产管理到位，班组人员定期将安全。

目录表 5— 2— 1立井冲积层掘进分项工程质量检验评定表 (3)表 5— 2— 2立井冻结法凿井冲积层掘进分项工程质量检验评定表 (4)表 5— 2— 3斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表 (5)表 5— 2— 4 斜井、平硐的明槽开挖掘进分项工程质量检验评定表 (6)表 5— 3— 5立井基岩掘进分项工程质量检验评定表 (7)表 5— 3— 7巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 (8)表 5— 3— 8 立井软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表 (9)表 5— 3— 9 巷道软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表 (10)表 5— 3— 10 全断面巷道掘进机掘进分项工程质量检验评定表 (11)表 5— 3— 11壁座（支撑圈）掘进分项工程质量检验评定表 (12)表 5— 3— 12设备基础掘进分项工程质量检验评定表 (13)表 5— 4— 14立井裸体井筒掘进分项工程质量检验评定表 (14)表 5— 4— 15裸体巷道掘进分项工程质量检验评定表 (15)表 5— 4— 16裸体硐室掘进分项工程质量检验评定表 (16)表 5— 4— 17天井、溜井掘进分项工程质量检验评定表 (17)表 5— 3— 13水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表 (18)表 6— 2— 1 立井模板分项工程质量检验评定表 (19)表 6— 2— 2 沉井外模板分项工程质量检验评定表 (20)表 6— 2— 3有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表 (21)表 6— 2— 4无中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表 (22)表 6— 2— 5水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表 (23)表 6— 2— 6斜井（含斜巷）台阶模板分项工程质量检验评定表 (24)表 6— 2— 7 设备基础模板分项工程质量检验评定表 (25)表 6— 3— 8 井巷钢筋分项工程质量检验评定表 (26)表 6— 4— 9 立井（含壁座）混凝土支护分项工程质量检验评定表 (27)表 6- 4-10 有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 (28)表 6- 4-11 无中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 (29)表 6— 4— 12硐室混凝土支护分项工程质量检验评定表 (30)表 6- 5-13设备基础混凝土分项工程质量检验评定表 (31)表 6— 5— 14水沟（沟槽）混凝土分项工程质量检验评定表 (32)表 7- 2-1锚杆支护分项工程质量检验评定表 (33)表 7- 3-2预应力锚索支护分项工程质量检验评定表 (34)表 7— 4— 3 立井喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (35)表 7— 4— 4 有中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (36)表 7-4-5无中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (37)表 7— 4— 6硐室喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (38)表 7— 5— 7 立井钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (39)表 7— 5— 8 有中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表40表 7-5-9无中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (41)表 7— 5— 10 硐室钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (42)表 7— 6— 11 立井钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (43)表 7- 6-12有中、腰线巷道钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (44)表 7-6-13无中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (45)表 7— 6— 14 硐室钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (46)表 7— 7— 15有中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (47)表 7-7-16无中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (48)表 7— 7— 17 硐室钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 (49)表 8-2-1钢筋混凝土弧板支护分项工程质量检验评定表 (50)表 8— 3— 14水沟砌体分项工程质量检验评定表 (52)表 9— 2— 1有中、腰线巷道刚性支架支护分项工程质量检验评定表 (53)表 9— 3— 3 有中、腰线巷道可缩性支架支护分项工程质量检验评定表 (54)表 10— 2— 1钻井井筒钻进分项工程质量检验评定表 (55)表 10— 3— 2钻井井壁漂浮下沉分项工程质量检验评定表 (56)表 10— 4— 3钻井固井分项工程质量检验评定表 (57)表 12— 2— 1冻结钻孔分项工程质量检验评定表 (58)表 12— 3— 2制冷冻结分项工程质量检验评定表 (59)表 5— 2—1立井冲积层掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证项立井的冲积层掘进及其支护必须符合施工设计和作目业规程的有关规定检验项目（设计值）基本项井筒掘进目半径（）评定等级标准规定测点检查点检查（抽查）记录合格优良部位1234567123— 500—4+250+1505678核定施工负责人（区、队长）：等检验人员：级优等良8910级率质量检验员：检验日期：年月日表 5—2—2立井冻结法凿井冲积层掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证项 立井的冲积层掘进及其支护必须符合施工设计和作目业规程的有关规定标准规定检查点检查（抽查）记录优检验项目 测点等（设计值）部位良合格 优良123456789 10 级率冻土扩至井1帮前2基0～0～3本+400+200项 井筒掘进4目半径（）冻土扩至井5帮后60～ 0～+2007+1008评 核定定等 施工负责人（区、队长） ：质量检验员：等级检验人员：级检验日期： 年 月 日表 5—2—3斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证项掘进作业及其支护必须符合施工设计和作业规程目的有关规定检验项目标准规定测点检查点检查（抽查）记录（设计部位1234567值）合格优良上左中1．宽度0～0～下基（）+300+200上本项右中目下左2．高度0～0～顶中（）+400+250右底中评核定定施工负责人（区、队长）：等等检验人员：级级优等良8910级率质量检验员：表 5—2—4 斜井、平硐的明槽开挖掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证项掘进作业及其支护必须符合施工设计和作业规程目的有关规定检验项目（设计值）1．标高（）允许偏 2．长度差（）项目3．宽度（）4．边坡坡度（）评定等级测点检查点检查（抽查）记录允许偏差部位1234567前后±50上左右前上0～后+300前下后左上0～右+300左下右左不得走偏右核定施工负责人（区、队长）：等检验人员：级优等良8910级率质量检验员：表 5—3—5立井基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m检验项目质量情况评定情况保证1、光爆图表齐全，参数选择合理项目2、临时支护必须符合作业规程规定检验项目（设计值）基本项井筒掘进目半径（）评定等级标准规定测点检查点检查（抽查）记录合格优良部位1234567123— 500—4+150+1505678核定施工负责人（区、队长）：等检验人员：级优等良8910级率质量检验员：检验日期：年月日工程资料表 5—3—7巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量： m保检验项目质量情况评定情况证 1、光爆图表齐全，参数选择合理项目2、临时支护必须符合规程规定标准规定检查点检查（抽查）记录优检验项目测点等部位1234良（设计值）合格优良5678910级率上基1．宽度左 中有中线下 本（）— 50 0—无中线 +200+200上项测全宽（）右 中目下2．高度 左有腰线 — 50中（）0— 顶+200无腰线 +200右测全高（）底 中3．坡度 ± 1‰±0.5 ‰（）评核定 施工负责人（区、队长） ：定 质量检查员：等 检验人员：等级级检验日期： 年 月 日表 5—3—8 立井软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证1、光爆图表齐全，参数选择合理项目2、临时支护必须符合作业规程规定检验项目（设计值）基本项井筒掘进目半径（）评定等级标准规定测点检查点检查（抽查）记录合格优良部位12345671230—4≥ 0+1505678核定施工负责人（区、队长）：等检验人员：级优等良8910级率质量检验员：检验日期：年月日表 5—3—9 巷道软岩（含破碎带） 掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量： m保检验项目质量情况评定情况证 1、光爆图表齐全，参数选择合理项目2、临时支护必须符合规程规定标准规定检查点检查（抽查）记录优检验项目测点等（设计值）部位良合格优良12345678910级率上基1．宽度左 中≥ 00—有中线+200下 本（）无中线 ≥ 00—上项测全宽+250（）右 中目下2．高度 ≥ 00—左有腰线+200中（）顶无腰线 ≥ 00— 右测全高+250（）底 中3．坡度 ± 1‰±0.5 ‰（）评核定 施工负责人（区、队长） ：定 质量检查员：等 检验人员：等级级检验日期： 年 月 日表 5— 3—10 全断面巷道掘进机掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证项操作程序和临时支护符合规程规定目检验项目标准规定基（设计值）合格优良本项1．中心掘±目进偏移±50100（）2．坡度≤≤ 1%（）0.5%评定等长）：级人员：测检查点检查（抽查）记录优点等部良12345678910级率位左右上下核施工负责人（区、队定质量检查员：等检验级检验日期：年月日表 5— 3—11壁座（支撑圈）掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证1、光爆图表齐全，参数选择合理项目2、临时支护必须符合规程规定检验项目允许偏差（设计值）1．高度0（）~~+100允许偏差项目2．宽度— 50（）~~+200检查点检查（抽查）记录优测点等部位良12345678910级率1234567812345678评核定施工负责人（区、队长）：定质量检查员：等检验人员：等级级检验日期：年月日表 5—3—12设备基础掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证1、光爆图表齐全，参数选择合理项目2、临时支护必须符合规程规定检验项目允许偏差（设计值）1．长度— 25（）~~+150基本项— 252．宽度（）~~目+1503．深度（~~）+150检查点检查（抽查）记录优测点等部位良12345678910级率左中右前左中后前右中后前左后前右后评核定施工负责人（区、队长）：定质量检查员：等检验人员：等级级检验日期：年月日表 5— 4—14立井裸体井筒掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证项1、光爆图表齐全，参数选择合理目检验项目（设计值）基本井筒项掘进目半径（）允检验项目许偏（）差周边眼项目眼痕率标准规定合格优良有提升00~~~~+150+100无提升—500~~~~+150+150允许偏差≥60%测点部位12345678测点部位检查点检查（抽查）记录1234567检查点检查（抽查）记录1234567优等良8910级率合等格8910级率评定等级核定施工负责人（区、队长）：等检验人员：级质量检验员：检验日期：年月日工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证项1、光爆图表齐全，参数选择合理目检验项目（设计值）1、宽度有中线（）无中线基测全宽（）本项目2、高度标准规定测点合格优良部位主要巷道上0～+1500～+100左中一般巷道—50～0～下+150+150— 500上～～右中+200+200下主要巷道左0～+1500～+100顶中检查点检查（抽查）记录优等良12345678910级率有腰线（）无腰线测全高一般巷道—30～0～+150+150—300右左（）3、坡度（）允检验项目许（）偏差周边眼项眼痕率目～～底中+200+250右±1‰±0.5‰允许测点偏差部位≥60%检查点检查（抽查）记录合等格12345678910级率评核定定施工负责人（区、队长）：质量检验员：等等检验人员：级级检验日期：年月日工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证项1、光爆图表齐全，参数选择合理目标准规定检查点检查（抽查）记录优检验项目测点等（设计值）部位良合格优良12345678910级率主要巷道上１、宽度（）基本项目2、高度（）3、坡度（）允检验项目许（）偏差周边眼项眼痕率目00～～+150+100非机电硐室－200～～+150+150机电硐室-300～～+100+100非机电硐室-300～～+150+150±±1‰0.5‰允许偏差≥60%左中下上右中下左顶中右左底中右测点检查点检查（抽查）记录合等格部位12345678910级率评核定定施工负责人（区、队长）：质量检验员：等等检验人员：级级检验日期：年月日表 5—4—17裸体硐室掘进分项工程质量检验评定表表 5— 3—13水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证1、光爆图表齐全，参数选择合理项目2、临时支护必须符合作业规程规定检验项目（设计值）1．中心位基置（）本项2．宽度目（）3．深度（）评定等级测点检查点检查（抽查）记录允许偏差部位1234567— 50~~+100— 30~~+150— 30~~+150核定施工负责人（区、队长）：等检验人员：级合等格8910率级质量检验员：检验日期：年月日表 6—2—1 立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定项2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠目检验项目（设计值）基本1．模板半径项（）目2．模板到岩面距离（）检验项目（设计值）允1．接缝宽度许偏差 2．轴线位移项目 3．两模板间高低差4．接茬平整度评定等级质量标准检查点检查（抽查）记录优等测点部位良合格优良12345678910级率有提升1+10+102~~~~3+40+304无提升506± 40~~7+308≥≥最小处— 50— 30检查点检查（抽查）记录合允许偏差测点部位等2345678910格1级率现浇≤ 3最大处砌块≤ 6前端≤5后端≤5最大处≤ 10最大处核施工负责人（区、队长）：定质量检查员：检验人员：等级检验日期：年月日表 6— 2—2 沉井外模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：保检验项目质量情况证 1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规项 定 目2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠基检验项目 质量标准测点 检查点检查（抽查）记录本 （设计值）合格优良部位1234567892m评定情况优等良10级率1. 模板半+10 +10 3 基 径~~ ~~ 4本 （ ）+50+307项8目 2.模 板 到≥ ≥ 最 小岩面距离－ 50－ 30处（）检验项目测点 检查点检查（抽查）记录合 等允许偏差格（设计值）部位12345678910级率允 1．接缝宽现浇≤ 3 最大许 度砌块≤ 6处偏 2．轴线位≤ 5前端差 移后端项3．两模板最大目≤ 5表面高低处差4．接茬平≤ 10最大整度处评核定 施工负责人（区、队长） ：定 质量检查员：等 检验人员：等级级检验日期： 年 月 日表 6— 2—3有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况 评定情况证 1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定项目2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上质量标准检查点检查（抽查）记录优检验项目（设计测点部等良值）合格优良位12345678910级率主要巷道上+10— +10— 左中1． 宽度 +40+30下（）一般巷道上基— 20本0— 右中项—+30下+50目主要巷道左+10— +10—中+40+30顶2．高度一般巷道右（）— 20左0—— 底+30右+503．模板到岩面距≥－ ≥－ 15最小值离（）30检验项目检查点检查（抽查）记录允许偏差测点部（）位 1234567允 1．模板接缝宽度现浇≤ 3 最大值许 砌块≤ 6偏 2．基础深度 — 30—左差 （）+100 右项 3．轴线偏移≤ 5 前目 后4．两模间高低差 ≤ 5 最大值5．接茬平整度≤ 15最大值评 核定定施工负责人（区、队长） ：等等 级检验人员：级合等格 89 10级率质量检查员：表 6— 2—4无中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定项2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良合格优良12345678910率上左中1．全宽—200下（）~~~~主+70+50上要右中项目下左2．全高—200顶中~~~~（）+70+50右左底右3．模板到岩面距离≥≥最小值－30－15（）检验项目检查点检查（抽查）记录合格允许偏差测点部位等级（）12345678910率允1．模板接缝宽度现浇≤ 3最大值许砌块≤ 6偏2．基础深度—30—左差（）+100右项3．轴线偏移≤5前目后4．两模间高低差≤5最大值5．接茬平整度≤15最大值评核定定施工负责人（区、队长）：等级质量检查员：等检验人员：级表 6—2— 5 水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量： m保 检验项目质量情况评定情况证 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定项目2、模板组装架设必须牢固可靠检验项目 测点检查点检查（抽查）记录（）允许偏差部位1 2 3 4 5 6 71．中心位置± 50（）允 许2．上平面标偏高 ± 30差（）项目3．截面尺寸长长（ ） ± 30宽（）宽4．水沟深度 ± 30（）评 核 定定施工负责人（区、队长） ：等等检验人员：级级合等格89 10率级质量检验员：检验日期： 年 月 日表 6—2—6斜井（含斜巷）台阶模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量： m保 检验项目质量情况评定情况证 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定项目2、模板组装架设必须牢固可靠检验项目 （设测点检查点检查（抽查）记录计值）允许偏差部位1 2 3 4 5 6 71．中心位置允± 50（ ）许偏 差2．上平面标项高± 30目（）3．截面尺寸 长长（ ） ± 30宽（）宽评 核 定定等施工负责人（区、队长） ：等级检验人员：级合等格89 10率级质量检验员：检验日期： 年 月 日表 6—2— 7 设备基础模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保检验项目质量情况评定情况证1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定项目2、模板组装架设必须牢固可靠检查点检查（抽查）记录合检验项目（设测点等允许偏差格计值）部位12345678910级率1．中心位置± 20（）2．上平面标高+20— 0允（）许3．截面尺寸长偏长（）± 20差宽（）宽项目4．深度0— +505．预留孔中心位置± 5（）6．预留孔长0— +20度（）7．预留孔垂≤ 5直度评核定施工负责人（区、队长）：定等等质量检验员：检验人员：级级检验日期：年月日表 6—3—8 井巷钢筋分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m检验项目质量情况评定情况保 1、钢筋和钢筋加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求证2、焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定项目3、钢筋表面必须清洁，有裂缝、断伤、刻痕的钢筋严禁使用4、钢筋加工的规格质量必须符合设计要求检验项目（设计值）基 1．搭接长度本（）项 2．搭接方式目（）质量标准检查点检查（抽查）记录优等测点部位良合格优良12345678910级率≤符合10%设计缺扣、松扣允许3．绑扎质量4．焊接质量检验项目（设计值）1．受力筋间距（）≤≤20%10%漏焊、开焊≤4% ≤2%且不连续检查点检查（抽查）记录合允许偏差测点部位等2345678910格1级率首端± 20中端尾端首端偏2．受力筋排差距（）项3．箍筋、构目造筋间距（）4．受力筋保护层（）评定等级± 10中端尾端± 30最大值最大值首端± 10中端尾端核施工负责人（区、队长）：定质量检查员：检验人员：等级检验日期：年月日表 6—4—9 立井（含壁座）混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称：检验项目保1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定证2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定项3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定目4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定质量标准测点部检验项目（设计值）位合格优良有提升1002基~~~~3 1．净半径+50+304（）本5无提升6项±50±3078目2．壁厚局部最小处（）≥— 50≥—30无明显裂缝无裂缝3．表面质量蜂窝、孔洞、露筋≤ 2 处04．壁后充填空帮空顶无明显无检验项目测点部允许偏差允（）位许偏1．接茬≤30最大处差2．表面平整度≤10最大处项3．预埋件偏移≤20目 4．留巷标高（）±505．梁窝间距（）±256．梁窝中心线偏移±20评定施工负责人（区、队长）：等检验人员：级部位：工程量：m评定情质量情况况检查点检查（抽查）记录优等良12345678910级率合等检查点检查（抽查）记录级格12345678910率核定等级质量检查员：检验日期：年月日工程名称：部位：工程量：m检验项目质量情况评定情况保1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定证2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定项3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定目4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定质量标准检查点检查（抽查）记录优良检验项目（设计值）测点部位等级合格优良12345678910率主要巷道上1．净宽0—0—左中+50+30（）下一般巷道上— 30—0—右中+50+50下基主要巷道左本0—0—顶中2．净高+50+30项目（）一般巷道右— 30—0—底中+50+503．壁厚局部最小处≥－ 30≥－ 15（）无明显无裂缝4．表面质量裂缝蜂窝、孔洞、露筋≤2 处05．壁后充填空帮空顶无明显无检验项目检查点检查（抽查）记录合格允许偏差测点部位等级允（设计值）12345678910率许1．基础深度（）0— +30左偏右差2．接茬≤ 15最大值项3．表面平整度≤ 10最大值目4．预埋件偏移≤ 20最大值5．预留巷道标高（）± 20评定核定等施工负责人：等级建设单位：质量检查员：监理单位：级检验日期：年月日工程名称：部位：工程量：m检验项目评定情质量情况况保1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定证2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定项3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定目4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定质量标准检查点检查（抽查）记录优检验项目（设计测点部等1234良值）合格优良位5678910级率1. 净宽—30— 30上（）~~~~中基本2．净高项（）目3.壁厚（）4.表面质量5.壁后充填检验项目（设计值）允1．基础深度许）（偏2．接茬差项3．表面平整度目4．预埋件偏移5．预留巷道标高（）评定等级+80+50—30—30~~~~+80+50局部≥－ 30≥－15无明显无裂缝裂缝蜂窝、孔洞、露筋≤2处0空帮空顶无明显无允许偏差0— +30≤15≤10≤20±20下左中右最小处检查点检查（抽查）记录测点部位1234567左右最大值最大值最大值核定施工负责人（区、队长）：等检验人员：级合等格8910级率质量检查员：检验日期：年月日表 6—4—12硐室混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m检验项目质量情况评定情况保1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定证2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定项3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定目4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定质量标准检查点检查（抽查）记录优良检验项目（设计值）测点部位等级合格优良12345678910率机电硐室上1. 净宽0—0—左中+50+30（）下非机电硐室上— 20—0—右中+50+50下基机电硐室左本0—0—顶中2．净高+50+30项目（）非机电硐室右— 30—0—底中+50+503. 壁厚局部最小处≥－ 30≥－ 15（）无明显无裂缝裂缝4.表面质量蜂窝、孔洞、露筋≤2 处05. 壁后充填空帮空顶无明显无检验项目检查点检查（抽查）记录合格允许偏差测点部位等级允（设计值）12345678910率许1．基础深度（）0— +30左偏右差2．接茬≤ 15最大值项3．表面平整度≤ 10最大值目4．预埋件偏移≤ 20最大值5．预留巷道标高（）± 25评定核定等施工负责人（区、队长）：等级质量检查员：检验人员：级检验日期：年月日工程资料表 6- 5-13设备基础混凝土分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保 检验项目质量情况评定情况证1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定项2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定目3、混凝土强度必须符合设计要求标准规定检查点检查（抽查）记录优检验项目测点部等基12345678良合格优良位级本率项1. 纵横轴线± 30±10位置偏差目2．基础表面0~~ 0~~ 标高+30+10检查点检查（抽查）记录合检验项目测点部等（设计值 ）允许偏差位12345678910格级率1．外形尺寸长长（ ） ±25允 宽（）宽许偏 2 ．表面平整 ≤20最大处差度项 目3 ．地脚螺栓± 10孔位移4 ．地脚螺栓 0—+20孔深度评核定 定施工负责人（区、队长） ：等 等 质量检查员：检验人员：级级检验日期： 年 月 日。

附录：建设工程监理基本表式
A类表（工程监理单位用表）总监理工程师任命书
总监理工程师代表授权书
工程开工令
监理通知单
施工现场安全检查整改单
工程暂停令
监理报告
复工令
工程款支付证书
监理日志
见证取样异常情况记录表
旁站记录表
不合格工程项目通知
B类表（施工单位报审、验表）施工组织设计或（专项）施工方案报审表
超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案报审表
开工报审表
复工报审表
分包单位资格报审表
施工控制测量成果报验表
工程材料、设备和构配件报审表
主要施工机械设备报审表
监理通知回复单
报审、报验表
分部工程报验表
单位工程竣工验收报表
工程款支付申请表
施工进度计划报审表
费用索赔报审表
工程临时或最终延期报审表
C类表（通用表）工作联系单
工程变更单
索赔意向通知书
总监理工程师任命书
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

总监理工程师代表授权书。