3医保部工作流程图(对外)

医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图（一）
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
（二）
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。

新型合作医疗保险操作流程图合作医疗保险是一种旨在帮助人们支付医疗费用的医疗保险制度。

在这个制度下，政府、个人和企业共同承担医疗费用，从而减轻个人负担。

为了更好地理解新型合作医疗保险的操作流程，我们可以通过以下流程图进行详细描述。

一、申请入保1. 定义：申请入保是指符合一定条件的个人或家庭向合作医疗保险机构提出申请，以享受医疗保险的保障。

2. 流程：a. 准备材料：申请人需提供身份证明、户籍证明、收入证明等相关材料。

b. 提交申请：将所需材料提交给当地的合作医疗保险机构，并填写申请表格。

c. 审核与批准：合作医疗保险机构对申请材料进行审核，验证申请人的资格，并决定是否批准申请。

d. 缴纳保费：批准入保后，申请人需按照相关规定缴纳合作医疗保险的年度保费。

二、享受医疗保障1. 就诊前准备：a. 就医选择：申请人可根据自身需求和医疗条件，在合作医疗保险机构指定的医疗机构中选择就诊。

b. 验证身份：就诊时需要提供相关的身份证明文件，以验证个人的合作医疗保险身份。

c. 缴纳个人负担：根据规定，申请人需在就诊前向医疗机构缴纳个人负担的费用。

2. 就诊过程：a. 就医登记：就诊时需在医疗机构的接待台登记，并向医生或护士提供合作医疗保险相关的证明文件。

b. 医疗诊断：医生根据病情进行诊断，并开具相应的医疗处方或治疗方案。

c. 医保结算：医生或医疗机构将就诊费用提交给合作医疗保险机构进行结算。

d. 个人负担支付：根据合作医疗保险规定，申请人需支付个人负担的部分费用。

e. 报销或结算：合作医疗保险机构根据实际情况，审核后进行费用报销或结算。

三、理赔与续保1. 理赔申请：a. 理赔申请：在发生医疗费用支付后，申请人可以向合作医疗保险机构提出理赔申请。

b. 提供材料：申请人需提供医疗费用发票、处方单、诊断证明等相关材料，并填写相关的理赔申请表格。

2. 理赔审核：a. 材料审核：合作医疗保险机构对申请人提供的相关材料进行审核，确定是否符合理赔条件。

医保办工作制度总则表一、目的和原则1.1 目的：为确保我国医疗保险制度的顺利运行，提高医疗服务质量，维护广大参保人员的合法权益，制定本工作制度。

1.2 原则：遵循国家法律法规，坚持公平、公正、公开、透明的原则，实行科学管理、规范操作，确保医保基金的安全有效使用。

二、组织架构与职责2.1 医保办的组织架构医保办设在医疗机构内，负责医疗保险政策的宣传、解释、培训、申报、审核、结算等工作。

医保办应设立专门的办公场所，配备必要的办公设备和工作人员。

2.2 医保办的职责（1）宣传、解释国家和地方医疗保险政策，制定医保政策培训计划，组织全院职工进行培训。

（2）根据医保政策，制定医保管理规章制度，并负责监督实施。

（3）负责医疗保险的申报、审核、结算工作，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

（4）建立医疗保险基金管理台账，定期对医保基金使用情况进行统计、分析、报告。

（5）协调医疗保险管理部门与医疗机构之间的关系，处理医疗保险相关的投诉、举报等问题。

（6）定期对医保工作进行自查、评估，不断提高医保管理服务水平。

三、医疗保险基金的申报与审核3.1 医疗保险基金的申报医疗机构应按照国家和地方医疗保险政策规定，为参保患者提供医疗服务，并按照规定的程序和标准申报医疗保险基金。

3.2 医疗保险基金的审核医保办应认真审核医疗机构申报的医疗保险基金，确保基金使用的合规性、合理性。

审核内容包括：（1）医疗服务的合规性：医疗机构提供的医疗服务应符合国家和地方医疗保险政策规定。

（2）医疗费用的合理性：医疗机构申报的医疗费用应符合医学规范和医保政策规定。

（3）医疗保险基金的支付条件：医疗机构申报的医疗保险基金支付条件应符合国家和地方医疗保险政策规定。

四、医疗保险费用的结算4.1 医疗保险费用的结算医保办应按照国家和地方医疗保险政策规定，及时、准确地结算医疗保险费用。

医疗保险费用的结算方式包括：（1）按医疗服务项目结算：根据医疗机构提供的医疗服务项目，按照规定的标准和比例进行结算。

沁水县城镇职工基本医疗保险业务流程图
(2)对符合规定的患病职工费用报销为：本县二级及其以下的定点医院住院费用，住院起付金以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；5001至10000元部分，
(5)对外出治疗的参保职工，需持本县定点医院开具的转院证明，到医保经办机构备案，方可外出治疗，治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外 就医审批手续、医疗证等到 医保经办机构进行审核报销。

统筹基金支付90%，个人负担10%；10001至封顶线以下部分，统筹基金支付95%，个人负担5%；在三级及其以上定点医院治疗的费用，个人负担比例相应 提高两个百分点。

退休职工在各段报销比例的基础相应提高两个百分点。

(3)重病、慢性病人门诊医疗费用按不同病种以70%比例报销至该病种封顶线。

需住院治病的按住院规定办理
(4)参保职工在本县定点医院住院治疗时，需持IC 卡及专用处方，交足起付金进行住院，出院时交纳个人负担部分，即可办理出院手续。

注：(1)单位按工资总额的6%交纳，个人按本人工资的2%交纳。

外出治疗，治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外。

患者医疗保险管理工作流程图
医疗保险患者门诊就医
需住院治疗需转院治疗医生填写入院通知单，注明保险类别
科主任填写转院审批表主管院长双签字住院处办理住院手续，加盖专用章
合保科审批、盖章、登记患者家属携带相关证件及医保审
批表到合保科办理登记
县合管中心或医保所审批合保科核对患者样关证件
审批表留存一份发现问题修正无误
合保科办理登记、录入。

保存相关证件
患者住院期间，合保科审核人证明相符和临床诊断
患者出院患者里面转院治疗
办理出院手续
合保科审核
无误发现问题修正
交还相关证件合保科日清月结、报表
合保科办理结算手续
住院处办理领款
上报归档。

医保科工作程序1. 引言本文档旨在介绍医保科的工作程序，以帮助医保科的工作人员能够顺利开展工作。

通过遵循本程序，我们能够有效地处理医保相关的事务，确保医保事务的准确性和及时性。

2. 工作程序2.1 医保信息收集在开始处理医保事务之前，医保科的工作人员需要积极收集医保相关的信息。

这包括但不限于以下内容：- 患者身份证明文件（如身份证、户口簿等）- 就诊医院提供的诊断证明和医疗费用明细- 医保申请表等相关的文件和表格2.2 审核医保申请根据收集到的医保信息，医保科的工作人员需要进行审核。

审核的主要步骤包括：1. 检查患者的身份证明文件和相关医疗记录，确保其符合医保规定的条件。

2. 核对医疗费用明细和医保申请表，确保信息的准确性和完整性。

3. 检查医保规定的诊疗项目和费用范围，确保申请符合规定。

2.3 处理医保事务当医保申请经过审核通过后，医保科的工作人员需要进行后续的处理工作，包括但不限于：- 向医疗机构支付医保费用。

- 统计和报告医保相关的数据和信息。

- 协助患者解答医保相关的问题和疑虑。

2.4 监督和评估为确保医保工作的质量和效率，医保科需要进行监督和评估。

具体措施包括但不限于：- 定期检查医保申请的处理情况，确保流程的规范性和及时性。

- 与医疗机构沟通，并收集医保工作的反馈意见和建议。

- 分析和评估医保工作的数据和指标，为工作改进提供参考。

3. 结论本文档概述了医保科的工作程序。

通过遵循这一程序，医保科的工作人员能够有效地开展医保事务，为患者提供优质的医保服务。

医保科应该密切关注医保政策和规定的更新，及时调整工作程序，以适应不断变化的医保环境。