13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

13价肺炎疫苗接种知情告知书肺炎球菌是引起侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）以及肺炎和上呼吸道感染的最常见疾病。

肺炎球菌性疾病可导致瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋等后遗症。

全球每年肺炎球菌性疾病引起47.6万5岁以下儿童死亡，在疫苗可预防疾病死亡中居首位，被世界卫生组织（WHO）列为需要极高度有限使用疫苗预防的两种疾病之一。

接种肺炎球菌多糖结合疫苗可以预防由疫苗所含血清型硬气的侵袭性疾病（1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F）。

【免疫程序】适用于6周龄-15月龄婴幼儿。

推荐程序：2、4、6月龄进行基础免疫，12-15月龄加强免疫。

【不良反应】常见不良反应：主要为接种部位局部反应（疼痛、红肿、硬结），多数为轻度反应，必要时对症治疗或及时就医。

【接种禁忌】对本品中任何活性成分、辅料或白喉类毒素过敏者禁用。

【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解【接种原则】13价肺炎疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。

13价肺炎疫苗接种知情告知书请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。

为保证您的孩子能够安全有效接种，请向医务人员提供孩子下列信息（医生填写）：□癫痫等神经系统疾病○是○否□高热惊厥史和惊厥发作家族史○是○否□发热○是○否□某种急性传染病○是○否□过敏史○是○否□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否□患有其他严重疾病请注明○是○否根据您提供的信息和孩子目前的健康状况，您孩子的此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种○不可以接种（原因：）本人对上述信息已了解，提供资料属实。

儿童姓名：出生日期：家长或监护人签名：接种日期：。

附件29 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书13价肺炎球菌多糖结合疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

13价肺炎球菌多糖结合疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染，可引起中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症等疾病，严重者可致死亡。

肺炎链球菌外层的荚膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。

根据荚膜多糖抗原的差异，肺炎链球菌可分为90多种血清型。

【疫苗作用】预防由本疫苗含有的13种血清型肺炎链球菌引起的侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等），不能预防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎球菌和其它微生物引起的疾病。

【接种禁忌】对该疫苗中任何成分过敏者。

【不良反应】1.常见不良反应：食欲下降、易激惹、嗜睡/睡眠增加、入睡困难/睡眠减少、发热、注射部位红斑、硬结/肿胀、疼痛/触痛、腹泻、呕吐、皮疹。

偶见哭闹、惊厥、荨麻疹或荨麻疹样皮疹。

2.罕见不良反应：过敏反应（包括面部水肿、呼吸困难和支气管痉挛）、低张力-低反应事件。

3.不能确定发生率：注射部位淋巴结病、包括休克在内的超敏反应/超敏样反应、血管性水肿、多形性红斑、注射部位皮炎、注射部位荨麻疹、注射部位瘙痒。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】1.患急性、严重发热性疾病者应暂缓接种。

2.血小板减少症、任何凝血障碍或接受抗凝血剂治疗者慎用。

3.尚无免疫功能受损者（例如恶性肿瘤、肾病综合征患者）接种本疫苗的安全性和免疫原性数据，因此应根据个体情况进行接种。

4.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

核准日期：修改日期：13价肺炎球菌多糖结合疫苗说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名称：13价肺炎球菌多糖结合疫苗商品名称：沛儿13（Prevenar13®）英文名称：13-Valent Pneumococcal Polysaccharide Conjugate Vaccine汉语拼音：Shisanjia Feiyanqiujun Duotang Jiehe Yimiao【成份和性状】本品为白色、均匀混悬液。

本疫苗每剂0.5 ml，各型多糖含量为：6B型4.4 μg，1、3、4、5、6A、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F型各2.2 μg；各型多糖与CRM 载体蛋白结合后吸附于磷酸铝佐剂197（铝含量0.125 mg）。

另含氯化钠、琥珀酸、聚山梨脂80和注射用水。

【接种对象】本品适用于6 周龄至15 月龄婴幼儿。

推荐常规免疫接种程序：2、4、6 月龄进行基础免疫，12～15 月龄加强免疫。

【作用与用途】本品接种用于婴幼儿的主动免疫，以预防由肺炎球菌血清型1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F引起的侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）。

肺炎链球菌是引起侵袭性疾病以及肺炎和上呼吸道感染的最常见病因。

本品只能对该疫苗所含肺炎球菌血清型具有预防保护作用，不能预防本品以外的血清型别和其它微生物导致的侵袭性疾病、肺炎或中耳炎。

【规格】0.5 ml/支，每0.5 ml 各型多糖含量为：1、3、4、5、6A、7F、9V、14、18C、19A、19F 和23F 型各2.2μg，6B 型4.4μg。

【免疫程序和剂量】本品使用前应充分摇匀，仅供肌肉注射。

首选部位婴儿为大腿前外侧（股外侧肌），幼儿为上臂三角肌。

肌肉注射剂量为0.5ml，注意避免神经和血管中或其附近部位注射本品。

推荐常规免疫接种程序：基础免疫在2、4、6月龄各接种一剂，加强免疫在12～15月龄接种一剂。

目录重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书………………………………5本脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书……………………………………5本吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书……………………………………5本吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书…………………………………………2本腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………………2本A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书……………………………………….5本A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书…………………………………5本冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书……………………………………………5本重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【疫苗性状】重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）系由重组酿酒酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）经纯化、加入铝佐剂制成，为乳白色混悬液体，不含防腐剂。

【接种对象】适用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人员：新生儿，特别是母亲为HBsAg、HBeAg阳性者；从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（新生儿），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书【疾病介绍】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，C0VID-19）为新发急性呼吸道传染病。

临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。

根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗介绍】当前获批了附条件上市或者获准了紧急使用的苗有三种灭活疫苗、一种腺病毒载体疫苗、一种重组蛋白疫苗。

【疫苗作用】接种新型冠状病毒疫苗可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。

通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等（具体详见疫苗说明书）。

如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，可按程序进行相关补偿。

【注意事项】1、接种后留观30分钟，无任何不适方可离开接种现场。

2、未按照疫苗说明书程序完成接种者，建议尽早接种。

免疫程序无需重新开始,补种完成相应剂次即可。

3、现阶段暂不推荐加强免疫。

暂不推荐与其他疫苗同时接种。

4、现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。

如遇疫苗无法继续供应、受种者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可以采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。

5、在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测；接种后也不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。

6、如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。

7、与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

受种者姓名：性别：出生日期：年—月—日以下问题可以帮助受种者本次是否可以接种本疫苗。

肺炎链球菌疫苗13价和23价区别？现在正流行的支原体肺炎病毒和流感肺炎球菌等造成了混合感染，让不少儿童都受到了伤害，肺炎支原体暂时没有对应的疫苗接种，但流感和肺炎链球菌有专项疫苗可选择，现在就来给大家科普有关肺炎链球菌疫苗13价和23价区别！1、肺炎链球菌疫苗13价13价疫苗属于多糖结合疫苗，荚膜多糖共价在载体蛋白上，能使得疫苗抗体在体内持续更长的时间，带来更持续的保护效果，适合全年龄段的人士去接种，2岁以下分别于2、4及12个月接种，共3针；2岁及以上只需要打1针。

优先建议满6周龄的儿童及时接种，疫苗在人体内的长效应答，可高效预防13种高危血清型病毒所带来的危害。

2、肺炎链球菌疫苗23价23价疫苗属于多糖疫苗，只有荚膜多糖，不含载体蛋白。

2岁以上只需要打1针就能预防23种高危血清型的病毒，但它不是13价的升级版本，肺炎链球菌疫苗13价和23价区别关键在于适用的人群不同，23价一般用于2岁以上的高危感染人群，对于2岁以下的幼儿，疫苗难以产生有效的抗体。

3、哪款疫苗好？如何选择？对于2岁以上没接种过任何肺炎球菌疫苗的孩子来说，如果符合23价疫苗适用人群，13价和23价疫苗都推荐接种；如果不符合23价疫苗适用人群，则推荐接种13价疫苗。

但接种过其中一款的疫苗，都建议在一年后补种回另一款疫苗，以加强保护效力。

香港中环专科提供各类幼儿和成人疫苗，除了上述13价和23价，对于满18岁无疫苗过敏的人士在肺炎链球菌疫苗方面会有更丰富的选择，如15价和20价也是新晋的强效疫苗，有需要可在官网或联系客服v(tchchk)预约。

虽然现在支原体类的肺炎没有对应疫苗可选，但对于流行性的肺炎球菌仍有疫苗可选，参照以上肺炎链球菌疫苗13价和23价区别，有条件的应尽快按需接种，避免交叉感染的风险。

XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

知情同意回执
监护人已阅读13价肺炎疫苗知情同意书内容，13价肺炎疫苗属于自愿自费接种的二类疫苗，请打“√”并签名确认。

1、是否同意接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗：是（）否（）
2、接种对象近期无发热和急性疾病，无其他严重疾病，无其他严重过敏史，无其他接种禁忌症。

是（）否（）
3、接种对象年龄是否大于6周龄。

是（）否（）
儿童姓名监护人签名年月日
监护人备注
此联接种门诊存档
知情同意回执
监护人已阅读13价肺炎疫苗知情同意书内容，13价肺炎疫苗属于自愿自费接种的二类疫苗，请打“√”并签名确认。

1、是否同意接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗：是（）否（）
2、接种对象近期无发热和急性疾病，无其他严重疾病，无其他严重过敏史，无其他接种禁忌症。

是（）否（）
3、接种对象年龄是否大于6周龄。

是（）否（）
儿童姓名监护人签名年月日
监护人备注
此联接种门诊存档。

13价肺炎球菌疫苗全年采购协议2024规格本合同目录一览1. 疫苗的定义与规格1.1 疫苗的定义1.2 疫苗的规格2. 疫苗的采购数量2.1 全年采购数量2.2 各批次采购数量3. 疫苗的单价与总价3.1 单价确定方式3.2 总价计算方法4. 疫苗的交付时间与地点4.1 交付时间4.2 交付地点5. 疫苗的质量保证5.1 疫苗的有效期5.2 疫苗的质量标准6. 疫苗的验收与检验6.1 验收程序6.2 检验标准7. 疫苗的储存与运输7.1 储存条件7.2 运输方式与要求8. 疫苗的售后服务8.1 不良反应的处理8.2 疫苗补发与更换9. 合同的有效期与终止9.1 有效期9.2 终止条件10. 违约责任与争议解决10.1 违约责任10.2 争议解决方式11. 保密条款11.1 保密内容11.2 保密期限12. 法律适用与争议解决12.1 法律适用12.2 争议解决方式13. 其他条款13.1 合同的修改与补充13.2 合同的解除14. 签署与生效14.1 签署方式14.2 生效条件第一部分：合同如下：1. 疫苗的定义与规格1.1 疫苗的定义疫苗是指由13价肺炎球菌疫苗生产厂家生产的，用于预防13种肺炎球菌引起的肺炎疾病的疫苗。

1.2 疫苗的规格疫苗的规格为每瓶1剂量，每剂量含有13价肺炎球菌的多糖抗原。

疫苗应为无色或淡黄色透明液体，质地均匀，无明显浑浊、沉淀或变色。

2. 疫苗的采购数量2.1 全年采购数量根据我国卫生部门的需求，全年采购13价肺炎球菌疫苗的数量为万瓶。

2.2 各批次采购数量根据实际需求，将全年采购数量分为若干批次进行采购。

具体各批次采购数量如下：第一批次：万瓶第二批次：万瓶第三批次：万瓶3. 疫苗的单价与总价3.1 单价确定方式疫苗的单价由双方协商确定，并以人民币元/瓶为单位。

3.2 总价计算方法疫苗的总价等于各批次采购数量与单价的乘积之和。

具体计算公式如下：总价 = 第一批次采购数量× 单价 + 第二批次采购数量× 单价 + 第三批次采购数量× 单价4. 疫苗的交付时间与地点4.1 交付时间疫苗的生产厂家应在双方约定的时间内完成各批次疫苗的交付。

20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX13价肺炎球菌疫苗全年采购协议2024规格一本合同目录一览1. 疫苗的描述与规格1.1 疫苗的名称1.2 疫苗的生产商1.3 疫苗的生产批号1.4 疫苗的有效期1.5 疫苗的储存条件2. 疫苗的采购数量2.1 全年总采购数量2.2 每批次的采购数量2.3 采购数量的调整3. 疫苗的交付3.1 交付的时间和地点3.2 运输方式和责任3.3 疫苗的验收和质量保证4. 疫苗的价格和支付4.1 疫苗的单价4.2 支付方式4.3 支付的时间和条件5. 疫苗的质量保证5.1 生产商的品质承诺5.2 质量检验和检测5.3 对不合格疫苗的处理6. 疫苗的售后服务6.1 技术支持和咨询6.2 疫苗不良反应的处理6.3 疫苗的召回程序7. 合同的有效期和终止7.1 合同的有效期7.2 合同的终止条件7.3 合同终止后的处理8. 违约责任8.1 生产商的违约行为8.2 采购方的违约行为8.3 违约责任的具体规定9. 争议解决9.1 争议解决的方式9.2 争议解决的地点和法院10. 合同的修改和补充10.1 合同的修改程序10.2 合同的补充协议11. 合同的适用法律11.1 合同适用的法律11.2 法律冲突的解决12. 保密条款12.1 保密信息的定义12.2 保密信息的保护期限12.3 保密信息的泄露处理13. 合同的签署和生效13.1 合同的签署程序13.2 合同的生效条件14. 其他条款14.1 通知和送达14.2 合同的完整性和独立性14.3 合同的继承和转让第一部分：合同如下：第一条疫苗的描述与规格1.1 疫苗的名称：13价肺炎球菌疫苗1.2 疫苗的生产商：生物科技有限公司1.3 疫苗的生产批号：按照实际生产批次填写1.4 疫苗的有效期：疫苗自生产日期起，有效期为2年。

1.5 疫苗的储存条件：疫苗应在2℃8℃的温度条件下储存，并避免阳光直射和高温。