征兵体检表

应征公民体格检查表(征兵)
查结果及体检专用章：
体检结果表格中的各项指标均符合标准要求。

经检查，该应征公民身体状况良好，可胜任军队服役。

建议列为合格，以备征集使用。

个人信息：
姓名、性别、出生年月日、民族、文化程度、职业、婚姻状况、毕业学校或工作单位、现住址等个人信息均填写完整。

眼科检查：
应征者眼科检查结果良好，右眼、左眼裸眼视力、色觉、视力矫正、单色识别能力等各项指标均正常。

听力嗅觉检查：
应征者听力嗅觉检查结果良好，右耳、左耳听力正常，无鼻病史，无咽耳病、喉鼻病等疾病。

口腔科检查：
应征者口腔科检查结果良好，无龋齿、牙周炎、缺齿、牙列不齐等问题，未见其他口腔疾病。

妇科检查：
应征者妇科检查结果正常，无疾病。

身体其他部位检查：
应征者身高、体重、头颈部、脊柱、胸、腹部、四肢关节、泌尿生殖、皮肤病、性病、肛门、淋巴、文身等各项指标均正常。

内科检查：
应征者内科检查结果良好，肺部、心血管、腹部、肝、脾、神经系统、口吃、精神、心理等各项指标均正常。

胸部X射线检查：
应征者胸部X射线检查结果正常。

综上，应征者身体状况良好，建议列为合格，以备征集使用。

主
检医师意见主检医师签名：
年月日
体
检结果及结论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表姓名：
国防部征兵办公室制省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆、
医师意见
签名：缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：疾病
月经史
外科身高cm 体重Kg 签名：
医师意见
签名：病史
头颈部脊柱
胸、腹部四肢关节
泌尿、生
殖
皮肤病、性病
肛门淋巴
文身其他
内科
血压mmHg 心率次/分签名：
医师意见
签名：
病史
肺部心血管
腹部肝、脾
神经系统口吃
精神、心
理
其他
胸部X射线检查：签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单。

应征公民体格检查表省（市、区）县（市、区）姓名性别出诞辰期贴文化程度民族照婚姻状况片处职业身份证号毕业学校或工作单位现地址乡(镇、街道)村（号）身高cm体重kg署名：医师建议外病史头颈部脊柱胸、腹部四肢关节科泌尿、生殖肛门署名：皮肤、文身其他血压mmHg署名：口吃署名：医师建议内病史心脏心率次/分科肺腹部署名：神经其他右眼裸眼视力改正视力改正度数署名：眼左眼裸眼视力改正视力改正度数色觉□正常□色弱□色盲□单色辨别能力异样医师建议科病史眼病署名：应征公民体格检查表报告单粘贴处听力右耳m左耳m嗅觉□正常□愚钝□丧失署名：病史医师建议耳鼻耳咽喉鼻科咽喉耳气压功能鼓膜状况署名：医师建议口蛀牙牙周炎咬牙腔科缺齿牙列不齐其余署名：血惯例ALT CR UREA实HBsAg HIV抗体验室尿惯例署名：检尿沉渣镜检查尿毒品尿HCG（血清HCG）粪便惯例土种类数学能力S T P C Dit Net Set Dev Imp Ant兵机检职业结果语言能力S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10基本适应机检署名纸笔测试结论及署名构造性访谈结论及署名情境测试结论及署名性检测综合结论署名：医师建议胸部X线署名：医师建议心电图腹部B超妇科B超妇病史疾病科月经史初潮主检医师建议体格结果及结论署名：医师建议署名：医师建议末次月经署名：主检医师署名：年月日县(市、区)人民政府征兵办公室体检专用章年代日备注编号：应征公民体格检查表姓名国防部征兵办公室制。