左足背烧伤病历

第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。

烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。

如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。

如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。

对外院转入的患者，应加血培养。

酌情施行心电图及X 线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005床号2 住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5入院日期1991年10月5日21：50病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。

周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。

创面清创包扎好用救护车送来本院。

入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。

入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）II3III43 IVV锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

第二十三节病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、情况与等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。

烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如烧伤。

如来院时创面已，应记录创面感染情况。

如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、、生化、尿电解质、氮及创面细菌培养等。

对外院转入的患者，应加血培养。

酌情施行及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号2住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎水着火，家具、衣服燃烧。

周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，50mg。

创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史平素体健。

14岁时患过“痢疾”，服用治愈，未再复发。

第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。

烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。

如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。

如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。

对外院转入的患者，应加血培养。

酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（丰勋）二、烧伤外科病历示烧伤入院记录门诊号911005床号2 住院号100521病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。

围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东医院。

入院前处置在东医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。

创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史平素体健。

14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。

1979年曾预防接种五联制剂三次。

生于。

父、母、妻体健。

体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求(一)病史同普通外科病历,但须注意下列各项:1.询问烧伤得时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其她外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2.注意来院前及到达急诊室期间得病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等、3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。

(二)体格检查１.一般检查同普通外科。

2、烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位得颜色、水疱得大小、创面基底得颜色及伴同得表现)。

烧伤面积得估计,应依创面所占全身体表面积得百分率计算,就是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有得症状,如呼吸道烧伤。

如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。

如系电烧伤,应记录电流出、入口。

(三)检验及其她检查除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。

对外院转入得患者,应加血培养。

酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式、(许丰勋)二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号９110０５床号2 住院号１0052１姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期19９1年1０月5日２1:50时病史烧伤原因火焰接触时间10ｍin(短暂)伤后至入院时间2ｈ入院前经过在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。

周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液5０0ｍl,肌注TAＴ1500U,哌替啶50mg。

创面清创包扎好用救护车送来本院、过去病史平素体健。

烫伤大病历一、基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁就诊日期：XXXX年XX月XX日烫伤程度：深二度至浅三度烫伤部位：背部、腹部、大腿二、病史及症状患者于XXXX年XX月XX日下午在工作中不慎被高温液体烫伤，主要涉及背部、腹部及大腿部位。

据患者描述，烫伤部位当时感到剧烈疼痛，并出现了红肿、水疱和皮肤破损。

患者在家中自行涂抹烫伤膏，但症状并未得到缓解，疼痛逐渐加重，且烫伤部位出现感染症状。

三、检查与诊断医生对患者进行了全面的检查和诊断。

观察到患者的烫伤部位红肿明显，有大小不一的水疱形成，部分皮肤破损。

患者的疼痛感明显，且伴有发热症状。

经过仔细询问病史和查体，医生诊断为烫伤，程度为深二度至浅三度。

四、治疗方案医生制定了以下治疗方案：1.清洁伤口：对患者进行伤口清洁，去除死皮和渗出物，以减少感染的风险。

2.抗生素治疗：给予患者抗生素治疗，以预防感染。

3.烫伤膏涂抹：在伤口处涂抹适合患者烫伤程度的烫伤膏，以促进伤口愈合。

4.包扎伤口：对伤口进行包扎，以保护伤口不受外界细菌的感染。

5.疼痛管理：给予患者适当的止痛药，以缓解疼痛。

6.营养支持：给予患者营养支持，以提高免疫力，促进伤口愈合。

五、治疗过程与效果患者按照医生的建议进行治疗，治疗过程如下：1.清洁伤口：医生用生理盐水清洁患者的伤口，去除死皮和渗出物。

这个过程患者感到疼痛，但医生给予了适当的止痛药缓解疼痛。

2.抗生素治疗：医生给予患者抗生素治疗，以预防感染。

这个过程顺利，患者未出现过敏等不良反应。

3.烫伤膏涂抹：医生在患者的伤口处涂抹了适合的烫伤膏，以促进伤口愈合。

这个过程顺利，患者未出现过敏等不良反应。

4.包扎伤口：医生对患者的伤口进行了包扎，以保护伤口不受外界细菌的感染。

这个过程顺利，患者未出现不适。

5.疼痛管理：医生给予患者适当的止痛药，以缓解疼痛。

这个过程顺利，患者的疼痛得到了有效的缓解。

6.营养支持：医生建议患者在饮食中增加高蛋白、高维生素的食物，以促进伤口愈合。

完整版)左足感染住院病历入院记录___，男，94岁，住院号码为xxxxxxxx，现住___。

个人信息如下：出生地为荣县鼎新镇和平村7组，民族为汉，已婚，职业为农民。

入院日期为2014年4月10日8:00，记录日期为2014年4月10日10:44.主诉为右足趾及足背红肿热痛半月，加重2天。

现病史：半月前，患者跌伤后出现右足趾及足背疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，明显皮下出血。

在诊所接受局部泡洗及输液治疗，但症状未见明显好转。

1天前，患者感到上述症状加重，局部皮肤发黑，于是前来我院。

门诊诊断为“外伤感染，皮下血肿”，并收住入院。

患者自发病以来，神志清醒，无恶心、呕吐、心慌、气短、腹痛、腹胀等不适症状，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏等慢性病史，无外伤、手术及输血史。

否认食物药物过敏史。

预防接种史不详。

生于原籍，无疫区居住史。

个人史：不吸烟，不饮酒，从事脑力劳动。

婚姻史：家人及子女均体健。

家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。

体格检查：体温为36.6℃，脉搏为72次/分，呼吸为21次/分，血压为110/70mmHg。

患者右足趾及足背皮肤温度升高，局部感觉减退，明显压痛，活动受限，但未见骨质外露。

患者无高血压、糖尿病史。

暂缺辅助检查结果。

鉴别诊断为痛风，因为患者有外伤史，与天气变化无关。

治疗计划包括按照外科II级护理、膳食、对症支持治疗（如抗炎、活血化瘀等），并密切观察病情变化。

医生签字：。

第十九节烧伤外科病历之马矢奏春创作-----------烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包含输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴随的表示）。

烧伤面积的估计，应依创面所占全身体概况积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴随的症状，如呼吸道烧伤。

如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。

如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除惯例检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。

对外院转入的患者，应加血培养。

酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采取表格式。

（许丰勋）-----------烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005床号2 住院号100521姓名陈兵性别男年龄 36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期 1991年10月5日20时入院日期 1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，失慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。

周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。

烧伤科病历患者信息：•姓名：张x（化名）•年龄：35岁•性别：男•住院号：0000123456病历摘要：张三因意外烧伤入院接受治疗。

入院时间为2023年6月12日，入院时烧伤面积为30%。

经过烧伤科医师的初步诊断，患者被确诊为深二度至深三度烧伤，并伴有不同程度的皮肤感染。

入院检查：1.生命体征：体温38.5°C，心率90次/分，呼吸频率24次/分，血压110/80mmHg。

2.烧伤部位：面部、双手、双足及背部。

3.实验室检查：白细胞计数15.0×10⁹/L，中性粒细胞比例85%。

4.影像学检查：X线检查显示双手及双足有骨损伤迹象。

治疗过程：1.创面处理：入院后立即进行清创处理，去除坏死组织，预防感染。

2.抗生素治疗：给予抗生素静脉滴注，以控制感染。

3.植皮手术：根据创面恢复情况，分别于入院后第3周和第6周进行了两次植皮手术。

4.功能锻炼：在医师指导下，进行手部和足部功能锻炼，促进血液循环和创面愈合。

5.营养支持：给予高蛋白、高热量饮食，补充营养，促进创面愈合。

并发症及处理：1.感染：在烧伤后第2周，患者发生创面感染，给予加强抗感染治疗，更换抗生素，并加强创面护理。

2.静脉血栓形成：在烧伤后第4周，患者发生左下肢静脉血栓形成，给予溶栓治疗及抗凝治疗。

出院医嘱：1.继续进行功能锻炼，促进手部和足部功能恢复。

2.定期回院复查，如有异常及时就诊。

3.注意饮食及休息，加强营养支持。

4.避免剧烈运动及重体力劳动。

5.如有不适，及时就诊。

左足外伤出院病历模板出院病历：1、病案首页：(1)缺项漏项严重，如：患者身份证号、手术、操作名称、主治医师、进修医师、研究生医师、实习医师未填写，如无应填“-”等；(2)书写过于简单，患者地址只书写村名，没有县、乡镇名称，有的只用“同上”二字代替相同内容；(3)实际住院天数不正确，《细则》要求入院日与出院日只计算一天，而有些科室却按两天计算，多算了一天；2、入院记录：(1)主诉描述不完整，主诉应包括症状、部位和时间；(2)入院记录中缺少辅助检查或辅助检查格式不正确，正确书写应注明检查日期、项目、结果三项内容；(3)入院记录中缺少出院诊断，出院诊断应由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处)，并注明日期，医师签名；查房记录格式不正确，无上级医师签字，自动出院者无患者签字、患者授权委托书未填写日期、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字、缺少出院当天记录。

3、病程记录：(1)首次病程记录格式不正确，第1行居中写“首次病程记录”，第2行左顶格书写年月日时分，有的医师首次病程记录和记录时间在同一行书写；(2) 首次病程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划，有的病历缺项；(3)查房记录不写题目，左顶格书写；(4)查房记录无上级医师签名；(5)个别病历缺少出院前一天上级医师查房记录，自动出院患者没有出院当天的病程记录；(6)病程记录简单，未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明；(7)按24小时制书写，有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。

4、出院记录：个别病历缺少出院医嘱。

5、辅助检查：(1)有检查报告单，但医嘱中未体现；(2)手术前、产前、输血前未按规定做乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病常规检查；(3)有些化验单及辅助检查报告单无报告医师或审核医师签名，未做到双签字。

6、医嘱：(1)未左顶格书写，多数医嘱前空了一格；(2)医嘱内容未和病程记录的时间、内容相一致；(3)重整医嘱时未按要求书写；7、书写基本要求：手迹潦草，不能辨认，入院记录、病程记录无上级医师修改并签字的记录。

入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。

入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。

烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。

如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。

如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。

对外院转入的患者，应加血培养。

酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号2住院号100521病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。

周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。

创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史平素体健。

14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。

1979年曾预防接种五联制剂三次。

生于江苏南通。

父、母、妻体健。

体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

-----------烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。

烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。

如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。

如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。

对外院转入的患者，应加血培养。

酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）-----------烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005床号2 住院号100521姓名陈兵性别男年龄 36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期 1991年10月5日20时入院日期 1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。

周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。

入院记录姓名：李荣楷出生地：荣县鼎新镇和平村7组性别：男民族：汉年龄：94岁入院日期：2014年4月10日8:00 婚姻：已婚记录日期：2014年4月10日10:44 职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：右足趾及足背红肿热痛半月，加重2天。

现病史：半月前，患者跌伤后出现右足趾及足背疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，明显皮下出血，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。

门诊以"外伤感染，皮下血肿"收住入院。

患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、手术及输血史。

否认食物药物过敏史。

预防接种史不详。

生于原籍，无疫区居住史。

个人史：不吸烟，不饮酒，脑力劳动者。

婚姻史：家人及子女均体健。

家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。

体格检查查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。

发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，扶入病室，自动体位，检查合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。

颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。

双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。

双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。

左足感染住院病历入院记录姓名：李荣楷出生地：荣县鼎新镇和平村7组性别：男民族：汉年龄：94岁入院日期：2014年4月10日8:00婚姻：已婚记录日期：2014年4月10日10:44职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：右足趾及足背红肿热痛半月，加重2天。

现病史：半月前，患者跌伤后出现右足趾及足背疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，明显皮下出血，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。

门诊以"外伤感染，皮下血肿"收住入院。

患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、手术及输血史。

否认食物药物过敏史。

预防接种史不详。

生于原籍，无疫区居住史。

个人史：不吸烟，不饮酒，脑力劳动者。

婚姻史：家人及子女均体健。

家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。

体格检查查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。

发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，扶入病室，自动体位，检查合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。

颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。

双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。

双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。

烧伤病历书写范文[医院名称/标志]病历号： [病历号码]患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]就诊日期： [就诊日期]主诉： [患者主诉，如"皮肤烧伤"等]现病史：患者自述约 [时间] 前发生事故，导致身体不同部位受到烧伤。

据患者描述，伤口主要为皮肤烧伤，面积约 [烧伤面积]，深度[烧伤深度]。

患者描述伤口周围疼痛明显，伴有红肿、水泡、溃烂等症状。

无意识丢失，无呕吐、腹泻等其他症状。

患者遭受事故后未经任何急救处理，因疼痛加重而前来就诊。

既往史：无特殊。

家族史：无特殊。

个人史：吸烟史：[吸烟史，如"无"或"有，xx年/天"]饮酒史：[饮酒史，如"无"或"有，xx年/天"]体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，脉搏 [心率] 次/分，血压 [血压值] mmHg。

皮肤：[烧伤部位的皮肤状态描述，如"局部皮肤红肿、水泡、溃烂，疼痛明显"]其他系统：未见异常。

诊断：皮肤烧伤，深度 [烧伤深度]，面积约 [烧伤面积]。

处理与治疗：心电监测，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度。

清洁伤口，去除异物，及时处理水泡。

应用敷料，保持伤口清洁湿润。

给予抗生素和止痛药物。

维持水电解质平衡，注意监测尿量和电解质情况。

评估伤情发展，必要时安排外科会诊。

心理疏导，关注患者的情绪变化。

观察与随访：持续观察伤口情况，注意感染和溃疡情况。

每日监测体温、心率、呼吸频率等生命体征。

根据患者病情变化调整治疗方案。

定期随访，关注患者康复情况。

备注：患者合作配合，情绪稳定，无特殊意外。

医师签名：[签名]日期： [日期]以上为患者病历书写范文，供参考使用。

在实际书写中，需根据患者具体情况进行详细记录和治疗。

第十九节烧伤外科病历-----------烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。

烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。

如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。

如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。

对外院转入的患者，应加血培养。

酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）-----------烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号2住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。

周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。