细菌耐药与临床对策讲座

2013-8-27
英文缩写
MRSA--------- 耐甲氧西林金葡菌 MRSE--------- 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MSS----------- 葡萄球菌 MRS----------- 耐甲氧西林葡萄葡菌 MSSA---------- 甲氧西林敏感金葡菌 MRCNS------- 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
2013-8-27
11
耐药菌——国内数据

2001年青霉素对肺炎链球菌耐药香港65％，广州59.7％
2002－2003年中国肺炎链球菌耐药性增加，其中：PISP为 23.7％，PRSP为22 .7％(46.4%)。杭州（PISP 20.8%， PRSP 31.9%）武汉（26.2%，27.9%）上海（20.8%，31.9%） 沈阳（21.5%，13.8％)北京（21.5%，8.6%） 肺炎链球菌对阿奇霉素耐药率达80％以上。沈阳100％， 杭州90％，北幼90%，上海武汉80％以上。化脓性链球菌 对阿奇霉素,克林霉素敏感率仅为5.5%
希杆菌主要产生超广谱β内酰胺酶(ESBLs); 2、肠杆菌属和枸橼酸杆菌属主要产AmpC 酶。
2013-8-27
23
(二)治疗耐药革兰阴性菌的抗菌药物

ESBLs
ESBLs菌株，据NCCLS规定，细菌室必须报告青霉素、 头孢菌素、氨曲南耐药。 ESBLs治疗首选碳青霉烯类、头霉素、β内酰胺酶抑 制复合剂（舒普深）、氨基糖苷类有一定敏感性。
2013-8-27 28
(三)总结
“限制使用抗生素”, “轮换使用抗生 素”的方法,不如同时联合使用多种具
有不同作用机制的抗菌药物，总之，
合理用药就能减少细菌耐药。
2013-8-27
29
2013-8-27
30
耐药菌——国内数据

2000年4月1日至2001年3月31日，上海地区细菌耐 药监测，9家医院的资料：
大肠埃希菌中ESBLS 15.5%—21.3% 克雷伯菌属中ESBLS 24.3%—54.9% 肠杆菌属中ESBLS 8.2%—38.6% 枸橼酸杆菌属中ESBLS 13.4%—39% 葡萄球菌中MRSA 62.7% 葡萄球菌中MRCNS 76.9% 铜绿假单胞对头孢他啶、亚胺培南耐药率16.7%，环丙沙星 27.5%。 不动杆菌对哌拉西林耐药>50%，对三代头孢菌素和氨曲南 耐药率高达45%—60%。
当前仍是MRSA、肠球菌所致重症感染的首选药。 对MRSA有强大的抗菌活性，对其他链球菌属细菌，包括 对大环内脂类耐药者均敏感，对大多数肠球菌也敏感 （部分屎肠球菌耐药）。
与磷霉素或利福平联合用药：
治疗重症葡萄球菌感染
与氨苄西林等联合疗用：
治疗肠球菌性心内膜炎
2013-8-27 16
万古霉素、去甲万古霉素应用注意
2013-8-27
21
(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物

其他药物（常作为重症感染联合用药之一）：
氨基糖苷类 西夫地酸（褐霉素） 磷霉素 利福平
2013-8-27
22
(二)治疗耐药革兰阴性菌的抗菌药物

革兰阴性杆菌的耐药机制主要是产β 内酰胺酶的问题。
1、肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯杆菌和大肠埃
青霉烯类（Penems）：
除对革兰阴性菌有良好的抗菌作用外，对肺炎链球菌， 包 括PISP、PRSP均具有高度抗菌活性，对粪肠球菌亦有抗菌作 用。
2013-8-27 19
(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物

链阳霉素类(Streptogramins)：
奎奴普丁/达福普丁( Quinupristin Dalfopristin) 对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌 株、耐青霉素肺炎链球菌、耐万古霉素屎肠球菌均有强大 抗菌活性。
2013-8-27 27
(二)治疗耐药革兰阴性菌的抗菌药物

多重耐药菌株的控制措施
①细菌室是前哨。要提高检测ESBLs.AmpC水平。 ②切断传播途径：载手套、隔离服、洗手、医用器械、 消毒液 ③集中管理ESBLs患者 ④教育医护人员 ⑤病人转出要标明“ESBLs”患者 ⑥有暴发流行，经验治疗，暂停或限制三代头孢的使用 ⑦使用有效抗生素 ⑧用药前的细菌培养、药敏实验尤为重要
对金葡菌（甲氧西林耐药及敏感者）、肠球菌、肺炎链球菌 等链球菌的抗菌活性与万古霉素大致相仿。
对部分凝固酶阴性葡萄球菌，如溶血性葡萄球菌和部分表皮 葡萄球菌呈现中度耐药。 消除半衰期长达70—100小时，主要从肾排泄，用药后80%经 尿排出。
不良反应较少，且可逆，局部静脉炎明显少于万古霉素，可 有一过性转氨酶升高，不发生红人综合征。
2013-8-27 18
(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物

β内酰胺类
头孢菌素类：头孢托仑酯(Cefditoren pivoxil)和头孢
泊肟酯(Cefpodaxineproxetil)
二者均为口服三代头孢菌素，除对革兰阳性菌有高度抗菌活 性外，对低耐菌有中等抗菌活性，对 MRSA、肠球菌 属耐药。

2013-8-27
4
细菌耐药性 定义：

又称抗药性，指细菌与药物多次接触后，对药 物的敏感性下降甚至消失，致使药物对耐药菌 的疗效降低或无效。 是由细菌变异引起，而且是细菌对某种抗菌药 物由敏感变为耐药的变异。 有些细菌还表现为同时耐受多种抗菌药物，即 多耐药（MDR），泛耐药（PDR）。
5


主要为肠杆菌属和枸橼酸杆菌属细菌 SSBL：同时产ESBLs和AmpC酶的耐药细菌
2013-8-27 8
耐药菌——国外数据

美国1997年PRSP发生率为40%，匈牙利58%，西 班牙44%。 在美国肠杆菌属造成医院感染菌血症5—7%。 2000年PRSP发生率：日本37%，韩国77%，香港45%，中国 3—5%。 2005年10月希腊分离出27株肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯 类不敏感。 08年4月在西班牙巴塞罗那举行的18thECCMID欧洲微生物 学和感染病年会对MRSA特别是CA-MRSA给予高度的关注。
13
2013-8-27
三、细菌耐药的控制策略

限制高耐药可能性药物的使用，改用低耐药可 能性药物的替换用药，如铜绿假单胞感染：
用头孢吡肟取代头孢他啶 用阿米卡星取代庆大霉素 哌拉西林对铜绿假单胞有高度抗菌活性，单一治 疗不增加耐药。 2006年检测铜绿假单胞2323株药敏阿米卡星敏感率为 70.1%，特治星为65.69%，头孢他定为64.6%



为了人类的健康，我们必须采取相应的对策。
2
2013-8-27
一 .耐药细菌感染的后果
直接后果 增加住院时间 增加死亡率 增加感染发病率 增加医疗费用 间接后果
无法治疗的感染 对生产力损失
美国每年估计损失40亿美元
2013-8-27 3
二. 细菌耐药性

在普遍存在的病原微生物中仍以细 菌耐药为最常见、最重要。 耐药菌可引起医院感染，也可引起 社区感染。
细菌耐药与临床对策
2013-8-27
1
挑战病原菌
耐药细菌把人类带回感染性疾病肆意横行的年代

抗生素诞生以来，人类开始藐视感染性疾病 的危险,对抗菌药物的应用也变得为所欲为。 我国成为世界上滥用抗菌素最严重的国家之 一。
细菌对抗生素耐药的不断增长给临床治疗带来很 大的困难，并成为当今医学上的重要问题。尤其 是对常用β-内酰胺类、氨基糖苷类和喹诺酮类药 物的耐药非常突出。 我国耐药菌引起的医院感染人数占住院感染患者 的30%
2013-8-27
6
英文缩写
PISP--------- 低耐青霉素肺炎球菌 PRSP--------- 高耐青霉素肺炎球菌 PSSP--------- 青霉素敏感肺炎球菌 VRE --------- 耐万古霉素肠球菌 ESBLs-------- 超广谱β内酰胺酶 AmpC-------Gˉ所产生染色体介导的头孢菌素酶 SSBL --------ESBLs+AmpC
2013-8-27
20
(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物

噁唑烷酮类：利奈唑胺(Linezolid，
斯沃)
第一个被美国FDA批准上市的噁唑烷酮类抗生素， 全面覆盖G+病原菌，对链球菌、葡萄球菌、肠球菌（包括 耐万古霉素肠球菌）、耐甲氧西林菌株均有良好抗菌活性。 治疗MRSA感染显著提高治愈率和生存率，强大的体液/组 织穿透性，快速、足量达到肺部和其它感染部位。肾功能 不全,轻、中度肝功能不全及老年患者无需调整剂量。 600mg(300ml)/q12h iv （90-120min）疗程10-14天。可序贯 治疗,600mg/q12h po 。12岁以下患儿根据体重调整剂量。

2013-8-27
14
四、适当、合理使用抗生素
2005年ATS、IDSA对适当的新定义： 需符合以下4条：
1 、选用正确的抗生素
2 、使用最佳剂量 3 、给药途径正确 4 、必要时联合用药
不适当治疗增加耐药和病死率
2013-8-27 15
(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物

糖肽类抗生素——万古霉素、去甲万古霉素：
1、均有肾毒性、耳毒性 2、应在血药浓度监测下调整给药剂量 及间期。以达到个体化给药，减少毒性 反应的发生，使体内达到有效治疗浓度， 以保证疗效。 3、肺内血药浓度低。

2013-8-27
17
(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物

糖肽类抗生素——替考拉பைடு நூலகம்（Teicoplanin、壁
霉素）、（他格适）：
26
(二)治疗耐药革兰阴性菌的抗菌药物

多重耐药的非发酵菌的治疗
铜绿假单胞——头孢吡肟、亚胺培南、舒普深、哌拉西林 鲍曼不动杆菌——亚胺培南、头孢吡肟、舒普深 铜绿假单胞+不动杆菌—— 头孢吡肟、或碳青霉烯类、或 头孢他啶、或氨曲南、或环丙沙 星、或舒普深、或哌拉西林±氨 基糖苷类 嗜麦芽窄食单胞菌——多西环素、复方新诺明、环丙沙星、 替卡西林/棒 酸、舒普深、莫西沙星