口腔正畸专用病历

口腔正畸病例书写模板口腔正畸病例模板患者信息：姓名：**性别：女/男年龄：**主任医师：**主治医生：**联系方式：初诊日期：主诉：牙齿突出多年，需要矫正。

现病史：患者因前牙突出、面型凸出影响美观，前来就诊。

既往史：患者体健，无重大传染病史，曾接受过正畸治疗。

检查：口外静态：检查面部是否对称，三庭五眼是否协调，有无开唇露齿，颏唇沟深度，有无口周肌肉紧张，露龈微笑，颊旁间隙等。

口外动态：检查牙列类型、中线、6的关系、3的关系、覆合覆盖、上下颌弓形、拥挤度、spee曲度，有无龋坏及修复体情况。

口内：检查张口型、张口度、关节触诊、弹响、张口受限，夜磨牙等。

功能检查。

诊断：凸面型，骨Ⅰ类安氏Ⅰ类，前牙Ⅰ度深覆盖，Ⅰ度开合，上牙弓Ⅰ度拥挤。

36号牙存在龋坏，需要进行正畸治疗。

治疗方案：1.模型分析：上下牙弓呈卵圆形，上下牙弓拥挤度分别为**mm。

2.Bolton比：前牙比和全牙比分别为78.09%和92.05%。

3.Spee曲线为3.75.4.影像学分析：智齿情况、牙槽骨吸收、下颌支长度、头侧分析、关节片等均需要进行详细检查。

问题列表：1.软组织：凸面型、高角、颏唇沟较浅、颊旁间隙狭窄。

2.牙齿：安氏I/II/III类，前牙开合，深覆盖上前牙拥挤。

3.骨骼：上颌发育不足、双颌骨性前突。

4.关节：关节后间隙过小，髁突表面凹坑状吸收/骨皮质连续。

其他方面也存在不良惯，如伸舌和口呼吸。

因此需要进行矫治。

矫治方案分为两种。

方案一包括手术治疗、掩饰性治疗、拔牙矫治和非拔牙矫治。

方案二则是不拔牙矫治扩弓前牵排齐整平保持。

治疗过程包括关节检查、合板治疗、正畸治疗和关节检查，以排齐整平。

在治疗过程中，患者需要随时沟通并全力配合，保持口腔卫生和按时复诊。

由于需要拔除18、28、38、48进行扩弓，扩弓过程可能会稍有不适，需要患者的配合。

治疗结束时需要进行CBCT、头侧和正位片拍摄。

正畸病历患者姓名性别年龄出生年月日身高 cm 体重 kg 个人联系电话家庭住址工作单位/学校及年级第一联系人姓名与患者关系工作单位联系方式第二联系人姓名与患者关系工作单位联系方式一、主诉:二、病史: (如曾患有以下疾病，请打勾)1、医学病史:心血管疾病☐内分泌系统疾病☐呼吸系统疾病☐免疫系统疾病☐血液病☐神经及精神系统疾病☐肿瘤☐肝炎☐肾脏疾病☐手术史☐过敏史☐药物史☐AIDS☐流行病及传染病史☐鼻咽部疾病:扁桃体肥大☐、腺样体肥大☐、慢性鼻炎☐如有，疾病的性质与时间2、口腔医学及颞下颌关节病史既往口腔病史:拔牙史乳牙情况:早失滞留龋齿既往正畸矫治及:矫治目的及矫治器时间医院既往颞下领关节病史:家族史:不良习惯:吮指☐咬唇(上☐/下☐) 吸吮唇 (上☐/下☐) 咬物☐吐舌☐夜磨牙☐紧咬牙☐口呼吸☐不良习惯的性质及起止时间:喂养方式:母乳☐人工☐混合☐三、一般临床检查、颜面及颞下颌关节检查1、发育情况:好☐/一般☐/差☐2、营养情况:好☐/一般☐/差☐3、正面观:面部基本对称☐面部不对称:单侧面部丰满(左☐/右☐) 单侧脸大(左☐/右☐) 颏偏(左右) mm面部三等份是否协调:协调☐不协调☐(上☐/中☐/下☐) 1/3过长；(上☐/中☐/下☐) 1/3过短颏唇沟:无☐/有☐/明显☐颏靥窝:无☐/有☐开唇露齿:轻☐/中☐/重☐唇部在放松状态下上中切牙暴露量: mm牙齿中线：上牙弓（正、左偏，右偏） mm 下牙弓（正、左偏，右偏） mm4、侧面观:上颌：正常前突后缩下颌：正常前突后缩下颌角：正常增大减少上唇：正常前突后缩下唇：正常前突后缩5、颞下颌关节检查：关节区自觉疼痛：偶尔☐/时常☐/一直☐，开始时间关节区压痛☐触痛☐：偶尔☐/时常☐/一直☐下颌开口度：张闭口型:弹响：左☐右☐双侧☐(初期☐中期☐末期☐往返☐)四、口内检查1)口腔一般情况: 口腔卫生: 好中差龋齿滞留乳牙早失牙2)牙合类型: 乳牙合替牙合恒牙台牙列式:3)磨牙关系:①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中4)前牙覆牙合：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°咬伤龈肉：+、-5)前牙覆盖：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°mm6)前牙开牙合:Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ° mm7)牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°mm下牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°mm8)Bolton指数：正常不正常(上牙相对过大，下牙相对过大)9)错牙合牙齿:反牙合下颌后退(能☐不能☐) 后退程度外翻内翻唇频向舌腭向高位低位锁牙合多生牙先天缺失发育不良五、颌部软硬组织检查:上领唇系带:正常粗大薄弱附丽低曾行系带修整术舌系带:正常过短牙龈:正常炎症增生附着龈宽度:宽窄正常附着龈厚度:厚薄黑三角：有无牙周:好中差腭盖:高拱正常低平齿槽座:上颌(丰满欠丰满凹陷）下颌(丰满欠丰满凹陷）六、特殊检查:1.x线照像2.记存模型八、矫治设计:1 矫治方案一1)拔牙与否及拔牙部位2)矫治目标3)疗程4)费用5)矫治器类型6)其他需要说明的问题2 矫治方案二1)拔牙与否及拔牙部位2)治近目标3)疗程4)费用5)矫治器类型6)其他需要说明的问题口腔正畸知情同意书一、矫治疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽嵴内的牙齿移动到正常位置。

正畸专科病历 -。

牙齿矫正专科病历牙齿矫正专科病历
病历基本信息
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
病史
过去病史
存在其他疾病史（如心脏病、糖尿病等）：
曾经进行过其他牙齿矫正治疗：
曾经有过口腔外伤史：
家族病史
家族中是否有牙齿不正常情况：
现病史
牙齿不正常情况
主要问题：
持续时间：
与疼痛或不适相关的情况：
其他口腔问题
是否有龋齿或牙周疾病：
是否有口腔溃疡或口腔出血情况：
体格检查
面部对称情况：
唇颊软组织情况：
咬合类型：
牙列拥挤情况：
牙齿倾斜或错位情况：
辅助检查
牙齿模型分析：
骨性结构分析（如颞颌关节、面颅骨结构等）：
牙齿X光片（如正面片、侧面片等）：
诊断
牙齿矫正需要治疗的主要问题：
咬合类型诊断：
牙列拥挤程度诊断：
其他口腔问题的诊断：
治疗计划与方案
牙齿矫正的治疗方案：
需要进行的其他治疗（如龋齿治疗、牙周治疗等）：治疗过程中需注意的事项：
随访计划
预约下次就诊日期：
随访频率：
随访内容：
备注
其他需要记录的重要信息：
以上为患者牙齿矫正专科病历的基本内容，请根据实际情况填写相关信息。

保持记录的完整性和准确性对于治疗效果的评估和随访非常重要。

宁波雅皓新口腔门诊口腔正畸病历病案___________记存号___________X线号_________面相号___________起止日期______年__月__日起_____年__月__日止姓名_________性别___年纪___诞辰______年___月___日治疗时间___________籍贯______民族______职业___________医生________________通信处___________________手机____________家长姓名_______1、主诉：2、现病史:浑身疾患：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：3、既往史：浑身疾病：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎乳牙状况：从前——滞留——蛀牙——不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：喂养：母乳、人工、混淆发音：4、家庭史：5、发育营养：身高：体重：6、口腔一般状况：蛀牙：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：———|———天生缺牙：———|———7、牙合种类：乳、替、恒。

牙列式————————|—————————8、磨牙关系：1中性2中性偏近中3近中尖对尖4完整近中5近中超出一个牙尖 6中性偏僻中7远中尖对尖8完整远中9、牙形态及大小：松动牙（松动度）10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤龈肉：+、－11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°12、前牙开牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm13、牙列拥堵：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm下牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm14、错牙合牙齿：反牙合_____________唇颊向：_______________低位：____________下颌退后：可、否舌腭向：___________高位：____________拥挤：______________锁牙合（正、反）：______________对颌：_____________倾斜：__________________扭转：内翻________________多生牙:______________天生缺失：_____________外翻________________发育不良_____________其余：_________________15、牙弓：上颌：对称、不对称上颌前突、后缩、内收、外展协调：下颌：对称、不对称下颌前突、后缩、内收、外展中线：上（正、左偏_________mm，右偏_________mm）下（正、左偏_________mm，右偏_________mm）牙合曲线：上颌（正常、平展、过陡、反向）下颌（正常、平展、过陡）16、其余：17、颌体：上颌：正常、前突、后缩。

医院口腔正畸病历表
尊敬的：电话：
正畸是一个复杂、专业的过程，须要求医生有高度责任心，并要患者密切配合，否则会影响疗效，一般一个月须复诊一次，如若连续超过3个月不复诊，必须征得医生同意，否则，作自动放弃处理，后果自负，为了明确责任，特订此表，每次复诊时患者须签字，并填好日期，下次复诊时间，希望配合，谢谢您的支持！
1、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
2、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
3、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
4、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
5、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
6、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：7、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：8、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：9、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：10、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：11、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：12、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：矫形阶段结束，再次谢谢您的配合，欢迎进入保持阶段！。

口腔科正畸病历范文患者基本信息•姓名：李华•性别：女•年龄：16岁•就诊日期：2022年1月10日主诉患者李华来诊称，她希望进行口腔科正畸治疗，因为她的牙齿不齐，影响了她的外貌和咀嚼功能。

病史患者李华没有任何严重的口腔疾病史，也没有进行过任何口腔科正畸治疗。

她的家族中没有口腔畸形的遗传病史。

既往病史患者李华没有任何与口腔科正畸相关的既往病史。

个人史患者李华没有任何不良的个人生活习惯，如吸烟、喝酒等。

体格检查面部和颌面部•面型：中等•唇型：正常•唇裂：无•面部对称性：正常•下颌骨发育：正常•上下颌骨关系：反颌•颞下颌关节：正常牙齿•牙列：上下牙列不齐•齿列：牙齿拥挤，前牙突出•锁颌：无•牙周状况：牙周健康，无明显牙龈炎X光检查•颌骨X光片显示，上下颌骨关系不良，上颌后缩，下颌前突。

诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和X光检查结果，我诊断患者为牙列不齐、前牙突出、上颌后缩、下颌前突。

治疗计划目标•改善患者的牙齿排列，使其恢复正常的咀嚼功能。

•改善患者的面部外貌，使其拥有自信的笑容。

正畸治疗方案1.牙齿拔除：考虑到患者的牙齿拥挤情况，需要在治疗过程中拔除部分牙齿，以腾出空间来调整牙齿的排列。

2.固定矫治器：采用传统的固定矫治器进行治疗，通过矫正弓丝和托槽的力量，调整牙齿的位置和角度。

3.弹簧矫治器：在治疗过程中，可能需要使用弹簧矫治器来纠正上颌后缩和下颌前突的问题。

4.定期复诊：患者需要每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展并进行必要的调整。

预期疗程根据患者的病情和治疗计划，预计疗程为18-24个月。

注意事项1.在正畸治疗期间，患者需要注意口腔卫生，每天刷牙2次，并使用牙线进行清洁。

2.避免咬硬物和咬指甲等不良习惯，以防止正畸器件的损坏。

3.定期复诊非常重要，患者需要按照医生的建议来进行治疗和调整。

随访计划患者将每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展，并根据需要进行调整。

在正畸治疗结束后，患者将进行一段时间的固定器使用，以保持牙齿的稳定。

正畸病历书写模板范文一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

联系方式：[手机号码]职业：[例如学生、程序员、厨师等]这个患者呀，一进门就特有精气神儿，那眼睛亮晶晶的，感觉对正畸充满了期待呢。

二、初诊日期。

[具体年月日]那天的阳光还不错，患者就这么走进了诊室，开启了他/她的正畸之旅。

三、主诉。

患者说：“大夫啊，我这牙齿不齐，笑起来可难看了，而且我老觉得它们影响我吃东西，就想让它们变得整整齐齐的，好看又好用。

”就像他/她的牙齿在嘴巴里开了一场乱七八糟的派对，现在想让我这个“牙齿派对管理员”来把它们归置归置。

四、现病史。

患者从小牙齿就有点不齐，随着年龄增长呢，越来越觉得牙齿不美观，而且在咬东西的时候，有些牙齿使不上劲儿，还容易塞牙。

就像牙齿们没站好队，干活儿的时候就乱套了。

患者之前也没做过什么正畸相关的治疗，就是自己在网上看了不少正畸成功的案例，心里痒痒的，就下定决心来咱们这儿了。

五、既往史。

身体还挺健康的，没有什么重大疾病。

小时候得过几次感冒，打打针就好了，就像偶尔飘过的小乌云，很快就散了。

也没有什么过敏史，不是那种特别“娇弱”的体质。

不过患者说他/她曾经补过一颗牙，就像是给牙齿打了个小补丁，那颗牙在右下侧，补了之后就没啥问题了。

六、家族史。

问了家族里牙齿的情况，患者说他/她爸妈的牙齿还算整齐，不过有个叔叔牙齿也是歪歪扭扭的，看来家族里牙齿的基因有点小调皮，在患者这儿就“作妖”了。

七、口腔检查。

1. 牙齿排列。

上颌牙齿呢，前面几颗有点向外突，像小兔子的牙一样，特别是那两颗大门牙，特别明显。

下颌牙齿就比较拥挤，就像一堆小人挤在一个小房间里，歪歪扭扭的，好多牙齿都没在自己该在的位置上。

2. 咬合关系。

咬合那叫一个乱，上下牙齿咬在一起的时候，好多牙齿都对不齐。

就像齿轮没有好好匹配一样，有的牙齿咬得太深，有的又咬不到一块儿。

这种咬合情况，怪不得患者吃东西不得劲儿呢。

3. 牙周情况。

正畸病历书写范文# 正畸病历。

一、患者基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系方式：[电话号码]5. 职业：[例如学生、上班族等]这是一位看起来充满活力的[患者性别]性，一进门就带着那种对改善自己牙齿状况的强烈渴望。

二、主诉。

患者自述：“大夫啊，我这牙齿可太难看了，笑都不敢大笑，就怕别人看到我这一口歪七扭八的牙。

特别是前面这几颗门牙，像一群调皮捣蛋的小鬼，有的往里凹，有的往外凸，可愁死我了。

”简而言之，患者因为牙齿不齐，影响美观，希望通过正畸治疗改善牙齿外观，增强自信心。

三、现病史。

患者从小就注意到自己牙齿不齐，但当时觉得换牙后可能会变好，就没太在意。

随着年龄增长，牙齿不齐的情况并没有改善，反而在最近几年感觉变得更明显了。

而且，因为牙齿不齐，刷牙的时候有些地方总是刷不干净，偶尔还会牙龈发炎。

患者说有一次和朋友拍照，看到照片里自己的牙齿，简直像“牙齿大杂烩”，这才下定决心来矫正牙齿。

四、既往史。

患者身体还算健康，没什么大病。

就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

也没有什么药物过敏史，就是平常感冒了吃点感冒药就好了。

患者还特别强调，自己特别怕疼，就像个胆小鬼似的，不过为了这一口好牙，也愿意咬牙坚持。

五、家族史。

患者的爸爸牙齿也有点不齐，不过没有患者这么严重。

患者的妈妈牙齿倒是挺整齐的。

患者怀疑自己这牙齿不齐是不是遗传了爸爸的基因，还打趣说这是爸爸给的一份“特殊礼物”，不过他想把这份“礼物”退回去，换一口整齐的牙齿。

六、口腔检查。

1. 牙齿情况。

上颌牙齿：中切牙轻度扭转，侧切牙向腭侧倾斜，尖牙位置基本正常，但牙列整体呈现轻度拥挤，拥挤度约为[X]mm。

下颌牙齿：下前牙区有轻度的散在间隙，大概总共加起来有[X]mm，磨牙关系为近中关系。

就像牙齿们在嘴巴里开了个小派对，但是位置都没站对，乱哄哄的。

2. 牙周情况。

牙龈轻度红肿，特别是上颌磨牙区和下颌前牙区，探诊有少量出血。

口腔科正畸病历范本口腔正畸病历姓名：性别：年龄：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：1）一般情况：2）用药情况：3）扁桃体：正常/肿大4）鼻部通道：通畅/阻塞/口呼吸5）传染病史：四、口腔病史：1）惯：手指/舌/唇/夜磨牙/吹乐器2）面部和牙齿创伤3）是否做过正畸治疗：五、颞颌关节检查1）病史：2）症状：疼痛/弹响/张口受限3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态1）正面观：两侧对称/不对称2）侧面观：直观/凸面/凹面3）颌骨前后位置：上颌：正常/前突/后缩下颌：正常/前突/后缩4）垂直向：面部正常/长/短5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合/分开/微笑时爆露牙龈七、牙列：1）牙列时期：乳牙列/混合牙列（早期）/混合牙列（晚期）2）萌出牙齿数目：3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：4）修复情况/龋/牙髓病：5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类右侧磨牙：右侧尖牙：左侧磨牙：左侧尖牙：6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：反颌：垂直向：7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：后牙开颌：横向:8)相对于面部牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：9)后牙反颌：单侧：双侧：锁颌：10)牙弓不对称性：11)闭口时下颌功能性偏移：前后向：横向:12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤/适当/拥挤下颌：过量拥挤/适当/拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：十、治疗计划：1、目标：2、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：1）方案一：2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：医师签字）：日期：年月日X线头影测量___：___：___：AB-FH：NP-FH：SN-MP：UI-SN：___：IMPA：___：UI-LI：Y轴角：口腔正畸治疗知情同意书尊敬的患者，欢迎您来到我们的科室接受牙齿正畸治疗。

正畸病历书写模板范文一、一般情况。

（一）患者姓名：[患者姓名]（二）性别：[男/女]（三）年龄：[X]岁。

（四）职业：[具体职业]（五）联系地址：[详细地址]（六）联系电话：[电话号码]二、主诉。

患者因[牙齿不齐、咬合不良等具体问题]前来就诊，希望通过正畸治疗改善口腔状况。

三、现病史。

患者自述自[乳牙/恒牙]萌出后，逐渐发现牙齿排列不齐/咬合异常等情况。

随着年龄增长，问题愈发明显，对美观和口腔功能产生了一定影响，如咀嚼效率下降、口腔清洁困难，偶尔还会出现颞下颌关节不适。

未接受过正畸相关治疗，无口腔外伤史或其他重大口腔疾病史。

四、既往史。

- 全身健康状况：患者平素身体健康，否认有心脏病、糖尿病、高血压等系统性疾病史。

- 过敏史：否认药物、食物过敏史。

- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。

五、家族史。

家族中[父亲/母亲/其他亲属]存在类似牙齿不齐的情况，但未进行正畸治疗。

六、口腔检查。

1. 口腔卫生状况。

- 口腔卫生一般/良好/较差，牙面可见[少量/较多]软垢、牙石，牙龈轻度/中度/重度红肿。

2. 牙齿情况。

- 恒牙列，牙列式为[具体牙列式]。

- 牙齿拥挤度：[轻度/中度/重度]拥挤，主要集中在[上颌/下颌/上下颌]前牙区，拥挤度约为[X]mm。

- 牙弓形态：上颌牙弓呈[椭圆形/尖圆形/方圆形]，下颌牙弓呈[椭圆形/尖圆形/方圆形]，上下牙弓宽度不协调，上颌牙弓宽度[正常/较宽/较窄]，下颌牙弓宽度[正常/较宽/较窄]。

- 牙齿扭转：[具体牙齿]存在扭转，扭转角度约为[X]度。

- 牙齿倾斜度：[上颌/下颌/上下颌]前牙唇倾/舌倾，磨牙近中/远中倾斜。

3. 咬合关系。

- 磨牙关系：左侧磨牙为[中性/远中/近中]关系，右侧磨牙为[中性/远中/近中]关系。

- 尖牙关系：左侧尖牙为[中性/远中/近中]关系，右侧尖牙为[中性/远中/近中]关系。

- 覆合：[正常/深覆合/开合]，覆合程度为[X]mm。

- 覆盖：[正常/深覆盖/反覆盖]，覆盖程度为[X]mm。

(完整)正畸标准病历编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)正畸标准病历）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为(完整)正畸标准病历的全部内容。

口腔正畸标准病历姓名：＿＿性别：＿＿年龄:＿＿出生年月日:＿＿民族:＿＿职业:＿＿主诉:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如：牙列不齐，求治）求诊动机：牙齿美观◇面部美观◇咬合问题◇关节问题◇牙医推荐◇家长带来◇ 其它：全身病史:既往史：佝偻病◇营养不良◇内分泌疾病：其它：用药史:大伦丁◇类固醇◇其他：过敏史：乳胶◇镍钛◇塑胶◇其它:口腔病史:乳牙早失◇乳牙滞留◇恒牙早萌◇其它：牙齿、颌骨、颞下颌关节外伤：无◇有：口腔不良习惯：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸颊◇口呼吸◇伸舌吞咽◇其它：遗传病史：三代直系亲属：无类似畸形◇有：全身状态：身高：＿＿＿＿m 体重:＿＿＿＿kg 牙龄：乳牙列◇替牙列◇恒牙列◇颜貌检查：正面型:短面◇均面◇长面◇ 对称性：对称◇不对称◇唇齿位：正常◇唇闭合不全◇ 微笑：正常◇露龈◇上唇:短◇肥厚◇松弛◇唇红外翻◇ 下唇:短◇肥厚◇松弛◇唇红外翻◇侧面型:凹面◇直面◇凸面◇ 鼻唇角:大◇正常◇小◇功能检查:口腔功能：口呼吸◇偏侧咀嚼◇伸舌吞咽◇发音不清◇口腔不良习惯:吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸颊◇其它：下颌运动：张开度：正常◇受限＿＿mm 张口型：正常◇异常◇牙位与肌位:一致◇不一致◇ 颞下颌关节：弹响◇疼痛◇其它：口腔组织：口腔卫生状态:良◇一般◇较差◇很差◇ 牙周疾病：无◇有口腔溃疡：无◇偶尔◇经常◇牙龈:正常◇炎症◇ 唇舌系带：正常◇粗短◇牙列情况：＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：写明牙列?个别牙齿的错位情况？有无过小牙？有无松动牙？有无多生牙?有无修复体？有无埋伏牙?有无龋齿?等等）覆合覆盖：覆合：正常◇ 深覆合◇＿＿% 切合◇ 开合◇＿＿mm覆盖：正常◇ 深覆盖◇＿＿mm 对刃◇ 反覆盖◇＿＿mm后牙:正常◇ 正锁合◇＿＿（牙位）反锁合◇＿＿(牙位）咬合关系：尖牙：左： I类◇ II类◇ III类◇ 右：I类◇ II类◇ III类◇磨牙：左: I类◇ II类◇ III类◇ 右：I类◇ II类◇ III类◇中线关系：牙弓中线与面中线：一致◇不一致：上颌偏左◇右◇＿＿mm下颌偏左◇右◇＿＿mm模型测量:拥挤度上颌＿＿mm 下颌＿＿mmBolton值前牙＿＿＿% 全牙＿＿＿%Spee曲度＿＿＿＿mm其它: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：如后牙反合,需另外测量牙弓宽度等.）X光检查：头影测量(暂时使用Steiner分析法，以后将增加测量项目）：SNASNBANBSNDU1—NAL1—NBU1—L1GoGn—SNOP—SNPo-SNIMPAWit’S曲面断层片：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：标明阻生牙齿情况？牙槽骨情况？牙周膜情况？根管治疗情况？等等）其它:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意:如下颌偏斜患者，加拍一张正位片；需要判断生长发育患者,加拍一张腕关节片等.)数码相片:（注意:包括X光片、面相3张、口内照片5张,其中面相包括正面相和两张侧面相、口内照片包括：正面一张、侧面两张、合相两张。

正畸专用病历–金牌牙医精编患者信息•姓名：XXX•性别：男/女•年龄：XX岁•职业：XXX•身份证号码：XXXXXXXXXXXXX•联系方式：XX–XXXXXXXXX主要症状患者反映近期嘴巴不舒服，视觉检查发现如下问题：•牙齿拥挤•下颌后缩，上颌过深•上切牙反颌，下切牙反颌•右侧上下切牙合不良•闭合时下颌右偏既往史患者既往健康状况良好，未患发热、咳嗽、感冒及其他疾病。

治疗规划治疗方案：矫正治疗预期目标•正常颌面发育•良好的牙齿关系•良好的口腔卫生•口腔功能良好详细治疗方案1.手术拔牙：左下第四门牙及右下第五门牙2.矫正器类型：托槽3.矫治次数及发型周期：16次，每次间隔4周4.矫正治疗时间：24个月5.周期性拍X光片：每矫治6个月拍摄一次6.手术取下矫正器后，安装保持器进行固定及保护。

治疗过程与效果第一次就诊患者进一步询问患者疼痛、牙齿咀嚼、牙齿脱落等情况，重点了解患者针对口腔卫生的习惯以及质量。

落实患者口腔基础信息，检查拍X光片以及完整的正畸影像资料。

诊断分析后给出了治疗方案和矫正费用等相关问题。

第二次就诊拔牙术后3个月再次进行口腔检查，检查如下：•牙齿拥挤缓解，下颌前伸•咬合面接触增加，上下切牙合轻度良好•部分线起止点调整，对牙齿没有不适感。

矫正治疗过程术后六个月，矫治师根据病人每次回诊的拍X光片，确定调整类型以及变更强度，并对牙齿各处进行检查。

每次调整完成后，口腔医生都会给予患者一些口腔护理方面的建议，让患者更好的保持口腔健康。

矫正治疗效果24个月后，患者完成了整个治疗过程，治疗效果如下：•牙齿的拥挤得到了很大程度的缓解，上颌和下颌平衡•咬合力分布良好•具有良好的口腔健康状况，做到长期的口腔健康治疗。

注意事项患者需按照预定的时间回诊，每次矫这都需注意个人口腔卫生状况，保持口腔健康。

避免摄入太多咖啡、奶茶、碳酸饮料等色素过多的食品，避免清洗时牙齿的刷毛刷损伤口腔粘膜。

口腔正畸科门诊专用病历xx口腔门诊部口腔正畸科门诊病历病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________效果：满意好转无变化中断姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 电话_________住址_______________________________药物过敏史_______ QQ _________主诉：既往史：鼻咽部疾病（慢性扁桃体炎慢性鼻炎）糖尿病外伤手术史不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌伸舌舔牙口呼吸偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间：喂养方式：母乳人工混合身高：_________ cm 体重：_________ kg 家族史：1.面部检查：（1）面部正面检查（附正面像侧面像正面微笑像）对称 1）颏左偏______cm 2）颏右偏______cm牙弓中线：1）牙性偏斜 2）骨性偏斜上（正左偏______cm 右偏______cm）中线下（正左偏______cm 右偏______cm）颏唇沟：无有明显关节检查：开口型（↓↙↘）张口度______横指弹响（无有）疼痛（无有）下颌后退：可否唇齿关系开唇露齿：无轻（1/3-2/3）中(2/3-1) 重(＞1)上：正常过长短缩口唇：下：正常翻卷（2）侧貌形态矢状面型：①直面型（Ⅰ类面型）②凸面型（Ⅱ类面型）③凹面型（Ⅲ类面型）垂直面型：①正常型②低角型（聚合型）③高角型（张开型）面中 1/3：正常凹陷过凸面下 1/3：正常过短过长上牙弓：对称不对称上牙弓：前突后缩内收外展（3）牙弓：协调不协调：下牙弓：对称不对称下牙弓：前突后缩内收外展（4）齿槽突：上：丰满欠丰满凹陷下：丰满欠丰满凹陷2.牙合检查（附口内像5张）(1)牙合的发育阶段（合型）①乳牙合②替牙合③恒牙合（2）牙弓近远中关系1)磨牙关系Ⅰ类关系（中性关系）Ⅱ类关系（远中关系）①Ⅱ类1分类：切牙唇倾②Ⅱ类2分类：切牙舌倾Ⅲ类关系（近中关系）2）尖牙关系Ⅰ类关系（中性关系）Ⅱ类关系（远中关系）Ⅲ类关系（近中关系）3）前牙覆盖：正常（0-3）深覆盖：Ⅰ°（3-5）Ⅱ°（5-8）Ⅲ°（＞8）（3）牙弓垂直向关系1）前牙覆合：正常（0-1/3）深覆合：Ⅰ°(1/3-1/2) Ⅱ°(1/2-2/3) Ⅲ°(＞2/3) 2）前牙开合：无有：Ⅰ°（1-3）Ⅱ°（3-5）Ⅲ°（＞5）（4）牙列拥挤：上牙弓：无有：Ⅰ°（0-4）Ⅱ°（4-8）Ⅲ°（＞8）下牙弓：无有：Ⅰ°（0-4）Ⅱ°（4-8）Ⅲ°（＞8）牙列间隙：上牙弓：无有下牙弓：无有（5）牙弓的宽度关系：1）后牙反合2）后牙锁合3）后牙浅覆盖（6）牙齿数目，形态，发育，及萌出异常口腔卫生：好中差乳牙情况：早失滞留龋齿恒牙情况：早失龋齿RCT及修复体错位牙齿：唇颊向舌腭向倾斜高位低位扭转对刃反合开合锁合牙间隙发育不良（7）牙周疾病和牙齿松动：（8）唇舌系带：唇系带附着过低舌系带过短3.模型分析(1)牙弓间隙分析1)牙弓拥挤度测量牙弓必需间隙牙弓可用间隙2）spee曲线高度测量上（正常平坦过陡反向）纵合曲线下（正常平坦过陡反向）3）下颌切牙倾斜度测量牙弓间隙缺乏的数量=牙弓拥挤度+spee曲线高度+下切牙内收量×2（2）Bolton指数分析下颌6个前牙牙冠宽度总和(mm)前牙比= ----------------------------------------------- ×100%（78.36+/-2.18%）上颌6个前牙牙冠宽度总和(mm)下颌12个牙牙冠宽度总和(mm)全牙比= -------------------------------------------------- ×100%（90.99+/-1.70%）上颌12个牙牙冠宽度总和(mm)4.影像检查（1）全颌曲面断层片①有无牙根畸形和吸收②有无牙齿异位或阻生③牙齿发育情况（有无牙胚缺失，有无多生牙）④牙槽骨吸收状况及颌骨基本形态所见：（2）头颅侧位定位片5.诊断：牙型安氏分类：毛氏分类：骨型矢状骨型：垂直骨型：患者存在的问题矫治设计原则及方法医师签字：患者签字：年月日。

就诊时间年月日时分一、主诉：约余年，要求正畸治疗二、现病史：三、既往史：1.系统疾病:否认2.口腔疾病：否认3.替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4.口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸五、专科检查：（一）颜面部评价1．正面观⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓：正常、短缩、翻卷、薄、厚2．侧面观(1)颌骨：上颌：正常前突后缩(2)面形：直凸凹面型下颌：正常前突后缩(二) 口内检查1.2.错位牙: │唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏│││││3.磨牙关系: 左: 中性近中远中右: 中性近中远中4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌：一致、偏左、右mm5.前牙覆牙合: Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm6.牙弓对称: 上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称7.牙弓突度: 上颌: 正常前突后缩下颌: 正常前突后缩8.牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽9.纵牙合曲线：上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线: 上颌：正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4.牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°（四）功能检查1．张口度：mm 2.开口型：（五）颞颌关节检查1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2．关节杂音：无左、右侧开口（初中末）、闭口（初中末），清脆、摩擦、捻发声常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA82.81-SN105.7N-Me122.3117.4SNB80.11-MP92.6N-ANS55.752.4ANB 2.71-NA22.8ANS-Me66.665.0NP-FH85.41-NA5.1N-ANS/N-Me×100%45.644.6Y axis66.31-NB30.3NA-PA 6.01-NB 6.7ANS-Me/N-Me×100%54.455.4MP-FH31.11-1125.4上下颌常用线段测量Wits’分析法男女v s.d ANS-Ptm50.447.7替牙期男-1.4 2.6S-Ptm17.117.1女-1.4 2.8Co-Po107.4102.8恒牙初期男-1.4 2.9S-Co18.317.3女-1.1 2.91.2.3.4.七．诊断1．Angle：ⅠⅡ/1 Ⅱ/1.s Ⅱ/2 Ⅱ/2.s ⅢⅢ.s2．病因分类：牙源性骨源性肌源性综合性3．病因：不良习惯、遗传、替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素4．机制：上颌（下颌）发育不足，上颌（下颌）发育过度上颌（下颌）牙量过大、上颌（下颌）牙量过小上颌（下颌）骨量过大、上颌（下颌）骨量过小上颌（下颌）宽度过窄、上颌（下颌）宽度过宽八．临床诊断拥挤间隙上颌前突上颌后缩下颌前突下颌后缩 TMJD(ⅡⅢ) OSAS前牙开牙合后牙开牙合正反锁牙合前牙反牙合后牙反牙合个别牙反牙合偏颌畸形双颌前突上颌牙弓前突下颌牙弓前突唇腭裂牙龈炎牙周疾病九．矫治设计1．2．3．4.5.医师签字：年月日正畸治疗知情同意书尊敬的病友：作为您的经治医师，我们将满怀热情的为您进行正畸治疗。

9、 松动牙（松动度）
10、前牙覆牙合 正常 I ° II ° III ° 咬伤龈肉 + － 11、前牙覆盖 正常 I ° II ° III ° m m 12、前牙开牙合 I ° II ° III ° m m 13、牙列拥挤 上牙弓 I ° II ° III ° m m 下牙弓 I ° II ° III ° m m 14、错牙合牙齿
反 牙合 唇颊向 低 位
下颌后退 可 否 舌腭向 高 位
阻 生 牙 拥 挤 锁 牙合 （正反）
切 牙合 对 颌 倾 斜
扭转内翻 多生牙 先天缺失
外翻 发育不良 其 它
15、牙 弓 上颌 对称 不对称
下颌 对称 不对称
上（正 左偏 mm 右偏 mm ）
下（正 左偏 mm 右偏 mm ）
16、其 它 17、颌体 上颌 正常 前突 后缩 下颌 正常 前突 后缩 18、齿槽座 上 丰满 欠丰满 凹陷 下 丰满 欠丰满 凹陷 19、鄂 盖 正常 平坦 高拱 唇腭裂（无 术前 术后） 20、软 组 织 舌 扁桃体 粘膜
舌系带 唇系带 软腭
21、面部 对称 左偏 mm 右偏 mm 面中1/3 正常 凹陷 过突 面下1/3 正常 过短 过长 开唇露齿 轻 中 重
上 正常 过长 短缩
下 正常 翻卷
22、关节检查：开口型（ ） 开口度 指 弹 响（ 无 有 ） 疼 痛（ 无 有 ）
其 它
23、诊 断： 因素机制： 安氏分类 毛氏分类
24、矫治设计： 患者及家属签字：
口 唇
中线。

贵州医科大学附属口腔医院口腔正畸专科病历姓名：__________________ 性别：__________________ 年龄：__________________ 出生年月：______________ 民族：__________________ 籍贯：__________________ 职业：__________________ 单位：__________________ 过敏史：________________ 婚姻史：_______________ 联系电话：______________ 单位：_________________ 通讯地址：______________ 籍贯：_________________ 初始矫治时间：_______年___月___日主动结束时间：_______年 __月___日01：口腔一般情况：口腔卫生：好、中、差牙周：龋齿：——┼——滞留乳牙：——┼——早失牙：——┼——02：牙合类型：乳、替、恒03：磨牙关系：①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中（恒6）——┼————┼——（乳Ⅴ）——┼————┼——04：前牙覆牙合：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ° 咬伤牙龈：+ 、-05: 前牙覆盖：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm06：前牙开牙合：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm07：牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm下牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm08：错牙合牙齿：反牙合：——┼——唇颊向：——┼——低位：——┼——下颌后退：可否舌腭向：——┼——高位：——┼——开牙合：——┼——拥挤：——┼——锁牙合：——┼——（正.反）扭转：内翻：——┼——多生牙：——┼——先天缺失：——┼——外翻：——┼——发育不良：——┼———09：中线：上（正、左偏_____mm，右偏_____mm）下（正、左偏_____mm，右偏_____mm）10：其它：11：颌体：上颌：正常、前突、后缩下颌：正常、前突、后缩12：牙弓：上颌：下颌：13：齿槽座：上：丰满、欠丰满、凹陷下：丰满、欠丰满、凹陷14：面部：对称、颏左偏_____mm；颏右偏_____mm面中1/3：正常、凹陷、过突面下1/3：正常、过短、过长颏唇沟：无、明显开唇露齿：轻、中、重颏餍窝：无、明显15：颞颌关节检查：16：健康情况：目前：既往史：正畸治疗史：鼻咽部疾病：扁桃体肥大、腺样肥大、慢性鼻炎乳牙情况：早失：——┼——滞留：——┼——龋齿：——┼——不良习惯：吮指、吮拇、咬唇（上、下）咬物、吐舌、口呼吸不良习惯起止时间：喂养：17：家族史：18：诊断：Angle分类：临床分类：19：特殊检查及结果分析。