麻醉术后镇痛登记表
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术后镇痛记录单
术后镇痛记录单日期：20 年月日姓名：出生日期：年月日性别：口男口女年龄科室病区床号住院号
术后诊断：手术名称：
麻醉方式：特殊情况：
术中镇痛药：芬太尼：毫克瑞芬太尼：毫克舒芬太尼：微克
末次给药时间：年月日时分
镇痛方式：□硬膜外持续镇痛□硬膜外自控镇痛（硬膜外导管位置：□胸□腰□头侧□尾侧）□静脉持续镇痛□静脉自控镇痛(□中心静脉□外周静脉) 镇痛泵编号：
配方医嘱：医师签名：
首次剂量= 毫升持续剂量= 毫升PCA剂量= 毫升锁定时间= 分钟
镇痛泵开机时间：年月日时分痛泵停机时间：年月日时分
Wong-Baker脸谱评分
0无痛2有点痛4轻微疼痛
6疼痛明显8严重疼痛10剧烈痛
NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）。
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
第页总页
江阴市长泾医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
科别：病区：住院号：年月日
姓名：性别：年龄：岁体重：KgASA：ⅠⅡⅢⅣⅤE特殊情况
手术名称：麻醉方案：
镇痛方式
PCEA（）
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至ml
参数设定
预充量持续量ml/h
(loading dose)(background infudion)
单次量ml锁定时间min
(bolus)(lockout time)
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况
疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管留置
报警情况
处
尿潴
留
瘙痒
其他
手术当日
术后一天
术后二天
术后三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者
备注
剩余药液：ml处置：销毁人：见证人：
江阴市长泾医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
科别：病区：住院号：年月日
姓名：性别：年龄：岁体重：KgASA：ⅠⅡⅢⅣⅤE特殊情况
手术名称：麻醉方案：
镇痛方式
PCEA（）
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至ml
参数设定
预充量持续量ml/h
(loading dose)(background infudion)
单次量ml锁定时间min
(bolus)(lockout time)
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况
疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管留置
报警情况
处
尿潴
留
瘙痒
其他
手术当日
术后一天
术后二天
术后三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者
备注
剩余药液：ml处置：销毁人：见证人：
麻醉科术后镇痛登记表
术后镇痛及探视记录
编号
日期 手术方式 镇痛方式
药物（mg）
术后访视时间
生命体征
姓名
科室-床号
住院号 执行医生
芬太尼 舒芬太尼 地佐辛 罗哌卡因 利多卡因 格拉司琼
当日20:00-22:00
SPO2 %
心率 次/分
NIBP mmHg
次日08:30-10:30
SPO2 %
心率 次/分
NIBP mmHg
意识（Steward评分）
并发症及处理
患者疼痛量化评分 患者/家属签字 探视医生签字
编号
日期
手术方式
镇痛方式
药物（mg）
术后访视时间
生命体征
意识（Steward评分） 并发症及处理
患者疼痛量化评分 患者/家属签字 探视医生签字
姓名
科室-床号
住院号 执行医生
芬太尼 舒芬太尼 地佐辛 罗哌卡因 利多卡因 格拉司琼
当日20:00:00
SPO2
心率
Байду номын сангаасNIBP
%
次/分
mmHg
次日08:30:00
SPO2
心率
NIBP
%
次/分
mmHg
编号
日期 手术方式 镇痛方式
药物（mg）
术后访视时间
生命体征
姓名
科室-床号
住院号 执行医生
芬太尼 舒芬太尼 地佐辛 罗哌卡因 利多卡因 格拉司琼
当日20:00-22:00
SPO2 %
心率 次/分
NIBP mmHg
次日08:30-10:30
SPO2 %
心率 次/分
NIBP mmHg
意识（Steward评分）
并发症及处理
患者疼痛量化评分 患者/家属签字 探视医生签字
编号
日期
手术方式
镇痛方式
药物（mg）
术后访视时间
生命体征
意识（Steward评分） 并发症及处理
患者疼痛量化评分 患者/家属签字 探视医生签字
姓名
科室-床号
住院号 执行医生
芬太尼 舒芬太尼 地佐辛 罗哌卡因 利多卡因 格拉司琼
当日20:00:00
SPO2
心率
Байду номын сангаасNIBP
%
次/分
mmHg
次日08:30:00
SPO2
心率
NIBP
%
次/分
mmHg
术后镇痛观察记录单
术后镇痛观察记录单
姓名： 术后诊断：
□E 手术名称：
性别 年龄
身高 cm
体重 kg
床号
住院号 ASA分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
手术历时：
麻醉方式：□全麻□EA□SA□CSEA□骶麻 麻醉评级:□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ 麻醉维持时间：
镇痛方法：
围术期用药：
镇痛镇静药物的使用：
药物 时间
哌替啶 mg
吗啡
mg
芬太尼mg
舒芬太尼 ug
用量
给药途径
止吐药物的使用：
药物
氟哌利 多
时间
地塞米 松
昂丹司琼 胃复安
用量
瑞芬太尼 mg
异丙嗪
曲马多 mg
咪达唑仑 mg
丙泊酚mg
VSA镇痛评分（0-10分）
时间
手术结 术后2h 术后4h
静息
运动
prince-henry疼痛评分：(0-5分）
术后8h
术后12h 术后24h 术后48h 镇痛结束
镇静状态评分（1-3分）
副作用：
恶心/呕吐 瘙痒 尿储留 运动障碍 感觉障碍 呼吸抑制 低血压 椎体外系症 状 患者满意度：
非常满意 满意 还可以
注：镇静评分：0分=清醒、1分=呼之睁眼、2分=摇能睁眼、3分=不能唤醒。 VSA法评分为0-10分，1-3为轻度、4-6为中度、7-10为重度 运动障碍评分：0=无，可抬腿；1=可屈膝、轻度抬腿；2=可弯脚趾。 感觉障碍：0=感觉减退，1=感觉减退，2=痛觉高敏，3=痛觉异常。
prince-henry疼痛评分：0分咳嗽时无痛；1分咳嗽时才痛；3分深呼吸时疼痛；4分静息时有痛但较轻可以忍受；5分静息时剧 痛，难以忍受。
麻醉师： 访视者： 访视时间：
姓名： 术后诊断：
□E 手术名称：
性别 年龄
身高 cm
体重 kg
床号
住院号 ASA分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
手术历时：
麻醉方式：□全麻□EA□SA□CSEA□骶麻 麻醉评级:□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ 麻醉维持时间：
镇痛方法：
围术期用药：
镇痛镇静药物的使用：
药物 时间
哌替啶 mg
吗啡
mg
芬太尼mg
舒芬太尼 ug
用量
给药途径
止吐药物的使用：
药物
氟哌利 多
时间
地塞米 松
昂丹司琼 胃复安
用量
瑞芬太尼 mg
异丙嗪
曲马多 mg
咪达唑仑 mg
丙泊酚mg
VSA镇痛评分（0-10分）
时间
手术结 术后2h 术后4h
静息
运动
prince-henry疼痛评分：(0-5分）
术后8h
术后12h 术后24h 术后48h 镇痛结束
镇静状态评分（1-3分）
副作用：
恶心/呕吐 瘙痒 尿储留 运动障碍 感觉障碍 呼吸抑制 低血压 椎体外系症 状 患者满意度：
非常满意 满意 还可以
注：镇静评分：0分=清醒、1分=呼之睁眼、2分=摇能睁眼、3分=不能唤醒。 VSA法评分为0-10分，1-3为轻度、4-6为中度、7-10为重度 运动障碍评分：0=无，可抬腿；1=可屈膝、轻度抬腿；2=可弯脚趾。 感觉障碍：0=感觉减退，1=感觉减退，2=痛觉高敏，3=痛觉异常。
prince-henry疼痛评分：0分咳嗽时无痛；1分咳嗽时才痛；3分深呼吸时疼痛；4分静息时有痛但较轻可以忍受；5分静息时剧 痛，难以忍受。
麻醉师： 访视者： 访视时间：
麻醉与镇痛评价用表
麻醉与镇痛评价用表第一篇：麻醉与镇痛评价用表达标/符合程度≥60%医院达标/符合程度≥60% 达标/符合程度≥70% 麻醉与镇痛评价用表达标/符合程度≥80% 达标/符合程度≤90% 评价结果项目评价内容与方法 a b c d e 1.麻醉管理（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1.开展麻醉工作能满足临床业务与患者的需要 1.1麻醉工作与医院功2.可随时（24小时X7天）提供麻醉、心肺复苏、镇痛服务能任务相适应3.开展院外的麻醉服务有管理制度与批准程序，有登记1.人员岗位职责明确，落实到每一位麻醉师2.各项业务管理规章制度3.各类麻醉技术操作规程1.2有麻醉工作质量和4.麻醉用具清洗、消毒符合感染管理规范要求安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作 5.重大麻醉报告、审批制度规程 6.麻醉缺陷管理与意外应急处理预案，有具体措施7.有麻醉风险评估的制度，实施分级(ASA 分级)管理8.至少每季度召开一次质量和安全管理会，有记录，提出改进措施1.实施麻醉的手术必须具备麻醉机2.每床配置有生命体征监护仪（至少包括无创血压、心电图、脉搏氧饱和度）3.麻醉及手术所用的消耗物品应有合格证明，包括全麻回路、阻滞 1.3基本仪器设备麻醉用针、有创监测装置等4.开展全麻应具有麻醉气体监测仪5.每个手术间应备有气管插管条件（包括直接喉镜、口咽通气道、气管导管）、医用气源6.急救复苏设备（包括简易呼气器、便携式氧气等）2.麻醉质量管理团队（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1.由麻醉专业主任医师负责管理麻醉质量工作2.1质量管理团队 2.由多名麻醉专业副主任医师人员团队负责麻醉日常（节假日）的管理工作1.负责制定质量管理制度、各类麻醉技术操作规程2.2实施质量管理2.负责制定与实施麻醉质量控制方案3.负责制定、实施与审核麻醉质量控制指标3.实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理制度。
（应从随机抽查20份全麻出院病历、手术通知单、排班表中获得证实）1.医院对麻醉医师资质与能力有明确的要求 3.1麻醉与镇痛操作分2.分级授权到每名医师级与授权管理制度落实到位3.医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录 1 CHA-PJPG 麻醉管理4.具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可独立进行各种麻醉操作5住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作 6全麻原则上应由副主任医师主持执行 1.人员设置，至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员3.2心肺复苏高级教程2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，有培培训训记录 4.麻醉前管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.每位病人都应有麻醉前评估。
麻醉科术后镇痛观察单(可打印修改)
麻醉科术后镇痛观察单 年 月 日 住院号：
科别：床号：姓名：性别：男/女年龄：体重： Kg 术前诊断：手术名称：
术前合并疾病及特殊病情：有/无（说明：）
ASA 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
麻醉方式： 全麻 EA （穿刺间隙： ） SA （穿刺间隙： ）CSEA: （穿刺间隙： ） 颈丛 臂丛
置尿管：有/无镇吐药：托烷司琼 mg 其它
术毕单次镇痛药： (EA/iv/im)
镇痛途径： 硬膜外 静脉
镇痛泵类型:麻醉者：
镇痛泵的配制
镇痛泵用药剂量(mg)药液容量(ml)负荷量(ml)维持量(ml)PCA 量(ml)锁定时间
(min)
芬太尼
舒芬太尼
甲黄酸罗派
卡因
托烷司琼
镇痛治疗期间访视记录术后当天术后第一天术后第二天
VAS 评分
意识情况
呼吸抑制有/无有/无有/无
循环抑制有/无有/无有/无
恶心有/无有/无有/无
呕吐有/无有/无有/无
皮肤瘙痒有/无有/无有/无
尿潴留有/无有/无有/无
下肢感觉/运动障碍有/无有/无有/无其它
不 良反应处理意见
治疗访视者
提前终止镇痛
终止镇痛时间 年 月 日
注：镇痛治疗期间，手术科室若考虑有镇痛治疗相关不良反应，请您及时与麻醉科联系。
术后镇痛管理监测效果评价与患者满意度调查登记表
宜宾惠康医院术后镇痛管理监测效果评价与患者满意度调查登记表
深圳九州男科医院患者对导医服务满意度调查表
尊敬的朋友：您好!为了进一步改进我们工作，更好地为您提供满意的服务。
现将《患者对导医的满意度调查表》呈送给您，请您抽出时间，把您对我院门诊服务的要求、意见和建议，真实地填写在调查表内。
对您提出的意见我们将在您希望的时间内给您回复。
来自深圳九州男科医院
第一人民医院住院患者对护理服务满意度调查表
尊敬的患者家属：
您好！为了解你在住院期间对护理工作的评价及满意程度，便于我们持续改进工作质量，请您在每项内容对应的评价选项上打“√”，此问卷采取不记名方式，我们将为您保密，并确保不会影响您的治疗及护理，非常感谢您对护理工作的协助和支持。
调查时间：______年___月___日科室：。