病历书写基本规范试卷和复习资料

病历书写基本规范考试试题第一篇：病历书写基本规范考试试题病历书写基本规范培训考试题姓名：分数：一、填空题：（60分）1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限：①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。

5、病历书写的基本原则：。

二、简答题（40分）：1、出院记录内容主要包括哪些？（10分）2、疾病诊断的书写顺序？（10分）3、有创诊疗操作记录的主要内容？（20分）参加人员：医师、护士1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。

②、抢救记录：抢救结束后6 小时内。

③、首次病程记录：入院8 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。

⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。

3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。

《病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由（D ）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。

A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。

A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。

A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1B、2C、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字A、12B、20C、24D、2510、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24B、48C、72D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（×）3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。

（√）4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

完整版)病历书写基本规范考试试题姓名科室成绩一、填空题：（每空2分，共计40分）1、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：24小时内完成。

②、抢救记录：抢救结束后24小时内完成。

③、首次病程记录：24小时内完成。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：24小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：24小时内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后24小时内归入病历。

⑧、病案首页：24小时内完成。

2、手术记录应当由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀医师签名。

3、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4、病历书写过程中出现错字时，应当用横线划在错字上，并注明修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的症状，字数不应超过20个，能导出第一诊断。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少每天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少每两天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E.文字精练、术语准确答案：C2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施答案：D3、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见答案：B4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败答案：C5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：A6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.既往史B.现病史C.家族史D.个人史答案：B答：上级医师查房记录的时限性应遵循医疗机构的规定，通常为每日查房后24小时内完成记录。

《病历书写基本规范》考试试卷(A卷)科别姓名得分一.选择题，每题只有一个最佳答案,每题2分，共20分1.主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E. 48小时2.住院病历（入院记录）应当于小时内完成。

（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时3.病历书写过程中出现错字时，应当用错字上。

（）A.粘贴B.涂改C.刀刮D.双线划在4.急诊病历书写就诊时间应当具体到：（）A.秒B.分钟C. 小时D. 6小时E. 8小时5.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场.（）A.2分钟B. 5分钟C.10分钟D. 15分钟E.20分钟6.手术记录应当由术者在手术后小时内完成。

（）A.6小时B. 8小时C.12小时D.24 小时E.48小时7.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成。

（）A.6小时B. 8小时C.12小时D.24 小时E.48小时8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后完成的病程记录。

（）A.即时B. 6小时C.8小时D. 12小时E.24小时9.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当据实补记医嘱的时间是：（）A.10分钟内B.半小时内C.6小时内D.8小时内E.即刻10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记的时间是：（）A.半小时B.1小时内C.2小时内D.6小时内E.即刻二.是非题，每题2分，对者打勾、错者打叉，共20分1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（）2.病历书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（）3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。

（）4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒钟。

（）5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.（）6.对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

病历书写基本规范培训考试试卷
姓名科室得分
一、名词解释（每题3分，共6分）
1、抢救记录：
2、法定代理人：
二、填空题（每格1.5分，共72分）
1、病历书写应当（基本原则）、、、、
、。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。

9、病历书写应当使用墨水。

医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用标注“取消”字样并签名。

1。

病历书写基本规范1.病历包括（）。

Ａ门诊病历、急诊病历Ｂ住院病历急诊病历Ｃ急诊病历D门（急）诊病历和住院病历2.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

Ａ患者本人Ｂ法定代理人Ｃ授权人D医院负责人3.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，由（）签署知情同意书，并及时记录。

Ａ法定代理人Ｂ患者近亲属Ｃ授权人D医院负责人4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

Ａ小时Ｂ秒Ｃ分钟5.入院记录是指患者入院后，由（）通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料。

Ａ首诊医师Ｂ经治医师Ｃ主治医师D住院医师6.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。

Ａ6小时Ｂ8小时Ｃ12小时 D 24小时7.24小时内入出院记录应当于患者出院后（）内完成。

Ａ8小时Ｂ12小时Ｃ24小时 D 48小时8.24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。

Ａ12小时Ｂ24小时Ｃ48小时 D 72小时9.主诉是指促使患者就诊的（）。

Ａ主要症状Ｂ主要症状（或体征）及持续时间Ｃ主要体征 D 主要症状和体征10.修改病历用（）Ａ蓝墨水Ｂ碳素墨水Ｃ红色墨水 D 黑墨水11.病历书写在书写过程中出现错字时，同一页中，如果（）应重新书写。

Ａ修改超过3处Ｂ修改超过3处或累计超过10个字Ｃ累计超过10个字D 修改超过3处和累计超过10个字12.入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至（）。

Ａ秒Ｂ分钟Ｃ小时 D 天13.各种辅助检查报告单应在收到报告单后（）内归入病历。

Ａ8小时Ｂ12小时Ｃ24小时 D 48小时14.抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后（）内补记。

Ａ2小时Ｂ6小时Ｃ8小时 D 12小时15.主诉字数不应超过（）个，能导出第一诊断。

Ａ10 Ｂ30 Ｃ40 D 2016.体格检查应详细记录与诊断和鉴别诊断有关的（）。

病历书写基本规范测试题与答案一、单选题：（每题3分共30分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天二、多选题：（每题4分共40分）1、过去病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些容应另立专业书写（）A. 会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A.胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院感染的病人5、现病史容包括（）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业四、判断题：（每题3分共30分）1、医嘱容前应空两格。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。

2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。

3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。

在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。

三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。

患者有高血压病史5年，否认过敏史。

入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。

病历书写基本规范试题一、选择题1、对主诉描述不正确的是 DA提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病的发展和预后E.文字简练术语准确2、病程记录书写哪项不正确 DA.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、主诉的含义下列描述哪项正确 CA.指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.指病人的主要症状或体征及起病时间C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间D. 指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度4、有关病历书写错误的是 BA.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 EA.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 D.诊断及治疗意见和医师签名 E.以上都是6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 EA.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹7、有关现病史描述正确的是 EA.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.应当按时间顺序书写C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化E. 以上都是8、有关医嘱描述错误的是 CA.内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱包含一个或一个以上内容D.应当具体到分钟E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名二、简述题（二选一）1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表术前小结、术前讨论记录单手术记录、麻醉记录会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书特殊治疗同意书及记录单其他知情同意书一般检查报告黏贴单特殊检查报告黏贴单其他辅助检查单病历质量自查护理记录住院病历首页2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由（D）医师书写。

A、经治医师B、实医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。

A、1.B、2.C、3.D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。

A、24.B、48.C、36.D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。

A、5.B、6.C、7.D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1.B、2.C、3.D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字A、12.B、20.C、24.D、2510、非手术病人出院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者举行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24.B、48.C、72.D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和工夫，采取24小时制记实。

（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（×）3、出院记实现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区分。

病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名：成绩：一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。

答案：A2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。

答案：A3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。

答案：A4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。

答案：C5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。

答案：A6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。

答案：A7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院6小时内完成，并注明时间。

答案：A8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。

答案：A9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。

答案：A10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。

答案：C二、填空题1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。

2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。

3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。

4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病名称。

主诉应能导致第一诊断，总字数不超过20个。

需要在入院记录上修改病历。

住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。

二级以下医院所发的病理、X线报告等，需经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存。

疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。

手术记录由手术者书写完成。

病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。

A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。

A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写「10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由（）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“□”内填写适当数字。

病历书写规范试题及参考答案第一篇：病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

病历书写与管理基本规范考试一.单项选择题1 .首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

［单选题］*A. 6小时B. 8小时√C. 12小时2 .上级医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

［单选题］*A. 24小时B. 48小时√C. 72小时3 .死亡记录应由经治医师在患者死亡后（\［单选题］*A. 24小时内完成√B. 12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时4 .抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。

［单选题］*A. 24小时B. 12小时C.6小时√5.入院记录应在患者入院后（）完成。

［单选题］*A. 24小时内√B. 12小时内C. 6小时内6 .下列关于抢救记录叙述不正确的是。

（）［单选题］*A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败V7 .术后首次病程记录完成时限是。

（）［单选题］*A.术后6小时8 .术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻√E.术后24小时8 .有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。

［单选题］*A. 1小时B. 2小时C. 3小时D.即刻√9 .门诊诊疗中签署的知情同意书应（）保存。

［单选题］*A.由病案室永久保存8 .由相应科室保存3年√C.由诊治医师个人保存3年10 .疑难病例讨论是指：()讨论。

［单选题］*A.危重病员11 老年患者有多种疾病C.对确诊困难或疗效不佳病例√二、多项选择题1申请会诊记录包括下列哪些内容。

()［多选题］*A.TS项目VB.简要病情及诊疗情况VC.申请会诊的理由和目的VD.申请会诊医师签名等。

√2、既往史包括下列哪几项。

()［多选题］*A.传染病史及接触史√B.手术外伤史VC.家族遗传病史D.预防接种史及药物过敏史√3、下列哪些内容应另立专业书写。

河南省病历书写基本规范实施细则测试卷类别：时间：单位病历是医务人员在医疗适动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

1、病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨；不得采用或粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

2、病历中所有签名之处应由相应医爰人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得摸仿或餐代他人签名。

3、病历中所有时间一律采用些小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

4、病历的眉栏部分必须填写齐全;每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码,如长期医嘱第1、2、……页,入院记录第」2、……页等。

5、急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。

门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象急诊留观病历中书写为“初步诊断”。

暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。

6、法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。

7、入院情况分为二＜、急逡、危重。

主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过丝个，能导出第一诊断。

8、现病史指患者本次疾病的发生、血变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

9、初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写:诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。

书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称。

10、首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。

首次病程记录应在患者入院区小时内完成。

记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写。

不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。

病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。