脑脊液鼻漏Cerebrospinal Rhinorrhea内容概要一.概述二.脑脊液鼻漏的诊断和定位技术三.脑脊液鼻漏的鉴别诊断四.治疗方法的选择一.概述1.脑脊液鼻漏为鼻颅底外科常见疾病,1899年Thompson首次报道2.脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处流入鼻腔3.常见原因：外伤性、医源性、自发性，以外伤性为最常见，自发性处理最为困难4.漏口常见部位：额窦后壁、额隐窝、筛顶、筛板、蝶窦顶壁和外侧壁，其中额窦后壁和蝶窦外侧壁漏处理最困难临床表现•主要为鼻腔间断或持续性流出清亮、水样液体，多为单侧，在低头、用力、压迫双侧颈静脉时可诱发流出量增多。
•外伤时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，应想到脑脊液鼻漏。
自发性脑脊液鼻漏✓发病机理复杂，病因不明，命名为原发性脑脊液鼻漏。
✓因其病因隐匿，漏口定位困难，往往给临床诊断与治疗带来不便。
自发性脑脊液鼻漏可能原因☐筛骨水平板的局部萎缩或蝶鞍区萎缩或嗅球萎缩形成的腔隙被含脑脊液的蛛网膜取代→脑脊液搏动在颅骨上产生持续的作用→颅骨持续破坏→CSF漏☐骨质疏松、颅底骨退行性改变→未予重视轻微或间接外力作用于头部易致颅底线型骨折引发CSF漏☐蝶窦自发性CSF鼻漏：蝶窦气化良好，蝶窦与中颅窝颞叶区域仅有菲薄骨片相隔；中颅窝蛛网膜呈颗粒状，当蛛网膜内充满脑脊液并搏动时，可逐渐侵蚀骨质，最终导致硬脑膜及蛛网膜突出塌陷进入蝶窦形成漏孔二.CSF鼻漏的诊断和定位技术1.病史:外伤史、颅底手术史2.糖定量：>30mg/dl（1.67mmol/L）；蛋白：>45mg/dl优点：无创；缺点：精确性差、不能定位转铁蛋白（国际上对脑脊液检测最常用的指标）3.β2优点：精确、无创；缺点：不能定位4.鼻内镜检查：无创、直观（漏口定位）5.影像学检查鼻内镜检查1.顶前部→顶后部→蝶筛隐窝→中鼻道→咽鼓管咽口2.局部黏膜水肿或肉芽、息肉3.检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，颅内压增高，观察脑脊液从何处流入鼻腔影像学检查☞HRCT扫描优点：良好显示颅底骨质缺损、CSF继发性征象、颅底三维重建不受CSF漏活动性与否的限制漏口定位敏感度可达87 %～100 %缺点：不能分辨CSF跟其他软组织骨性裂缝不一定有CSF漏☞CT脑池扫描优点：造影剂可能汇聚于鼻窦，显示骨性细微结构较好缺点：有创伤性，不一定能发现间断性CSF漏☞放射性核素脑池造影优点：定位CSF漏，并可以识别低流量，和间断的CSF漏缺点：定位不精确MRI／MR脑池扫描优点：显示软组织(CSF／脑vs分泌物)细节非常理想，无创缺点：显示骨性的细节差影像学检查：MRI✓TWI因CSF信号强化而确诊CSF漏2✓显示漏口周围硬脑膜下积液✓显示筛窦或上颌窦积液征✓显示脑膜脑组织膨出✓颅内脑脊液高信号影与含脑脊液的鼻腔或鼻窦高信号影之间有线状高信号影连接，线状高信号影的直径为漏口大小✓现广泛使用的MRI 水成像技术，定位漏口准确鞘内注射荧光素优点：定位精确缺点：有创伤性，精确定位需要暴露颅底自发性脑脊液鼻漏筛顶漏伴有鼻息肉筛板漏脑膜眶膨出与筛顶缺损蝶窦自发性脑脊液漏垂体瘤术后蝶窦漏MRI显示额窦积液征与空泡蝶鞍筛顶缺损和空泡蝶鞍外伤性脑脊液漏外伤性脑脊液漏三.脑脊液鼻漏的鉴别诊断⏹变应性鼻炎：变应性鼻炎发作时可出现流清水样涕症状，应与本病鉴别。
