大岭山马蹄岗一般高处坠落事故调查报告文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]大岭山马蹄岗“2.2”一般高处坠落事故调查报告2018年02月02日13点30分左右，东莞市大岭山镇马蹄岗村坑仔尾街李惠明私人在建工程发生一起高处坠落事故，导致一名工人受伤，经寮步人民医院医护人员抢救，于2018年2月2日下午15时左右抢救无效死亡，造成直接经济损失约83.9万元。
事故发生后，大岭山镇安监分局、公安分局、住建局及马蹄岗村委会等相关部门单位的领导及人员赶赴现场，立即展开事故救援和调查工作，并责令该建筑工地暂停施工。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2018年2月5日东莞市人民政府成立了大岭山马蹄岗“2.2”一般高处坠落事故调查组,由大岭山镇副镇长何国斌任组长，镇安监分局局长何浩江任常务副组长，镇安监分局、住建局、城市综合管理分局、监察室、公安分局、工会、马蹄岗村委会等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，现已查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了事故防范措施。
现将有关情况报告如下：一、基本情况(一）工程概况事故发生单位为位于东莞市大岭山镇马蹄岗村坑仔尾街（二）施工现场相关设备情况1.建筑物。
该建筑三楼已完成水泥地板浇筑，四楼地板正做模板。
一至三楼梯浇筑已完成，楼梯无防护栏，为开放式楼梯，一楼为工人做饭现场，二楼至三楼楼层布满木头和铁架的支撑，三楼至四楼无楼梯无通道，工人上四楼需要借助楼梯井两边的支撑。
在建房屋四周有防护网，各楼层与物料提升机井架之间无防护。
2.物料提升机。
现场物料提升机高30m，长2m，宽2m,平均绳速为50m/min，物料提升机平台承载核定重量为800KG。
物料提升机井四周有护栏和防护网，提升机进出口和正面没护栏和防护。
物料提升机升降台外缘与4楼外墙间隙距离为30cm，4楼楼层卸料平台未铺设垫板。
该物料提升机为包工头苏外所有，由其请人安装后使用。
（三）事故有关人员情况1.李惠明，男，1973年2月1日出生，汉族，45岁，身份证号：,现住广东省东莞市大岭山镇，为事故发生地在建房屋业主。
2.苏外，男，1966年11月21日出生，汉族，52岁，身份证号：，身份证住址：广东省深圳市龙岗区，现住：广东省东莞市大朗镇，为该在建工程承包人，无建筑施工资质。
3.李辉华，男，1959年8月16日出生，汉族，59岁，身份证号：，身份证住址：广东省高州市荷塘镇，系事故死者，2017年12月由包工头苏外聘请在此工地做事，木工，事故当天在该在建工地三楼顶做模板。
（四）工程协议情况业主李惠明作为甲方于2017年11月28日将该项工程发包给乙方苏外，双方签署《建筑施工合同》，本工程每平方米按面积计算单价为300元，包工不包料，甲方李惠明负责提供施工用水，用电及建筑材料；乙方苏外负责按图施工及施工使用的一切机械设备：勾机、破桩头、模板、钢管、排山竹、铁架、安装模板的铁钉、铁线、钢筋绑扎线、施工安全防护网设施。
二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2018年2月2日13时30分左右，李辉华从住所（为在此工地旁集装箱）去工地做事，私自违规搭乘物料提升机上三楼平台工作时，因操作不当坠落至物料提升机井架内地面上受伤，被在物料提升机一楼井架旁灭火的叶玉飞发现（2018年2月2日下午13时30分左右，叶玉飞看到物料提升机井架旁用来取暖的一堆火没有息灭，就去此处灭火），但叶玉飞未目击李辉华坠落过程。
在建工地工人周志科拨打120救护电话，14时10分左右，寮步人民医院120及时到场进行抢救，2018年2月2日15时经抢救无效，医院宣布死亡。
（二）事故救援和善后处理情况事故发生后，现场工人立即组织救援工作，分别拨打120和110电话请求救援，并做好保护事故现场工作。
经寮步人民医院医务人员大力抢救，工人李辉华因伤势过重抢救无效，当场宣布死亡。
接到事故报告后，大岭山政府高度重视，镇安全监管分局、镇公安分局马蹄岗派出所、住建局及马蹄岗村委会等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场参与、指导救援工作，市人民政府成立事故调查组并召开工作协调会议，进行事故调查及善后处理工作，并责令该建筑工地停止施工。
2018年2月8日，通过该房主李惠明、包工头苏外、死者家属三方协商，达成赔偿协议，并将死者遗体火化。
目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。
经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故造成人员伤亡情况和直接经济损失事故造成1人死亡。
李辉华，男，汉族，59岁，广东省高州市荷塘镇人，其属于包工头苏外聘请的工人。
在事故中，从物料提升机卸料平台上坠落，寮步人民医院鉴定死亡原因：多发伤，特重型颅脑损伤死亡。
经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失83.9万元。
三、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因1.直接原因工人李辉华对物料提升机存在的安全隐患和危险没有正确判断能力，违规私自搭乘物料提升机上三楼工作，操作使用不当，发生坠落事故。
2.间接原因一是该房屋建设工程安装的物料提升机，各楼层的停层平台没有设置层门，物料提升机悬挑卸料平台无进、出料门，各楼层与物料提升机井架之间无防护。
二是物料提升机属于特种设备，但使用人员均未按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，未取得特种作业操作资格证书，属于无证上岗作业。
三是该工地现场安全管理人员安全管理不到位、安全措施不落实。
四是苏外作为大岭山马蹄岗村坑仔尾街工程的承包人，不具备建筑施工有关资质，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
李惠明作为工程实际建设方，将工程发包给无资质施工单位和个人，积极支持施工单位违法施工，导致事故发生。
（二）事故性质依据现有证据及证人证言，经调查认定，大岭山马蹄岗“2.2”一般高处坠落事故为一起由于施工人员违规作业、工程承包单位不落实安全生产责任制、安全管理不到位而导致发生的一般生产安全责任事故。
（三）监督监管部门履职情况1.大岭山安监分局。
一是大岭山安监分局按照《东莞市安全生产监督管理局大岭山安监分局2017年度安全生产监督检查计划》认真执行本单位年度执法任务；二是安监部门切实履行综合监管职责，在每季度全镇安全生产会议上，都有就建筑领域安全生产监管的重要性及发生的建筑领域事故情况向各单位进行通报，强调要求各单位认真落实各自监管职责，预防建筑领域事故的发生；三是2016年以来，已发生多宗建筑领域安全生产事故，由大岭山安监分局牵头成立事故调查小组进行调查，并对发生的事故及时向社会公布，向辖区内企业和负有安全生产监督管理职责的部门进行通报，并对事故责任人员进行立案处罚，或移送相关主管部门追究相关责任；四是针对近两年来建筑领域安全事故多发的情况，已多次发函至大岭山城市综合管理分局和大岭山住建局，要求其认真落实监管职责，加强“打非治违”工作力度。
综上所述，大岭山安监分局已经履行本单位安全生产监管职责。
调查中未发现市综合管理分局存在履职不到位的情况。
3.大岭山住建局。
该栋房屋拆除动工之前未到大岭山住建局办理拆除报建手续，根据住建局提供的《关于进一步规范工程监督执法工作的通知》(东建质安﹝2014﹞39号)，对办理施工许可手续建筑工程进行监管，未办理工程施工许可手续的，不纳入其监督管理范围；且根据市政府工作会议纪要﹝2016﹞73号，对于违章建筑，由市城管局落实监管责任，该事故建筑工程属于违法建筑，不属于其监管范围。
调查中未发现大岭山住房规划建设局存在履职不到位的情况。
4.大岭山镇马蹄岗村委会。
大岭山镇马蹄岗村城市综合管理办公室在收到村民李惠明向申请办理民房报建资料后，报村委会领导签字同意并于2017年8月7日及时将相关资料提交给镇民房建设领导小组审批，李惠明的报建申请于2017年11月7日被镇民房建设领导小组审核通过，但未向住建局报建，于2017年12月初开始擅自动工修建房屋，马蹄岗村城市综合管理办公室巡查时发现此违法行为，于2018年1月4日向李沛权（李惠明父亲）下发了《大岭山镇马蹄岗村责令停止（整改）违法建筑行为告知书》（NO.0000025)、2018年2月2日向李惠明下发了《大岭山镇马蹄岗村责令停止（整改）违法建筑行为告知书》（NO.0000066)，要求其停止施工。
李惠明未按照要求在期限内进行整改，村委会立即向镇城管分局上报。
马蹄岗村做到了发现违法建设行为，立即向镇城管分局报告并对在建的违法行为予以制止。
按照《关于印发〈东莞市查处和控制在建违法建筑实施办法〉的通知》（东府办〔2013〕33号）要求：“村（居）民委员会在其辖区范围内发现在建违法建设的，应立即向镇（街）城市管理综合执法机构报告，对在建的违法建筑应予以制止”，大岭山镇马蹄岗村较好地履行了其管理职责。
调查中未发现大岭山镇马蹄岗村委会存在履职不到位的情况。
事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
四、事故责任认定及有关责任人处理意见建议（一）李辉华安全意识淡薄，未持有特种设备操作证，私自操作并搭乘物料提升机上楼层工地做事；作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品。
对本次事故发生负有责任，鉴于李辉华在本次事故中已死亡，建议不再追究其责任。
（二）苏外苏外承接工程并组织施工，是从事生产经营活动的主体，构成生产经营单位。
苏外没有对该建筑工地施工人员进行上岗前的生产安全教育和培训；聘用无资质的特种作业人员，使用该物料提升机设备工人均未取得特种作业操作证上岗作业，违规操作；未在物料提升机井架及周围护栏上的醒目位置设置安全警示标志；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
苏外对本次事故负有责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）对包工头苏外进行行政处罚。
（三）屋主李惠明该工程经大岭山镇民房建设工作领导小组审核同意后，屋主李惠明未到规划建设部门进行报备，私自违建，在大岭山城市综合管理分局和马蹄岗村委会多次就其违法行为下达停止施工决定书责令停止建设后，李惠明仍授意施工方强行开工。
