《外科护理》第四章-外科休克病人的护理
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外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案一、休克病人的定义及分类休克是指机体组织器官灌注减少，细胞氧供需失衡导致的一种严重的临床综合征。
休克可分为感染性休克、创伤性休克、心源性休克、过敏性休克等多种类型。
感染性休克是最常见的一种，以全身性感染所致。
二、外科休克病人的护理特点外科休克病人因外伤、手术、创伤等原因引起的休克，病情复杂多变，护理工作具有一定的特点。
1.病情急重外科休克的病情发展迅猛，病情急重，病人需要紧急抢救。
护理人员需要有高度的警惕和快速的反应能力。
2.全面评估外科休克病人需要全面的评估，包括呼吸循环情况、意识水平、伤情严重程度等方面。
这些评估将直接影响到后续的护理措施。
3.多学科协作外科休克病人的治疗需要多学科的协作，包括外科、重症医学科、急诊科、麻醉科等。
护理人员需要与各个科室密切配合，共同制定治疗方案。
4.高度治疗护理外科休克病人需要进行密切监测，包括心电监护、血压监测、生命体征监测等。
护理人员需对病人的情况进行及时、准确的观察和记录。
5.安全护理外科休克病人受伤严重，容易出现出血、感染等并发症。
护理人员需要做好感染控制、预防跌倒、预防褥疮等安全护理工作。
三、外科休克病人的护理措施1.快速抢救外科休克病人在到达医院后需要进行快速抢救，包括静脉通路的建立、氧气给予、液体复苏等。
护理人员需要紧急处理，提高病人的生命体征。
2.生命体征监测护理人员需要对外科休克病人进行及时、准确的生命体征监测，包括心率、呼吸、血压、体温等指标。
特别是血压和心率的监测是及时发现病情变化的重要手段。
3.血容量恢复外科休克病人往往因大量失血而引起休克，需要进行血容量的及时恢复。
护理人员需根据医嘱协助医生进行输液，密切监测血液的循环情况。
4.血糖控制外科休克病人往往因应激反应导致血糖升高或低，护理人员需要密切观察病人的血糖变化，及时给予血糖控制药物和葡萄糖液。
5.营养支持外科休克病人由于病情严重，往往食欲减退，需要进行静脉或胃肠外营养支持。
护理学基础知识：外科休克病人的护理
护理学基础知识：外科休克病人的护理休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。
休克是护理学考试中的重点考点。
休克的分类方法很多，按休克的原因将休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克5类，其中低血容量性休克与感染性休克在外科最常见。
按照休克的病程，可将休克的临床表现分为休克代偿期和休克抑制期。
(1)休克代偿期：为休克早期，机体仍有一定的代偿作用。
患者主要表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸增快，血压变化不大但脉压缩小，尿量正常或减少。
(2)休克抑制期：此期病人意识改变明显，表现为表情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷。
可有口唇肢端发绀、四肢冰冷、脉搏细速、血压进行性下降。
严重者全身皮肤、黏膜明显发绀、四肢厥冷、脉搏微弱、血压测不出、尿少或无尿。
若皮肤黏膜出现瘀斑或鼻腔、牙龈、内脏出血，则提示并发DIC。
若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS。
此时病人常并发MODS而死亡。
接下来我们重点说一下外科休克病人的护理(1)迅速补充血容量，维持体液平衡：开放两条以上的静脉通路，补液的量可根据动脉血压和中心静脉压两个参数做综合分析。
准确记录出入量，动态监测尿量和尿比重，若病人尿量>30ml/h，提示休克好转。
(2)改善组织灌注，促进气体正常交换：取休克卧位以增加回心血量，改善重要器官血供，同时促使膈肌下降，促进肺扩张。
必要时使用抗休克裤。
(3)用药护理：使用血管活性药物应从低浓度、慢速度开始。
用药期间严密监测血压变化，根据血压调整用药的浓度和输注的速度。
血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除。
(4)维持有效的气体交换：维持呼吸道通畅，及时纠正缺氧，经鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%，氧浓度6～8L/min。
第四章外科休克病人护理
第四章外科休克病人的护理一、A1型题1.微循环收缩期病人血压（)A.明显升高B.降低C.基本正常D.明显下降E.以上都不是2.休克病人出现酸中毒，按病理变化规律出现在（)A.微循环收缩期B.微循环扩张期C.休克抑制期D.微循环衰竭期E.DIC期3.观察休克病人血管痉挛严重程度的主要依据是（）A.肢端温度B.神志情况C.脉压大小D.脉搏快慢E.呼吸深浅4.休克早期，病人尿量的变化（）A.增多B.正常或减少C.正常D.无尿E.先增多后减少5.休克病人出现弥散性毛细血管内凝血，其病理变化发生在（）A.微循环收缩期B.微循环扩张期C.休克衰竭期D.休克期E.抑制期6.休克晚期病人可出现（）A.代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒E.血钾降低7.休克早期下列哪一项描述是错误的（）A.面色苍白B.精神兴奋C.烦躁不安D.脉压增大E.血压正常或稍高8.休克时病人的体位应处于（）A.半卧位B.头低足高位C.头与躯干抬高20度~30度，下肢抬高15度~20度D.头高足低位E.侧卧位9.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是（）A.尿量>30ml/hB.收缩压<90mmHgC.脉率<50次/minD.意识淡漠或烦躁E.皮肤苍白、湿冷10.当病人休克时应（）A.适当保暖B.保暖的同时应适当加温C.物理降温以降低基础代谢率D.先加温再降温E.如病人意识清楚可给予冷饮11.下列哪项指标最能反映休克的病情好转（）A.精神状态好转B.肢体在湿度、色泽上有所恢复C.血压有所恢复D.成人尿量在50ml/hE.中心静脉压正常值为0.49kpa~1.18kpa(5~12cmH2O)12.休克处理后，微循环改善的最重要的指标是（）A.神志恢复清楚B.皮肤颜色转红C.肢端温度上升D.血压回升E.尿量增多13.抗休克首要的基本措施是（）A.补充血容量B.改善心功能C.纠正酸中毒D.改善周围血管张力E.防治急性肾衰14.创伤性休克的紧急扩容措施，首选液是（）A.葡萄糖液B.血浆C.全血D.半衡液E.右旋糖酐15.休克患者代偿期的主要表现为（）A.脉细速，血压低，脉压显著缩小B.脉细数、血压低、脉压轻度缩小C脉细数、血压正常、脉压无变化D脉细速、血压正常或稍高、脉压缩小E脉细速、血压轻度降低、脉压无变化16.失血性休克病人，下列哪项护理是正确的（）A取头低足高位 B. 用热水袋以改善微循环功能 C. 用冰袋降温仪降低氧消耗 D. 不加热水袋，也不用冰袋，但注意保暖，勿受凉 E. 用乙醇擦拭以降低代谢17.急性失血超过下列哪项指标就会引起休克（）A.超过总血容量的1/5B.超过总血容量的1/3C.超过总血容量的1/2D.超过总血容量的2/3E.超过总血容量的1/418.在抗休克过程中使用血管扩张剂必须（）A在史学容量补足之后 B. 与血管收缩剂配合使用 C.应尽早使用 D. 大剂量使用E.持续静脉点滴19.血压下降在休克中的意义为（）A.是诊断休克的唯一依据B.是休壳最常见的临床表现C.是估计休克程度的重要指标D.是组织细胞缺氧的重要指标E.以上都是20.治疗休克中最基本的一项措施（）A.纠正酸中毒B.血管活性药物C.大容量抗生素D.扩充血容量E.肾上腺皮质激素21.脾破裂引起下列哪种休克（）A.过敏性休克B.低血容量性休克C.感染性休克D.损伤性休克E.神经性休克22.所谓的有效循环血量为（）A.每分钟心脏输出的血量B.回流至心脏的血量C.单位时间内通过毛细血管的血量D.单位时间内心血管系统内循环血量E.循环系统血量加储存脾脏的血量23.休克的主要原因是（）A.组织细胞缺氧B.酸中毒C.多器官功能衰竭D.感染E.失血24.下列对于休克前期的描述中不正确的是（）A.患者神志淡漠B.四肢湿冷C.脉搏增快D.尿量正常或减少E.脉压变小25.治疗休克的基本措施是补充血容量，一般宜首选（）A.平衡盐溶液B.10%葡糖糖溶液C.5%葡萄糖溶液D.全血E.低分子右旋糖酐26.各种休克的共同点是（）A.血压下降B.中心静脉压升高C.脉压缩小D.尿量减少E.有效循环血量锐减27.男性，54岁，患十二指肠溃疡，突然呕血、并有烦躁不安，面色苍白、手足湿冷、脉搏106次/min，血压14.7/12.8kpa。
第四章 外科休克病人护理
简言之，休克就是人体对有效循环血量减少的 反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损 的病理过程。可导致多器官功能障碍综合征（ MODS）或多系统器官衰竭（MSOF）。
休克的分类：
按病因分类：
低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而
发生。
感染性休克：主要由细菌感染引起。如严重胆道感
染，急性化脓性腹膜炎等。 心源性休克：由于急性心肌梗塞、严重心律失常等 使左心室收缩功能减退致心输出量锐减引起休克。 神经性休克：由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神 经反射血管扩张引起休克。 过敏性休克：某些药物过敏使血管骤然扩张引起休 克。
(四)治疗配合
1.扩容的护理
（1）建立静脉通道：两条以上 （2）合理补液：可选择晶体液、胶体液及血制品。 晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。 胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆 代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 在休克的最初复苏中也可用3％～7.5％高渗盐液 治疗。 补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间 愈长，愈严重，补充量也愈大。
3、血压 休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。 休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。 平均动脉压若持续低于50mmHg，冠状动脉灌 流减少，极易出现心脏骤停。 血压回升、脉压增加提示休克改善。
4．脉搏 休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。 休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。 5．尿量 反映肾的灌注状况。休克患者应留置导尿管监 测每小时尿量。 尿量少于 25ml／h，反映肾脏灌注不当。 超过30ml／h时表明休克在改善。
有效循环血量：
是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血 量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留 于毛细血管中的血量），占全身血容量的 80%~90%。 提供养分，维持器官正常生理功能 机体维持足够血液灌流的三大因素：
第四章外科休克病人的护理名词解释和简答题
第四章外科休克病人的护理【休克】是强烈的致病因子作用于机体引发有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群。
【低血容量性休克】是外科最多见的休克类型之一，包括创伤性和失血性休克两类。
常由于大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，致使有效循环量降低所致。
【中心静脉压（CVP）】代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力。
正常值为～（5~10cmH20）。
【肺毛细血管楔压（PCWP）】反映了肺静脉、左心房和左心室压力。
如结合血压的观察，能反映病人的血容量、右心功能和血管张力情况。
正常值为～2kPa（6～15mmHg）。
【心排出量（CO）和心脏指数（CI）】CO是心率和每搏排出量的乘积，成人正常值为4～6L／分钟；单位体表面积上的心排出量便称为心脏指数（CI），正常值为～／（min·m2）。
【补液实验】是当监测休克病人出现中心静脉压正常，血压偏低时，判断其原因的方式。
即取等渗盐水250ml，于5-10分钟内静脉滴注，若血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足，若血压不变，中心静脉压升高，则提示心功能不全。
血流动力学监测（1）CVP：代表右心房或胸段腔静脉内压力，正常值5-12 cmH2O, （右心前负荷）；小于5为血容量不足，大于15为心功能不全，大于20为提示存在充血性心力衰竭。
（2）PCWP反映肺静脉、左心房、左心室压力。
正常值6-15mmhg，（3）心排出量和心脏指数。
CO=心率乘以每搏心排出量，正常值4-6L/分。
CI：单位体表面积上的CO。
正常值为（）从哪些方面可以反映休克病人病情有所好转？（1）患者神志与表情休克初期，患者常有一个短时间的兴奋，这是人体内部调动各类防御力量对抗休克的反映。
中枢神经兴奋性提高，患者表现为烦躁不安。
若病情进一步发展，将进入休克失代偿期。
中枢神经系统血流灌注不足，处于缺氧状态，患者表现为表情冷淡、反映迟缓、意识模糊或昏迷等。
（2）皮肤与肢体温度休克时面色惨白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口唇时颜色变惨白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。
外科休克病人的护理
糖元分解↑
血糖↑
组织细胞缺血、缺氧
无氧代谢↑ 能量生成↓
代谢性酸中毒
细胞膜Na-K泵功能失常
蛋白质分解代谢↑
细胞肿胀、死亡 外科休克病人的护理
血尿素、肌酐、尿酸↑
12
学习内容
? 内脏器官的继发性损害 若两个或两个以上的重要器官或系统同时
或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官 功能障碍或衰竭（ MODS或MOF），是休克病 人死亡的主要因素。 ? 休克持续时间超过 10小时，容易继发内脏器官 的损害，通常肺脏首先受累。 心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大 原因。
血浆外渗
血液浓缩、回心血量↓、BP↓
10
外科休克病人的护理
学习内容
?微循环衰竭期
血液浓缩 酸中毒
血粘度↑ 血液高凝状态
微血栓
DIC
凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统
严重出血倾向
外科休克病人的护理
组织细胞缺血、 缺氧 ↑
细胞功能障碍、坏死
11
学习内容
?休克时的代谢变化
儿茶酚胺释放
胰高血糖素生成
胰岛素产生↓
病人1小时前被他人用刀刺伤左侧上臂，即感疼痛、 出血，立即就诊于我院，急诊加压包扎后给予收入院。
入院时查体：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、 BP80/50mmHg，神志清醒，焦虑不安，营养良好。入 院时查体，偏瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，左侧上臂 内侧有一斜行皮肤伤口，长约3CM，伤口边缘整齐，搏 动性出血，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧），左侧上肢 肢端末梢血运欠佳。
17
外科休克病人的护理
病例分析
患者，男，19岁，未婚，无业，因刀刺伤后1小时 入院。
病人1小时前被他人用刀刺伤左侧上臂，即感疼痛、 出血，立即就诊于我院，急诊加压包扎后给予收入院。
外科休克病人的护理
外科休克病人的护理外科休克是一种严重的疾病状态，发生在外科手术、创伤、出血、感染等情况下。
外科休克的护理需要全面、科学的医疗团队协作，下面将详细介绍外科休克病人的护理。
1.监测重要生命指标：外科休克病人的生命体征常常发生变化，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。
护士应该频繁、准确地监测这些指标，并及时报告医生，以便采取必要的抢救措施。
2.密切观察病情变化：外科休克病人病情变化快，所以护士需要密切观察病人的病情变化，包括意识状态、尿量、皮肤颜色等，及时调整治疗方案。
3.维持呼吸道通畅：外科休克病人常常存在呼吸困难的情况，护士要确保病人的呼吸道通畅，及时疏通呼吸道分泌物，维持呼吸道通气。
4.输液和血液制品管理：外科休克病人往往需要大量的输液来纠正循环血容量不足，护士需要根据医生的指示，合理选择输液类型和速度，并密切观察病人的反应情况。
5.控制感染：外科休克病人容易感染，因为他们往往存在开放性伤口、插管等情况。
护士应该采取严格的无菌操作，定期更换敷料，观察伤口情况，并随时监测病人的体温和白细胞计数。
6.疼痛控制：外科休克病人常常伴有严重的疼痛，护士要加强疼痛评估，按时给予适量的镇痛药物，并关注病人的疼痛反应。
7.情绪支持：外科休克病人的情绪往往较差，护士要给予心理支持，与病人交流，了解他们的需求和担忧，并及时做好解释和安抚。
8.营养支持：外科休克病人往往处于高度应激状态，身体消耗大，护士要保证病人的营养状态良好。
根据病人的情况，给予适当的营养支持，如静脉输液、胃肠道营养等。
9.康复护理：外科休克病人在康复过程中需要护士的帮助和支持，护士要引导病人进行适当的康复训练，恢复机体功能。
以上是外科休克病人护理的一些关键点，实际护理中还需结合病人的具体情况进行个性化护理。
在护理过程中，护士应与医生、营养师、康复师等专业人员进行有效的沟通与协作，提供全面、优质的护理服务。
外科休克病人的护理
微循环 衰竭期
又称：DIC期
机制：血液浓缩， 且处于高凝状态， 容易形成微血栓， 甚至引起DIC
特点：不出不进
结果：组织坏死、 器官功能受损，多 系统器官功能障碍
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外科护理
1. 概念及病理生理 2. 护理评估 3.常见护理诊断/问题 4.护理措施
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外科护理
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外科护理
1. 概念及病理生理 2. 护理评估 3.常见护理诊断/问题 4.护理措施
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外科护理
【护理措施】
①解除气道压迫
保持呼吸 ②清除呼吸道分泌物或异物
道通畅 ③通过鼻导管或面罩给氧
④必要时辅助呼吸（气管插管或气管切开）
㈠
急 救
补充血 容量
是纠正组织低灌注和缺氧的关键。迅速建立 静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断 补液效果
>40% (>1600ml )
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外科护理
【护理评估】
3.心理-社会状况
了解： 引起不良情绪反应的原因
▲不良情绪反应：焦虑、恐惧等 ▲引发因素：
①病情危重、变化快、并发症多 ②病人及家属对治疗和预后的认知程度
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外科护理
【护理评估】
⑴血、尿和粪常规
⑵动脉血气分析
反映失血、失液、感染情况： ①血常规→失血、失液、感染 ②尿常规：尿比重→血容量 ③粪常规：黑便或粪便隐血试验
→消化道出血
⑶中心静脉压
反映呼吸功能和酸碱平衡动态：
4 辅助检查
①细胞缺氧：pH和PaCO2 ↓ ②换气不足：PaCO2 ↑ ③过度换气： PaCO2 ↓ ④代酸代偿： PaCO2 ↓
外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案一、概述外科休克是指机体受到外伤或手术创伤后，因循环系统功能紊乱，导致血液循环障碍，继而引起全身组织细胞功能障碍和代谢异常，最终形成严重的血容量不足和细胞缺氧状态，临床表现为循环衰竭的一种综合症候群。
外科休克病人护理工作需要综合运用多种护理手段，积极发挥护理在休克患者康复中的作用，提高患者康复成功率，降低并发症的发生。
二、病人护理1.病情评估首先，对休克病人的病情进行评估和监测。
包括生命体征的监测，如血压、心率、呼吸、体温等，以及意识状态、皮肤温度和色泽、尿量等的监测。
根据监测结果，及时调整护理措施，密切监测病情变化，及时采取相应的护理措施。
2.维持循环稳定对于休克病人，维持循环稳定是十分重要的一环。
包括维持血流动力学的稳定，如维持恰当的血容量、保持足够的心输出量、维持正常的组织灌注和血流动力学状态等。
护理措施包括及时纠正低血容量、低血压等情况，积极预防和处理休克状态，保持患者的生命体征在合理范围内。
3.细心护理对于休克病人，需要进行细心的护理工作。
包括皮肤护理，保持皮肤干燥清洁，防止并发症的发生；口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔黏膜炎症、溃疡等的发生；营养护理，根据患者的病情，合理调整饮食，保证患者的营养需求；排泄护理，维持正常的排泄功能，预防泌尿系统感染等。
细心护理可以有效预防并发症的发生，提高患者的康复率。
4.心理护理休克病人常常伴有严重的心理压力，需要进行心理护理工作。
护理人员需要与患者进行积极的沟通，予以心理支持，关注患者的情绪变化，帮助患者调整心态，增强战胜疾病的信心，促进患者的康复。
5.防止感染对于休克病人，由于机体免疫功能减弱，很容易发生感染，因此需要加强感染防控工作。
包括环境消毒、手卫生、巩固患者的血液-气道-胃肠道等重要传播途径的传播阻断，预防医院内交叉感染等措施。
6.康复护理外科休克病人在度过休克期后，需要进行康复护理。
包括逐步恢复活动，进行体能锻炼，鼓励患者进行康复训练，促进患者的康复，预防康复期并发症的发生。
外科护理学休克病人的护理
外科护理学休克病人的护理汇报人：日期:•休克概述•休克病人的评估与诊断•休克病人的护理措施目•休克病人的并发症预防与处理•休克病人的康复与出院指导录01休克概述休克是由于全身有效循环血量减少，导致组织器官灌注不足、功能障碍的综合征。
定义根据病因，休克可分为低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克四大类。
分类休克的定义和分类一般表现面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、脉搏细速、脉压减小、尿量减少、烦躁不安等。
精神神经系统表现神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。
可有恶心、呕吐。
尿量减少，心率加快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。
严重表现表情淡漠，反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗，口唇发绀，肢端湿冷、发绀；脉搏细速或摸不清；少尿或无尿；收缩压<80mmHg或脉压<20mmHg；皮肤黏膜发花、肢端厥冷；呼吸急促，发绀，晚期可出现ARDS、急性肺水肿和DIC等症。
休克的临床表现微循环障碍：有效循环血量减少导致毛细血管灌注压降低，引起微循环障碍，使组织器官灌注不足。
细胞损伤：长时间的低灌注和缺氧可导致细胞损伤，严重时可引起多器官功能障碍综合征（MODS）。
代谢障碍：休克时机体处于应激状态，儿茶酚胺等大量释放，促进脂肪分解和糖异生，导致代谢性酸中毒和高血钾。
了解休克的定义和分类、临床表现以及病理生理学机制，有助于护士更好地识别休克病人并为其提供及时的护理措施。
休克的病理生理学机制02休克病人的评估与诊断休克病人可能出现意识模糊、嗜睡、甚至昏迷，这与脑组织灌注不足有关。
意识状态皮肤表现尿量减少休克病人的皮肤可能出现苍白、湿冷、发绀等，这反映了外周循环灌注不足。
尿量减少是休克病人早期表现之一，它提示肾脏灌注不足。
030201临床评估方法休克病人可能出现血红蛋白降低、白细胞计数升高等改变，这有助于判断休克的原因和程度。
血常规通过血气分析可以了解病人的酸碱平衡和氧合情况，对于指导治疗具有重要意义。
外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案一、概述外科休克是一种临床上常见的急重症，是指因各种原因导致机体有效循环血容量减少，全身组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱，从而导致各种临床表现和病理生理变化的一种综合征。
外科休克病人的护理是重中之重，护理工作的开展对于病人的康复起着至关重要的作用。
二、外科休克病人护理的原则1.救治生命优先。
外科休克病人病情危急，必须第一时间进行抢救，保障病人的生命安全。
2.综合评估，个体化护理。
针对不同病人的病情，制定个性化的护理方案，及时评估病情变化，并调整护理措施。
3.保持呼吸道通畅。
保持患者的呼吸道通畅，增加氧合作用，对于休克病人的护理至关重要。
4.控制感染，预防并发症。
休克病人免疫力低下，易感染各种细菌，护理过程中要加强感染控制措施，预防并发症的发生。
三、外科休克病人护理的具体内容1.严密观察（1）观察病人的基本生命体征，如心率、呼吸、体温、血压等，及时发现生命体征的异常变化。
（2）观察意识状态、皮肤温度、皮肤色泽、四肢远端血液循环等病情变化。
2.保持患者呼吸道通畅（1）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
（2）定期翻身，促进患者正常呼吸。
（3）监测气道防护，避免误吸、呼吸窘迫，保证氧合作用。
3.补液（1）根据病人的病情和血流动力学指标，制定合理的补液方案。
（2）观察补液后病人生命体征变化，及时调整补液方案。
4.控制感染（1）加强患者皮肤、黏膜护理，保持清洁。
（2）严格执行消毒隔离措施，避免交叉感染。
（3）定期进行各项感染指标的监测，及时发现并处理感染。
5.营养支持（1）制定合理的营养支持方案，满足患者的能量消耗和营养需求。
（2）关注患者的肠胃功能，运用不同的途径给予营养支持。
（3）监测患者的营养状态，及时调整营养支持方案。
6.心理护理（1）积极开展心理疏导工作，稳定患者情绪，增强治疗信心。
（2）关注患者的心理需求，提供温暖的护理环境，舒缓患者的紧张情绪。
7.定期评估（1）定期对病人的护理计划进行评估，及时调整护理方案。
外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案一、概述外科休克是一种常见的外科急诊情况，指患者由于大量出血、严重外伤、严重感染或其他原因导致的循环衰竭状态。
外科休克病人需要及时有效的护理，以保障患者生命安全和促进康复。
二、病因与发病机制外科休克的主要病因包括大量出血、外伤、感染、青霉素过敏等。
导致外科休克的病因，一般可以分为出血性休克、内源性休克、感染性休克和过敏性休克等类型。
出血性休克是由于大量失血导致有效循环血量不足，使组织器官无法得到足够的血液供应而出现的休克状态。
内源性休克是由于某些内分泌失调、神经调节功能障碍等原因引起的循环衰竭。
感染性休克是由于严重感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）、外周血管扩张和微循环障碍，导致全身循环衰竭的状态。
过敏性休克是由于过敏原引起患者体内过度敏感性反应，使血管扩张、毛细血管渗漏和循环衰竭。
以上外科休克的病因和发病机制对外科医护人员的护理工作提出了挑战，需要及时有效的护理干预以将患者从休克状态中挽救出来。
三、护理目标1.保护患者的生命，维持患者的生命体征稳定。
2.及时纠正休克的病因，有效处理原发病。
3.促进患者的康复，降低并发症发生率。
四、护理措施1.评估患者状况进行全面的生命体征评估，包括监测患者的心率、呼吸、血压、体温等重要生命体征。
同时评估患者的意识状态、皮肤颜色、温度和湿度，以及四肢的血流动态等信息。
通过全面的评估，可以及时了解患者的病情变化，为护理干预提供依据。
2.有效止血和补液对于出血性休克患者，需要及时有效地进行止血和输液治疗。
首先要迅速止血，包扎伤口或者进行手术止血。
同时补充足量的输液，包括晶体液和胶体液，以维持患者的有效循环血量。
3.支持循环功能对于外科休克病人，循环功能的支持是至关重要的。
需要密切监测患者的血压、心率、中心静脉压等指标，及时进行血管活性药物的使用，维持患者的血流动力学稳定。
4.保持呼吸道通畅休克病人常常出现低血压和组织低灌注状态，易发生气道分泌物增多，呼吸道阻塞。
外科护理基础知识 休克病人的护理
（2）合理补液 先快速输入晶体液 再根据情况输入胶体液
（3）使用抗休克裤
休克病人的护理
3.使用血管活性药物
血管收缩剂：多巴胺（最常用）、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺 血管扩张剂：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱 强心药：毛花苷丙（西地兰）
从低浓度、慢速度开始输注 用药过程中严密监测血压变化，随时调整药物用量、滴速和种类 使用扩血管药物必须在血容量补足后再应用
2.恢复有效循环血量
（1）建立静脉通路 迅速建立两条静脉输液通路
（2）合理补液 先快速输入晶体液 再根据情况输入胶体液
（3）使用抗休克裤
中心静脉压（CVP）与补液的关系
CVP 低 低
高
高 正常
BP 低 正常
原因 血容量严重不足 血容量不足
低 心功能不全或容量相对过多
正常 容量血管过度收缩 低 心功能不全或血容量不足
休克病人的护理
休克病人的护理
1.紧急护理
（1）休克体位 头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，改 善呼吸，增加回心血量。
（2）保持呼吸道通畅 （3）吸氧 氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min。 （4）维持正常体温 保暖，但禁忌体表加温。 （5）预防意外损伤
休克体位Biblioteka 休克病人的护理处理原则 充分补液
适当补液 给强心药，纠正酸中毒， 舒张血管 舒张血管
补液试验*
*补液试验：取等渗盐水250ml，于5 ～ 10分钟内经静脉滴入，如血压升高而中心静脉压变，提示血 容量；如血压不变而中心静脉压升高3 ～ 5cmH2O,则提示心功能不全
休克病人的护理
2.恢复有效循环血量
（1）建立静脉通路 迅速建立两条静脉输液通路
（3）使用抗休克裤
休克病人的护理
3.使用血管活性药物
血管收缩剂：多巴胺（最常用）、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺 血管扩张剂：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱 强心药：毛花苷丙（西地兰）
从低浓度、慢速度开始输注 用药过程中严密监测血压变化，随时调整药物用量、滴速和种类 使用扩血管药物必须在血容量补足后再应用
2.恢复有效循环血量
（1）建立静脉通路 迅速建立两条静脉输液通路
（2）合理补液 先快速输入晶体液 再根据情况输入胶体液
（3）使用抗休克裤
中心静脉压（CVP）与补液的关系
CVP 低 低
高
高 正常
BP 低 正常
原因 血容量严重不足 血容量不足
低 心功能不全或容量相对过多
正常 容量血管过度收缩 低 心功能不全或血容量不足
休克病人的护理
休克病人的护理
1.紧急护理
（1）休克体位 头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，改 善呼吸，增加回心血量。
（2）保持呼吸道通畅 （3）吸氧 氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min。 （4）维持正常体温 保暖，但禁忌体表加温。 （5）预防意外损伤
休克体位Biblioteka 休克病人的护理处理原则 充分补液
适当补液 给强心药，纠正酸中毒， 舒张血管 舒张血管
补液试验*
*补液试验：取等渗盐水250ml，于5 ～ 10分钟内经静脉滴入，如血压升高而中心静脉压变，提示血 容量；如血压不变而中心静脉压升高3 ～ 5cmH2O,则提示心功能不全
休克病人的护理
2.恢复有效循环血量
（1）建立静脉通路 迅速建立两条静脉输液通路
外科休克病人的护理
㈡分类
根据血流动力学的改变，感染性休克可分为： 1.低排高阻型（冷休克） 特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。 2.高排低阻型（暖休克） 特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。
护理评估
㈠健康史 能引起感染性休克的病原菌包括
革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、 病毒、霉菌等，最常引起感染性 休克的是革兰氏阴性菌。
⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关
⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到 自身有生命危险有关
⑾ 家庭应对无效 力有关
与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能
护理措施
休克患者治疗的重点主要是补充 血容量和积极处理原发病。
㈠扩充血容量
是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。 对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补
⑶ 肺毛细血管楔压（PCWP）
反映肺静脉、左心房、左心室的压力。
正常值为8—12mmHg。
心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水 肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。
2.血气分析与呼吸监测
动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2） 是重要的监测指标。
遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧 浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血 氧浓度。
㈣保持安静，避免过多的搬动
休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o— 20o，头及胸部抬高20o—30o。
㈤体温调节措施
休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室 温，增加衣物及被盖来保暖。
尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。
4.酸碱平衡与电解质监测
动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性 酸中毒。
根据血流动力学的改变，感染性休克可分为： 1.低排高阻型（冷休克） 特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。 2.高排低阻型（暖休克） 特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。
护理评估
㈠健康史 能引起感染性休克的病原菌包括
革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、 病毒、霉菌等，最常引起感染性 休克的是革兰氏阴性菌。
⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关
⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到 自身有生命危险有关
⑾ 家庭应对无效 力有关
与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能
护理措施
休克患者治疗的重点主要是补充 血容量和积极处理原发病。
㈠扩充血容量
是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。 对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补
⑶ 肺毛细血管楔压（PCWP）
反映肺静脉、左心房、左心室的压力。
正常值为8—12mmHg。
心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水 肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。
2.血气分析与呼吸监测
动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2） 是重要的监测指标。
遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧 浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血 氧浓度。
㈣保持安静，避免过多的搬动
休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o— 20o，头及胸部抬高20o—30o。
㈤体温调节措施
休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室 温，增加衣物及被盖来保暖。
尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。
4.酸碱平衡与电解质监测
动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性 酸中毒。
第四章 外科休克病人的护理
注意醒醒
重点来了
1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％)
神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、 呼吸加快、心跳增速。
血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩 小。 外周静脉充盈度降低、尿量减少。 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降， 有助于发现轻、中度血容量降低。
2.休克期 病人表现为神志淡漠、反应迟钝。 心率增快明显，脉搏100～120次／分、细弱。 血压下降<12kPa(90mmHg)，脉压差更为缩小明显。 表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 估计失血量为总血容量的20％～40％。
3.休克晚期
口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢 冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。 估计失血量为总血容量的40％以上。 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥 散性血管内凝血。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况， 提示有呼吸窘迫综合征。
应当纠正。
第二节 低血容量性休克
一、失血性休克
[定义] 由于急性大量出血所引起的休克。出血量超
过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、 肝脾破裂、消化道出血等。 [处理原则] 补充血容量和止血。
二、损伤性休克
[定义] 由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起 的休克。 [处理原则] 快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。
作用开始迅速，持续约1～3min。
能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心室充
盈压，增加每搏容量。 持续静脉点滴，速度控制在20～100μ g／min。 初起量宜小，每5～10min增加10μ g／min，以达到 预期效果。 使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氰酸中 毒。
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第四章 外科休克病人的护理
• 掌握休克临床表现及典型症状、处理原则、护 理措施。
• 熟悉休克病因和分类、病理生理。 • 了解休克内脏继发性损害。 • 重点：休克临床表现及处理原则和护理措施。 • 难点：休克分期、出血量判断及如何合理补液。
严重创伤发生休克 危及生命 情况严重
?
?
概述
1
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后， 导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危 急临床综合征。
脉压差变小 心输出量减少
尿量 内脏血流灌注情况
神志 皮肤 脉搏 血压
反映大脑灌注情况 反映体表灌注情况 反映整体循环情况 反映整体循环情况
针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：
尽快恢复有效循环血量 积极处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能 预防MODS
体液不足
与大量失血、失液有关。
亦称休克难治期、 DIC期，休克失代 偿期。 此期特点不灌不 流。
休克时细胞与内脏器官继发性损害
（1）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死，导致内脏器官功能障碍，甚 至衰竭
（2）肺脏：最早受累，占死亡率的1/3。ARDS:休克病人出现氧弥散障 碍，通气/血流比例失调，肺内分流，表现为进行性呼吸困难和缺氧， 称为急性呼吸窘迫综合征。吸氧无效，需气管插管呼吸机辅助呼吸。
CVP监测方法
中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压
30
2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测 压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液
面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校 正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管 与静脉导管，即可输液。
辅助检查 4 肺毛细血管楔压（PCWP）
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
有效循环血量锐减
动脉血压下降
交感-肾上腺轴兴奋 心跳加快、心排出量增加
维持循环相对稳定
非生命器官的毛细血管前括约肌收缩， 后括约肌相对开放、动静脉间短路开放
微循环处于“只出不进”的低灌注状态
暂时保障心、脑等生命器官血液供应
（1）休克早期（微循环收缩期）
常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量 为6～8L/min。
严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或 气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
02 一般护理
维持正常体温
注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提 高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等 体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克 加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。
血pH和PaO2降低
PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度 换气或代谢性酸中毒代偿而降低。
辅助检查
3 中心静脉压（CVP）
CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。
可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10㎝H2O。
<5 cmH20提示血容量不足 >15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高。 >20cmH20提示充血性心力衰竭
气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。
恐惧
与病情危重、担心预后等有关。
潜在并发症
受伤、压疮、感染、MODS等。
护理措施
01 急救护理 02 一般护理 03 病情观察 04 治疗配合 05 心理护理 06 健康指导
01 急救护理
1.保持呼吸道通畅
解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。 通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。
代谢性酸中毒、高血钾 尿素、肌酐及尿酸增加 三磷酸腺苷（ATP）减少
休克的临床表现
看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：血压正常、脉压小
休克
20
shock22
护理评估
2
了解病人有无外伤大出血病史。
有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大 量失液史。 是否存在严重的局部感染或脓毒症。 发病以来是否进行补液等治疗干预。
剧烈疼痛、脊髓损伤等
接触、进食或注射某些致敏物质，如 油漆、花粉、青霉素等
心功能不全引起，如大面积急性心肌 梗死、急性心肌炎等
病理生理
有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类 休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
及时更换被汗液浸湿的衣、被等。
做好病人的皮肤护理。
预防损伤
02 一般护理
对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输 液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。
1 意识和精神
03 病情观察
是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。
若神志清醒，说明循环血量已基本满足。
如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷， 则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。
15
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在 酸性环境下处于高凝状态
易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）
微循环处于“不进不出”的停滞状态
凝血因子大量消耗和继发纤维 蛋白溶解系统激活
组织器官缺氧更加严重
内脏或全身广泛出血
多器官功能受损
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
（3）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭 （4）肾脏：急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿 （5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 （6）胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、肠源性感染 （7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷
18
休克代谢改变
休克时儿茶酚胺释放，促进高血糖素生成并抑制胰岛素分泌 ：血糖升高
辅助检查
1 血、尿和粪常规
①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低 提示有失血，升高则提示有失液。 ②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感 染存在。 ③尿比重增高常提示血容量不足。 ④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。
辅助检查 2 动脉血气分析
反映呼吸功能和酸碱平衡动态。
组织细胞缺氧
烦躁不安
9
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
休克早期（休克代偿期）
表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度 兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉 口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐 ，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常 ，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦 血压降低往往已非早期）
尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。
03 病情观察
5 辅助动态监测
定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分 析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。
1 扩容的护理
04 治疗配合
扩容是运用输液、输血等方法使病人有效 循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基 本也是最有效的措施。
心、脑器官灌注不足，休克加重
（2）休克期（微循环扩张期）
亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点只进不出，多灌少流。
毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张
肾淤血
回心血量↓ 心输出量↓
淤血血细 胞粘附
肾血流量↓ 动脉血压↓
少尿无尿
脑缺血 神志淡漠昏迷
皮肤紫绀 出现花斑
13
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
01 急救护理
4.其他措施
如镇静止痛、保暖。
体位
02 一般护理
平卧位或抗休克体位
急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高20°～30° ，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。
02 一般护理
呼吸道管理
昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管， 避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除 呼吸道分泌物。
有效循环血量：是指单位时间内通过心血 管系统进行循环的血量，占全身血容量的 80%～90%。
依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量； ③适宜的周围血管张力。
按病因分类
低血容量性休克 感染性休克
大量失血失液、严重创伤导致的休克
细菌和毒素造成。如严重胆道感染、 急性化脓性腹膜炎等
神经源性休克 过敏性休克 心源性休克
01 急救护理
2.补充血容量
纠正组织低灌注和缺氧的关键。 应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。
01 急救护理
3.处理原发伤
对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。 常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血 ，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。
1 扩容的护理
（1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通
道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中 心静脉穿刺插管，同时监测CVP。
1 扩容的护理
（2）合理补液：
中心静脉压 低 低
高
血压 低
正常
低
表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系 原因
血容量严重不足 血容量不足
可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。
PCWP正常值为6～15mmHg 降低反映血容量不足（较CVP敏感） 增高则反映左心房压力增大
辅助检查 5 其他检查
如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体 液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。
及时发现病情变化的线索来判断病情：
CVP 血容量
四肢皮肤湿冷 外周阻力增加
主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等 方面的改变。
晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出 血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。
• 掌握休克临床表现及典型症状、处理原则、护 理措施。
• 熟悉休克病因和分类、病理生理。 • 了解休克内脏继发性损害。 • 重点：休克临床表现及处理原则和护理措施。 • 难点：休克分期、出血量判断及如何合理补液。
严重创伤发生休克 危及生命 情况严重
?
?
概述
1
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后， 导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危 急临床综合征。
脉压差变小 心输出量减少
尿量 内脏血流灌注情况
神志 皮肤 脉搏 血压
反映大脑灌注情况 反映体表灌注情况 反映整体循环情况 反映整体循环情况
针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：
尽快恢复有效循环血量 积极处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能 预防MODS
体液不足
与大量失血、失液有关。
亦称休克难治期、 DIC期，休克失代 偿期。 此期特点不灌不 流。
休克时细胞与内脏器官继发性损害
（1）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死，导致内脏器官功能障碍，甚 至衰竭
（2）肺脏：最早受累，占死亡率的1/3。ARDS:休克病人出现氧弥散障 碍，通气/血流比例失调，肺内分流，表现为进行性呼吸困难和缺氧， 称为急性呼吸窘迫综合征。吸氧无效，需气管插管呼吸机辅助呼吸。
CVP监测方法
中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压
30
2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测 压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液
面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校 正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管 与静脉导管，即可输液。
辅助检查 4 肺毛细血管楔压（PCWP）
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
有效循环血量锐减
动脉血压下降
交感-肾上腺轴兴奋 心跳加快、心排出量增加
维持循环相对稳定
非生命器官的毛细血管前括约肌收缩， 后括约肌相对开放、动静脉间短路开放
微循环处于“只出不进”的低灌注状态
暂时保障心、脑等生命器官血液供应
（1）休克早期（微循环收缩期）
常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量 为6～8L/min。
严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或 气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
02 一般护理
维持正常体温
注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提 高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等 体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克 加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。
血pH和PaO2降低
PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度 换气或代谢性酸中毒代偿而降低。
辅助检查
3 中心静脉压（CVP）
CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。
可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10㎝H2O。
<5 cmH20提示血容量不足 >15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高。 >20cmH20提示充血性心力衰竭
气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。
恐惧
与病情危重、担心预后等有关。
潜在并发症
受伤、压疮、感染、MODS等。
护理措施
01 急救护理 02 一般护理 03 病情观察 04 治疗配合 05 心理护理 06 健康指导
01 急救护理
1.保持呼吸道通畅
解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。 通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。
代谢性酸中毒、高血钾 尿素、肌酐及尿酸增加 三磷酸腺苷（ATP）减少
休克的临床表现
看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：血压正常、脉压小
休克
20
shock22
护理评估
2
了解病人有无外伤大出血病史。
有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大 量失液史。 是否存在严重的局部感染或脓毒症。 发病以来是否进行补液等治疗干预。
剧烈疼痛、脊髓损伤等
接触、进食或注射某些致敏物质，如 油漆、花粉、青霉素等
心功能不全引起，如大面积急性心肌 梗死、急性心肌炎等
病理生理
有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类 休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
及时更换被汗液浸湿的衣、被等。
做好病人的皮肤护理。
预防损伤
02 一般护理
对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输 液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。
1 意识和精神
03 病情观察
是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。
若神志清醒，说明循环血量已基本满足。
如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷， 则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。
15
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在 酸性环境下处于高凝状态
易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）
微循环处于“不进不出”的停滞状态
凝血因子大量消耗和继发纤维 蛋白溶解系统激活
组织器官缺氧更加严重
内脏或全身广泛出血
多器官功能受损
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
（3）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭 （4）肾脏：急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿 （5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 （6）胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、肠源性感染 （7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷
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休克代谢改变
休克时儿茶酚胺释放，促进高血糖素生成并抑制胰岛素分泌 ：血糖升高
辅助检查
1 血、尿和粪常规
①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低 提示有失血，升高则提示有失液。 ②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感 染存在。 ③尿比重增高常提示血容量不足。 ④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。
辅助检查 2 动脉血气分析
反映呼吸功能和酸碱平衡动态。
组织细胞缺氧
烦躁不安
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1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
休克早期（休克代偿期）
表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度 兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉 口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐 ，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常 ，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦 血压降低往往已非早期）
尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。
03 病情观察
5 辅助动态监测
定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分 析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。
1 扩容的护理
04 治疗配合
扩容是运用输液、输血等方法使病人有效 循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基 本也是最有效的措施。
心、脑器官灌注不足，休克加重
（2）休克期（微循环扩张期）
亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点只进不出，多灌少流。
毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张
肾淤血
回心血量↓ 心输出量↓
淤血血细 胞粘附
肾血流量↓ 动脉血压↓
少尿无尿
脑缺血 神志淡漠昏迷
皮肤紫绀 出现花斑
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2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
01 急救护理
4.其他措施
如镇静止痛、保暖。
体位
02 一般护理
平卧位或抗休克体位
急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高20°～30° ，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。
02 一般护理
呼吸道管理
昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管， 避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除 呼吸道分泌物。
有效循环血量：是指单位时间内通过心血 管系统进行循环的血量，占全身血容量的 80%～90%。
依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量； ③适宜的周围血管张力。
按病因分类
低血容量性休克 感染性休克
大量失血失液、严重创伤导致的休克
细菌和毒素造成。如严重胆道感染、 急性化脓性腹膜炎等
神经源性休克 过敏性休克 心源性休克
01 急救护理
2.补充血容量
纠正组织低灌注和缺氧的关键。 应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。
01 急救护理
3.处理原发伤
对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。 常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血 ，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。
1 扩容的护理
（1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通
道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中 心静脉穿刺插管，同时监测CVP。
1 扩容的护理
（2）合理补液：
中心静脉压 低 低
高
血压 低
正常
低
表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系 原因
血容量严重不足 血容量不足
可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。
PCWP正常值为6～15mmHg 降低反映血容量不足（较CVP敏感） 增高则反映左心房压力增大
辅助检查 5 其他检查
如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体 液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。
及时发现病情变化的线索来判断病情：
CVP 血容量
四肢皮肤湿冷 外周阻力增加
主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等 方面的改变。
晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出 血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。