动火安全作业证规范填写样表

申请单位动火单位申请人动火作业负责人 会签单位安环部动火地点（部位） 需要动火的点 动火内容、方式 作业内容、作业方式动火时间 自 **** ^年 ** 月 ** 日 ** 时寸 **分始至****年**月**日**时**分止施工单位 施工单位名称施工负责人负责人 动火人 有资质人员特殊工种类别 证件类别特殊工种证号 证件号动火人 特殊工种类别特殊工种证号监火人 监火人员，经过培训考试监火资格证号 人员证号 采样分析时间*年*月*日*时*分年 月 日时分年 月 日时分采样分析采样部位作业环境大气分析 可燃气体结果 设备、容器、管线内部有毒气体 分析人员签字 □火灾爆炸」毒和窒息 □触电□灼烫□机械伤害 为处坠落□物体打击 □坍塌□其它:危害辨识涉及的其他特殊作业 关联的特种作业、如高处作业（编号: 0080777）等 序号 安全措施 确认人（签字） 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 属地 属地负 责人签 字确认 （只一 人）断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、 铺沙、水封等手段进行隔离）块属地 属地 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业 属地 高处作业已采取防火花飞溅措施 施工单位 动火点周围易燃物已清除施工单位 电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 施工单位 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m 施工单位 10 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块其他安全措施：（如:警戒线、监护人等） ................................ 施工单位 属地安全教育人：动火作业负责人、施工单位负责人 申请动火作业时间：同意 签字（申请人）年 月曰时分安全管理部门意见：同意签字年 月曰时分 实施动火作业时间：同意签字（动火人）年 月曰时分属地负责人意见：同意 签字（属地负责人） 签字（属地负责人）¥施工单 位负责 人签字 确认年 月曰时分年 月曰时分完工验收：现场作业器具清理到位，无火种残留 签字（申请人）年 月曰时分精品文档申请单位 动火单位 申请人 动火作业负责人 会签单位 安环部动火地点（部位） 需要动火的点 动火内容、方式 作业内容、作业方式动火时间 自 **** ^年 ** 月 ** 日 ** 时寸 ** 分始至 **** /年 ** 月 ** 日 ** 时寸 ** ^分止施工单位 施工单位名称施工负责人负责人 动火人 有资质人员特殊工种类别 证件类别特殊工种证号 证件号动火人特殊工种类别特殊工种证号监火人 监火人员，经过培训考试监火资格证号 人员证号 采样分析 采样分析时间*年*月*日*时*分年 月 日时分年 月 日时分采样部位分析 结果 可燃气体 作业环境大气设备、容器、管线内部有毒气体 分析人员签字□火灾爆炸」毒和窒息 □触电□灼烫□机械伤害 为处坠落□物体打击 □坍塌□其它:危害辨识 涉及的其他特殊作业 关联的特种作业、如高处作业（编号: 0080777）等 序号 安全措施 确认人（签字） 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 属地 断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ 动火点周围的下水井、 地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物， 并已采取覆盖、 铺沙、水封等手段进行隔离）块属地 属地 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业 属地 高处作业已采取防火花飞溅措施 施工单位 动火点周围易燃物已清除施工单位 电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 施工单位 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m 施工单位 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块施工单位 10 其他安全措施：（如： 警戒线、监护人等） 属地安全教育人：动火作业负责人、施工单位负责人 申请动火作业时间：同意 签字（申请人）年 月曰 时 分安全管理部门意见：同意签字年 月曰 时 分 实施动火作业时间：同意签字（动火人）年 月曰 时 分属地负责人意见：同意 签字（属地负责人） 属地负 责人签 字确认 （只一 人）施工单 位负责 人签字 确认年 月曰 时 分签字（分管安全负责人、总工程师或安全总监） 年 月曰时分完工验收：现场作业器具清理到位，无火种残留 签字（申请人）年 月曰 时 分精品文档申请单位 动火单位 申请人 动火作业负责人 会签单位 安环部动火地点（部位） 需要动火的点 动火内容、方式 作业内容、作业方式动火时间 自 **** ^年 ** 月 ** 日 ** 时寸 ** 分始至 **** /年 ** 月 ** 日 ** 时寸 ** ^分止施工单位 施工单位名称施工负责人负责人 动火人 有资质人员特殊工种类别 证件类别特殊工种证号 证件号动火人特殊工种类别特殊工种证号监火人 监火人员，经过培训考试监火资格证号 人员证号 采样分析 采样分析时间*年*月*日*时*分年 月 日时分年 月 日时分采样部位分析 结果 可燃气体 作业环境大气设备、容器、管线内部有毒气体分析人员签字(20190221-01 )□火灾爆炸」毒和窒息 □触电□灼烫□机械伤害 为处坠落□物体打击□坍塌□其它:危害辨识涉及的其他特殊作业 关联的特种作业、如高处作业（编号: 0080777)等 序号 安全措施 确认人（签字） 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件属地 属地负 责人签 字确认 （只一人）断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、 铺沙、水封等手段进行隔离 ）块 属地 属地 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业属地 高处作业已采取防火花飞溅措施 施工单位 动火点周围易燃物已清除 施工单位 电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 施工单位 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m 施工单位 10 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块 其他安全措施：（如：警戒线、监护人等） ............................... 施工单位 属地安全教育人：动火作业负责人、施工单位负责人 申请动火作业时间：同意属地负责人意见：同意 签字（申请人）年 月曰时分签字（属地负责人）签字 年 月曰时分 ¥施工单 位负责 人签字 确认1A年 月曰时分签字（主要负责人、以及主要负责人授权的分管安全 负责人、总工程师或安 全总监） 年 月曰时分实施动火作业时间：同意完工验收：现场作业器具清理到位，无火种残留签字（动火人）年月曰时分签字（申请人）年月曰时分填写说明：1、增加申请动火作业时间和实施动火作业时间，申请动火时间由申请人填写并签字，实施动火作业时间动火人填写签字。

动火安全作业证（样表）
氮肥厂特殊动火、一级、二级动火区域划分：
2.1低温甲醇洗、液氮洗、合成氨系统、尿素氨系统、火炬管线均为特殊动火；
2.2生产系统区域管廊上、煤筒仓、气化、变换、煤浆制备、气化炉、尿素生产系统、
氨冰机、氨水均为一级动火；另外低温甲醇洗、液氮洗、合成氨系统、尿素氨系统、火炬管线外的空间样均属于一级动火；
2.3锅炉、输煤、脱盐水、尿素包装、仓库、气化渣水处理、合成循环水站、CO2生
产系统均为二级动火；另外涉氨、H2S、燃气管线在全厂停车情况下管道置换合格并隔离后的动火属于二级动火；
2.4生产系统外的固定动火作业（如扩建施工项目），可一周办理一次《动火安全作业
证》；由施工单位申请办理，厂部安全环保部监督、审批；
2.5遇节、假日或生产不正常情况下的动火，应升级管理。

动火安全作业证
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动火安全作业证
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动火安全作业证
动火作业级别： 特级
一级 □二级 编号：如
填写说明：
1、增加申请动火作业时间和实施动火作业时间，申请动火时间由申请人填写并签字，实施动火作业时间动火人填写签字。

2、采样分析结果中，可燃气体的要写清可燃气体名称，并注明检测气体的下限要求，爆炸下限≥4%时，其被测浓度应≤0.5%；爆炸下限＜4%时，其被测浓度应≤0.2%（体积百分数）。

有毒气体的要写清有毒气体名称，有毒气体浓度要注明检测数据单位，一般为ppm或mg/L。

间隔时间不得超过30min，尤其是中午午餐休息后，必须重新检测填写检测数据，不合要求的不得开展动火作业。

各企业必须列出厂区所有物料的爆炸极限、毒性检测数据下限数值。

3、安全措施确认人签字确认项，不涉及的条款，填写“不涉及”，不得划斜杠，必须逐条签字。

4、动火地点（部位）必须写明具体位置，不得出现以车间为单位的动火作业区域，必须明确动火作业点位。

5、此表格请各企业参考执行。

高处安全作业证
受限空间作业证
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.。

动火安全作业证本作业证一式三份，安全主管、动火人、动火所在部门负责人各一份。

A 职责要求1 动火作业负责人1.1 负责办理《作业证》并对动火作业负全面责任。

1.2 应在动火作业前详细了解作业内容和动火部位及周围情况，参与动火安全措施的制定、落实，向作业人员交代作业任务和防火安全注意事项。

1.3 作业完成后，组织检查现场，确认无遗留火种后方可离开现场。

2 动火人2.1 应参与风险危害因素辨识和安全措施的制定。

2.2 应逐项确认相关安全措施的落实情况。

2.3 应确认动火地点和时间。

2.4 若发现不具备安全条件时不得进行动火作业。

2.5 应随身携带《作业证》。

3 监火人3.1 负责动火现场的监护与检查，发现异常情况应立即通知动火人停止动火作业，及时联系有关人员采取措施。

3.2 应坚守岗位，不准脱岗；在动火期间，不准兼做其它工作。

3.3 当发现动火人违章作业时应立即制止。

3.4 在动火作业完成后，应会同有关人员清理现场，清除残火，确认无遗留火种后方可离开现场。

4 动火部位负责人4.1 对所属生产系统在动火过程中的安全负责。

参与制定、负责落实动火安全措施，负责生产与动火作业的衔接。

4.2 检查、确认《作业证》审批手续，对手续不完备的《作业证》应及时制止动火作业。

4.3 在动火作业中，生产系统如有紧急或异常情况，应立即通知停止动火作业。

5 动火分析人动火分析人对动火分析方法和分析结果负责。

应根据动火点所在车间的要求，到现场取样分析，在《作业证》上填写取样时间和分析数据并签字。

不得用合格等字样代替分析数据。

6 动火作业的审批人动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，对自己的批准签字负责。

6.1 审查《作业证》的办理是否符合要求。

6.2 到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。

B《动火作业证》的审批1 特殊动火作业的《作业证》由主管厂长或总工程师审批。

2 一级动火作业的《作业证》由主管安全（防火）部门审批。