三甲医院评审目录体系

三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司指导中国医院协会编写目录我国医院评审简述第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标我国医院评审简述我国医院评审起源于七十年来末期，当时医院管理面临的主要问题有：一是“十年动乱”使医院的许多管理制度遭到重创，医疗质量严重滑坡；二是医务人员整体素质下降，医院管理水平和服务质量与人民群众的要求不符；三是我国五十年代建立的城乡三级医疗预防保健网遭受冲击破坏；四是条块分割、部门所有，各自为政的管理体制使卫生资源的配臵和利用不尽合理，宏观管理职能难以很好发挥作用。

（一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。

（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。

2、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。

（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。

（3）高危药品管理制度。

（4）易混淆药品管理制度。

（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。

（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。

（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。

（8）退药管理制度。

（9）药品召回管理制度。

（10）超说明书用药管理制度。

（11）患者使用自备药品管理制度。

（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。

（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。

（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。

（15）药品采购供应管理制度。

（16）药品验收管理制度。

（17）药品贮存养护管理制度。

（18）药品效期管理制度。

（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度(20) 药品拆零管理制度。

（21）药品分装管理制度。

（22）静脉用药集中调配管理制度。

（23）调剂差错管理制度。

（24）中药质量管理的相关制度。

（25）自制制剂质量管理制度。

三甲评审指标要求一、医院管理1. 医院领导班子具备较强的管理能力和较高的决策水平，能够根据医院实际情况制定出科学合理的发展战略和规划。

2. 医院组织架构合理，各部门职责明确，协调配合良好，能够高效地完成各项工作任务。

3. 医院管理制度健全，各项规章制度执行有力，能够有效地保障医疗质量和安全。

4. 医院人力资源管理科学合理，医务人员配备充足，能够满足临床工作需要。

二、医疗质量1. 医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括质控指标、质控流程、质控方法等，确保医疗质量持续改进。

2. 医院应加强医疗技术管理，制定医疗技术目录和准入标准，严格控制医疗技术的风险和适应症。

3. 医院应提高临床路径和单病种管理水平，加强病案首页质控和病案管理，提高医疗信息的准确性和完整性。

4. 医院应加强患者满意度调查和反馈机制，及时发现和改进医疗服务中的不足之处。

三、医疗技术1. 医院应具备丰富的临床经验和较强的医疗技术实力，能够开展多种高难度手术和复杂病例的诊治。

2. 医院应注重技术创新和研发，积极开展临床科研和学术交流，推动医疗技术的进步和发展。

3. 医院应加强人才培养和引进，建立完善的人才梯队和学科建设体系，提高医院的综合实力和核心竞争力。

四、医疗费用1. 医院应制定合理的收费标准，确保收费的合法、合规和透明。

2. 医院应加强成本控制和管理，减少不必要的浪费和损耗，降低患者的医疗费用负担。

3. 医院应积极推进医保改革和支付方式改革，提高医保资金的使用效率和管理水平。

五、医院文化1. 医院应树立“以患者为中心”的服务理念，注重人文关怀和服务细节，营造温馨、舒适、安全的就医环境。

2. 医院应加强团队建设和员工培训，提高员工的职业素养和服务意识，增强医院的凝聚力和向心力。

3. 医院应积极履行社会责任，参与公益事业和公共卫生工作，为社会做出积极贡献。

三级医院复审检验科准备材料准备材料是进行三级医院复审检验科的重要环节，它直接关系到医院的质量管理与服务水平。

在准备材料时，需要充分了解复审检验科的要求和标准，并严格按照要求进行准备。

本文将介绍三级医院复审检验科准备材料的必备内容，并给出具体的格式和建议。

一、质量手册质量手册是医院质量管理的核心文件，也是复审检验科准备材料中的重要一环。

质量手册包含了医院质量体系的组织结构、质量方针、目标、职责和权限等内容，是复审检验科审核的基本依据。

在编写质量手册时，应按照科室的实际情况进行调整，确保内容真实准确。

建议质量手册格式如下：1. 封面：包含医院名称、质量手册名称、版本号等基本信息。

2. 目录：列出质量手册的各个章节和对应的页码，方便查找。

3. 引言：介绍医院的基本情况和质量管理的重要性。

4. 质量管理体系：详细描述医院的组织结构、职责和权限。

5. 质量方针和目标：明确医院的质量方针和目标，包括提供高质量的医疗服务、保障患者安全等。

6. 质量管理职责：列出各个岗位的职责和权限，包括检验科的质量管理职责。

7. 文件控制：规定各类质量文件的编制、审批和发放流程。

8. 记录控制：规定各类质量记录的保存和管理要求。

9. 内部审核：规定内部审核的要求和程序。

10. 管理评审：规定管理评审的要求和周期。

11. 不合格品控制：规定不合格品的处理流程和责任追究。

二、工作程序和作业指导书工作程序和作业指导书是检验科每项工作的具体操作指南，有利于减少操作风险，提高工作效率。

在编写工作程序和作业指导书时，应结合检验科的实际工作情况，具体规定各个项目的操作步骤、仪器设备的校验和维护要求、质量控制的要求等。

建议工作程序和作业指导书格式如下：1. 文件名称：标明工作程序或作业指导书的名称。

2. 适用范围：明确工作程序适用的工作内容和适用的岗位。

3. 目的：阐述工作程序的目的和重要性。

4. 前提条件：列出操作所需的前提条件，如仪器设备的校验和维护情况。

（一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。

（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。

2、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。

（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。

（3）高危药品管理制度。

（4）易混淆药品管理制度。

（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。

（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。

（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。

（8）退药管理制度。

（9）药品召回管理制度。

（10）超说明书用药管理制度。

（11）患者使用自备药品管理制度。

（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。

（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。

（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。

（15）药品采购供应管理制度。

（16）药品验收管理制度。

（17）药品贮存养护管理制度。

（18）药品效期管理制度。

（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度(20) 药品拆零管理制度。

（21）药品分装管理制度。

（22）静脉用药集中调配管理制度。

（23）调剂差错管理制度。

（24）中药质量管理的相关制度。

（25）自制制剂质量管理制度。