医疗质量与安全管理委员会职责(标准版)

医疗质量与安全管理委员会职责医疗质量与安全管理委员会是负责医疗机构内部医疗质量与安全管理工作的机构，其主要职责包括但不限于以下几个方面：1. 制定和完善医疗质量与安全管理制度和规范。

负责制定医疗机构内部的质量管理制度和规范，包括医疗工作流程、医疗标准、医疗质量评价指标等，确保医疗服务符合法律法规和行业标准要求。

2. 开展医疗质量与安全宣传和教育培训。

组织开展医疗质量与安全宣传活动，提高医务人员和病患对医疗质量与安全管理的认知和理解；组织开展医疗质量与安全培训，提升医务人员的专业水平和工作能力。

3. 组织医疗质量与安全管理工作的监督和评估。

对医疗机构内部的医疗质量与安全管理工作进行监督和评估，及时发现和纠正存在的问题，确保医疗服务的安全和质量。

4. 推动医疗质量与安全管理的持续改进。

参与制定医疗机构的质量目标和改进计划，推动实施医疗工作的持续改进，提高医疗质量和安全水平。

5. 处理医疗事故和不良事件。

负责对医疗事故和不良事件的调查处理工作，分析事故原因，提出改进意见和措施，防止类似事件的再次发生。

6. 监督医疗器械设备的安全使用。

负责对医疗机构内部医疗器械设备的安全使用进行监督和管理，推动规范和标准化使用医疗器械设备，防止其对患者和医务人员造成危害。

7. 参与医疗质量与安全相关政策的制定和实施。

参与医疗质量与安全相关政策的制定，提出建议和意见，促进医疗机构在医疗质量与安全管理上的持续改进和创新。

总之，医疗质量与安全管理委员会的职责是确保医疗机构内部的医疗质量和安全工作得到有效管理和监督，提供高质量、安全的医疗服务，保障患者的权益和安全。

医疗质量与安全管理委员会职责（二）医疗质量与安全管理委员会是医疗机构内设的重要机构，其职责涵盖了医疗质量与安全的各个方面。

下面将会从医疗质量监测与改进、事故报告与分析、培训与教育以及政策制定与实施四个方面，对医疗质量与安全管理委员会的职责进行详细介绍。

一、医疗质量监测与改进医疗质量监测与改进是医疗质量与安全管理委员会的首要职责之一。

医院医疗质量和医疗安全管理组织体系医院医疗质量和医疗安全管理组织体系由院医疗质量和医疗安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。

（一）医院医疗质量和医疗安全管理委员会1、组织：院医疗质量和医疗安全管理委员会,院长是医院质量管理第一责任人.院长为主任委员，业务副院长为副主任委员，委员分别为医务部、护理部、临床、医技、药剂科室负责人及各科护士长。

2、职能和工作制度：⑴制定医疗护理质量检查标准。

⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。

⑶定期召开会议每个月质控简报。

⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。

(二）质量管理职能部门坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。

（三）科室医疗质量和医疗安全管理小组1、组织：科室设立质量控制小组，由行政科主任（副主任)任组长、护士长任副组长，质控医师、质控护士为成员。

科主任为科室质量管理第一责任人.2、科室质量控制小组职能⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。

⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。

⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。

3、质控医师、护士职责：⑴负责本科室的医疗质量控制工作。

⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。

⑶在科主任的领导下督促本科室人员,认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。

⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。

⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况.⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作,不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况,及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。

******医院医疗技术管理委员会工作制度及职责一、医疗技术管理委员会工作制度（一）在院长的领导下依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与安全出发，对医院新开展和已经开展医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况进行审核。

（二）根据工作需要不定期召开会议，对医疗技术操作人员（重点是手术、麻醉、介入、腔镜等高风险操作人员）资质进行审核后给予操作授权，对授权人员操作进行动态监管，给予能力评价与再授权，对于不具备技术能力的人员，予以降级或停止授权，由医务部记录备案。

（三）委员会的重要决议，采用投票表决的方式决定，赞成票需达到到会委员人数三分之二以上方能有效。

（四）医疗技术管理委员会办公室设医务部，秘书由医务部主管医疗质量的副主任担任，医务部负责日常委员会日常工作。

（五）医疗技术管理委员会受医院质量与安全管理委员会领导，定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作。

二、医疗技术管理委员会工作职责（一）对医院技术发展规划的咨询服务及新技术审核，负责医疗技术申报审批，负责医院重大设备购置咨询服务。

（二）制定或修订医院医疗技术管理制度，对医院的各项医疗技术的人员资质、设备条件、技术项目的安全性、先进性、经济性、社会适用性等进行科学、严谨的可行性进行审核，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

（三）经医院批准，接受院外其他技术问题审议和咨询。

三、医疗技术管理委员会成员名单（一）委员会委员名单主任：主管医疗业务院长副主任：主管科教副院长成员：科教部主任医务部主任护理部主任大内科主任消化科主任大外科主任骨科主任骨伤科主任妇产科主任急诊科主任急危重症医学科主任影像科主任检验科主任药剂科主任麻醉科主任办公室：医务部秘书：医务部副主任（兼）（注：人员变动时按职务及负责的工作范围自动替换，具体人员名单另页附后）（二）医疗技术管理委员会具体委员名单（注：人员变动时按职务及负责的工作范围自动替换）******医院医院质量与安全管理委员会工作制度及职责一、医院质量与安全管理委员会工作制度（一）院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。

医疗安全质量管理责任书一、背景和目的医疗安全质量管理是医疗机构发展的基础，是保障患者安全和提升医疗质量的关键措施。

为了加强医疗安全质量管理工作，确保医疗服务的安全性和有效性，制定本责任书。

二、责任主体本责任书适用于本医疗机构全体员工，无论其岗位层级，都应积极参与医疗安全质量管理工作。

三、责任内容1. 领导责任（1）设立和完善医疗安全质量管理委员会，负责制定和组织实施医疗安全质量管理制度和政策，落实安全质量目标。

（2）建立健全医疗安全质量管理的责任体系和考核机制，确保相关工作的落实和有效性。

（3）加强对全体员工的安全意识和质量意识教育培训，提高其医疗安全质量管理水平。

（4）积极关注医疗事故和不良事件的调查处理工作，推动相关问题的整改和改进。

2.管理责任（1）建立医疗机构的安全质量管理体系，包括制定医疗操作规范、流程控制要求、职责分工等。

（2）加强医疗设备设施的维护和管理，确保其安全可靠；加强对医疗器械的质量控制，保证其合法、规范、有效。

（3）加强医疗信息系统的安全管理，保护患者隐私和敏感信息的安全。

（4）组织开展各类医疗安全质量评估活动，定期发布医疗安全质量数据，接受监督和检查。

3.岗位责任（1）医疗管理人员要重视医疗安全质量管理工作，严格执行各项规章制度，要对本职工作质量和安全负责。

（2）医务人员要严格按照规范和流程要求进行医疗操作，确保医疗过程的安全和有效。

（3）护理人员要做好患者安全风险评估，正确使用医疗器械和药品，并及时向医务人员报告患者状况的变化。

（4）负责医疗信息系统的人员要保证系统的稳定运行和安全性，做好数据备份和恢复工作。

（5）保卫人员要加强医疗机构的安全巡查和防范工作，保证医疗环境的安全稳定。

（6）后勤服务人员要保证医疗机构的供应链和物资管理的安全质量。

四、违规责任对于未能履行医疗安全质量管理责任的人员，将依据医疗机构的规章制度进行相应的违纪违法处理，如果涉及违法犯罪行为，将移交公安机关处理。

医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责一、工作制度1)医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2)医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3)负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4)组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。

5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7)参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8)医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

9)每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

10)医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

二、职责1)负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2)负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3)负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4)审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。

对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5)制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6)负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。

并检查其落实情况。

8)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

关于成立医院医疗质量管理体系的通知各科室：医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理委员会。

一、医院医疗质量管理委员会成员：主任:副主任:成员:二、医疗质量管理委员会工作制度1)医疗质量管理委员会在院长和分管副院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2)医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3)负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4)组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术) 、纠纷病案的讨论。

5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7)参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8)医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

9)每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

10)医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

三、医疗质量管理委员会职责1)负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2)负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3)负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4)审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。

对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5)制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

医疗质量管理委员会职责与分工一医疗质量管理委员会职责1.负责制定、修改医疗质量管理方案，医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准。

2.负责制定本院医疗工作制度，诊疗护理技术操作规范、常规，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

3.负责制定、修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与医疗纠纷进行调查、处理。

4.定期开展全院医疗质量管理检查评价、分析，建立质量管理效果评价及双向反馈机制，在中层领导（主任、护士长）会议上进行讲评或在《医疗质量管理》上全院通报。

5.定期召开全体委员会议，认真听取医务科、护理部、院感管理科和医疗质控办对医疗质量管理工作的情况汇报，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

6.开展医务人员继续医学教育培训，提高诊疗水平和医疗服务质量。

二医疗质量管理委员会分工1.主任委员：领导和主持医疗质量管理委员会的全面工作，对全院医疗质量负总责。

2.副主任委员：协助主任委员工作，参与制定、审议讨论、修改医疗质量管理方案和医疗质量考核标准。

根据院领导分工要求，对分管的临床、临床、医技科室的医疗质量管理负责。

3.委员：参与审议讨论医疗质量管理方案和医疗质量考核标准，并提出医疗质量管理改进意见或者建议；参加医疗质量检查、评价、分析和考核工作；对所在部门或者科室的医疗质量管理负责。

药事管理委员会职责1.研究制订本院《基本用药目录》（包括中药饮片、中成药），并定期（至少两年一次）修订，审订本院药品年度预算和决算及执行情况。

2.研究本院药剂科提出的新药，新制剂的选用和自制制剂的质量标准及配制操作规程并批准按有关规定实施。

3.检查库存、病区药品消耗情况以及药剂科的药品质量情况。

4.检查门诊处方及住院病历，对医护、药学人员用药合理性进行考核。

5.检查医院自制制剂的质量及评价其临床疗效。

6.及时研究处理本院医疗用药的重大问题。

7.接受卫生行政部门委托进行新药临床研究，制定研究计划，及时妥善安排并负责检查，研究解决出现的问题，审核总结报告。

医院医疗质量管理委员会成员及职责（一）、医院医疗质量管理委员会组成：1、主任委员：2、副主任委员：3、成员：（二）、医疗质量管理委员会职责1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖励制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。

及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

医疗质量管理委员会职责1、负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2、负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3、负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。

对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5、制定医院新技术、新方案准入管理制度和规定。

6、负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。

并检查其落实情况。

8、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有知识。

开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

9、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。

按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

医疗质量管理委员会根据国家卫生计生委《医疗质量管理办法》的要求及我院的医疗质量与安全工作的实际需要，成立本中心的医疗质量管理委员会。

委员会的构成：主任院长副主任副院长成员医务管理部院感护理部护士长主治医师门诊护士院感专职护士药师检验医疗质量管理委员会的主要职责一、在委员会主任（院长）领导下，按照国家医疗质量管理的有关要求，组织制定本机构的医疗质量管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，并组织督导管理制度的落实与管理计划实施及执行。

二、进行日常的医疗质量与安全管理工作，组织开展本机构医疗质量检查、评价、考核以及反馈工作，定期发布本机构医疗质量管理信息，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供依据。

三、针对日常检查、评价、考核中发现的问题，制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

四、掌控本机构的诊疗科目及医疗技术目录，制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

五、组织疑难及危重症病例、医疗护理康复差错、纠纷病案的讨论。

六、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；七、落实北京市朝阳区及以上卫生计生行政部门关于医疗护理质量管理与控制的相关规定。

季度质量与安全，八、每季度开例会一次，通报管理信息并研究管理工作。

?每年年终召开总结会议，总结当年工作并制定次年工作计划。

?会议决议及工作计划提交院长办公会讨论决定后生效。

医疗质量管理工作小组及职责组长：楼层（科室）主要负责人成员：各科室医疗护理医技负责人医疗质量管理工作小组主要职责：一、贯彻执行医疗质量管理工作相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

二、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

三、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

四、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；五、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；六、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

医疗质量与安全管理委员会章程模板（一）总则第一条根据国家《三级综合医院评审标准》《三级综合医院评审标准实施指南》及《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，为加强医院医疗质量管理，保证医疗安全和医患双方的合法权益。

实现医院医疗质量与安全的战略目标，医院设立医疗质量与安全管理委员会。

第二条医疗质量与安全管理委员会系医院医疗质量与安全管理的专业组织，是医院医疗质量管理体系的重要组成部分，是为医院提供医疗质量管理决策的部门。

第三条为充分发挥专业化管理的作用，明确职责，规范流程，保证医疗质量与安全管理委员会科学有序的运行，制订医院质量与安全管理委员会章程，以下简称章程。

（二）委员会的职责第四条论证医疗质量与安全管理战略规划的科学性、可行性。

第五条审议并确定医务处拟定的医疗质量管理方案，医疗质量与安全管理工作计划和工作总结。

第六条审议并确定医务处拟定的医疗质量与安全管理的年度目标、质量管理指标、制度、流程。

第七条定期听取医务处对医疗质量管理的现状及监督检查、分析评价和进行持续改进情况的汇报。

第八条审议并确定医疗质量持续改进方案和改进措施的科学性、可行性和可操作性。

第九条根据医疗工作具体情况，按照三级医院评审标准不定期对临床、医技科室的达标情况进行自查，对发现的问题及时提出改进措施并进行跟踪和持续改进。

第十条审议并确定医院拟定的医疗培训计划的实用性、可行性，听取培训计划的组织实施情况汇报，提出培训的改进意见。

第十一条论证重要的医疗质量与安全管理事宜，或牵连相关较多部门的质量与安全问题，拿出初步意见后，提交医院质量与安全委员会。

第十二条论证医疗质量考核标准的科学性、可行性和可操作性，发挥质量考核的激励作用，提高质量管理的执行力。

第十三条论证医院为改进医疗基础质量、环节质量和终末质量提出的相关问题。

（三）委员会的组成第十四条按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，本着求真务实，注重专业，兼顾特点，综合考虑，提高效率的原则，体现医疗质量分管院长负责，医务处组织实施的权责一致性，做到权责到位，职责分明，保证委员会的工作效率。