呼吸性酸、碱中毒和代谢性酸、碱中毒

酸碱平衡失调病人的护理体液酸碱度适宜是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。

在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度始终维持在正常范围之内。

如果酸碱物质超量负荷，或调节功能发生障碍，则平衡状态将被破坏，形成不同形式的酸碱失调。

原发性酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。

反映机体酸碱平衡的三个基本因素有pH、HCO-3及PaCO2。

其中：HCO-3反映代谢性因素，HCO-3原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或碱中毒；PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2原发性增加或减少可引起呼吸性酸中毒或碱中毒。

有时可同时存在两种以上的原发性酸碱失调，即为混合性酸碱平衡失调。

一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒是因体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO-3丢失过多所致，是外科临床最常见的酸碱平衡失调。

(一)病因1.酸性物质过多酸性物质过多是代谢性酸中毒最主要的原因。

如休克、抽搐、心搏骤停引起的组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒；糖尿病或长期不能进食，病人体内脂肪分解过多，可形成大量酮体，引起酮症酸中毒。

2.碱性物质丢失过多见于腹泻、胆瘘、肠瘘或胰痿等，经粪便、消化液大量丢失HCO-3。

3.肾功能不全见于急慢性肾功能不全、肾小管性酸中毒或应用肾毒性药物(如碳酸酐酶抑制剂)而影响H+的排出或HCO-3的重吸收。

(二)病理生理代谢性酸中毒时体内HCO-3减少，H2CO3相对增加，人体通过肺和肾的调节，使之重新达到平衡。

体内H+浓度升高刺激呼吸中枢产生代偿反应，呼吸加深加快，加速CO2排出、降低动脉血PaCO2，使HCO-3/H2CO3的值接近或维持于20∶1,从而维持血液pH值在正常范围。

同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰胺活性增加，促进H+和NH3的生成，二者形成NH+4后排出，故H+排出增多。

常见酸碱失衡的判断酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。

正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。

1 常用考核酸碱失衡的指标1.1 pH和氢离子浓度(［H+］) 是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.35～7.45，［H+］为40±4nmol/L；静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。

pH是［H+］的负对数。

pH7.4时，［H+］为40nmol/L；在pH7.1～7.5的范围内，pH每变动0.01单位，［H+］即向相反的方向变化1nmol/L。

如pH7.35，［H+］即为45nmol/L；pH7.46，［H+］则为34nmol/L。

pH和［H+］这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。

1.2 PCO2 系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。

正常动脉血PCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa，下同)，平均40mmHg；静脉血PCO2较动脉血高5～7mmHg。

若PCO2＜35mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿；若PCO2＞45mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的呼吸代偿。

1.3 HCO3- 即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。

动、静脉血HCO3-基本相等，正常值22～27mmol/L，平均24mmol/L。

HCO3-＜22mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-＞27mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。

1.4 SB 即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。

正常时AB=SB。

若AB＞SB，见于代碱或呼酸代偿；AB＜SB，则为代酸或呼碱代偿。

1.5 BE 即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。

血气分析及酸碱失衡的临床应用五．酸碱失衡的判断标准1、呼吸性的酸碱失衡主要根据pCO2和pH进行判断。

（1）pCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少＜35mmHg，提示呼吸性碱中毒。

（2）pH：与pCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。

单纯的呼吸性酸/碱中毒，pCO2每改变10mmHg，pH反方向改变0.08±0.02。

如不符合这个比例，表明存在代谢因素。

此时应比较理论pH值和实际pH值。

如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在代谢性酸中毒，反之亦然。

pCO2增高＞45mmHg 时：7.35≤pH≤7.45 代偿性呼吸性酸中毒pH＜7.35 失代偿性呼吸性酸中毒pCO2减少＜35mmHg 时：7.35≤pH≤7.45 代偿性呼吸性碱中毒pH＞7.45 失代偿性呼吸性碱中毒2、代谢性酸碱失衡需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（相当于教材上的HCO3－）、BE(ecf)（相当于教材上的BE）三项指标最重要。

（1）HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。

而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。

减低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L＝提示代谢性酸中毒。

增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代谢性碱中毒。

（2）pH：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。

代谢性酸中毒7.35≤pH≤7.45 代偿性代谢性酸中毒pH＜7.35 失代偿性代谢性酸中毒代谢性碱中毒7.35≤pH≤7.45 代偿性代谢性碱中毒pH＞7.45 失代偿性代谢性碱中毒（3）HCO3act与HCO3std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。

BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。

酸碱中毒四种类型的判断公式酸碱中毒的类型可以根据动脉血气分析的结果进行判断。

以下是四种常见的酸碱中毒类型及其判断公式：
1. 呼吸性酸中毒（Respiratory Acidosis）：判断公式：pH < 7.35，PaCO2 > 45 mmHg
2. 呼吸性碱中毒（Respiratory Alkalosis）：判断公式：pH > 7.45，PaCO2 < 35 mmHg
3. 代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis）：判断公式：pH < 7.35，HCO3- < 22 mEq/L
4. 代谢性碱中毒（Metabolic Alkalosis）：判断公式：pH > 7.45，HCO3- > 26 mEq/L
在判断酸碱中毒类型时，需要同时考虑血气分析结果中的pH、PaCO2和HCO3-三个指标。

根据这些指标的数值范围可以确定中毒的类型。

请注意，这只是一种初步的判断方法，对于具体病情的诊断还需要结合临床表现和其他相关检查结果进行综合分析。

如果您有酸碱中毒的疑问或需要进一步的诊断，请咨询专业的医疗机构或医生。

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健康：不仅是没有疾病和病痛，而且是身体上、精神上和社会上处于完好状态。

疾病：是机体在一定的条件下受病因损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。

脑死亡：目前一般均以枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标志。

一旦出现脑死亡，就意味着人的实质性死亡。

低容量性低钠血症：特点是失na+多于失水，血清钠浓度小于130mmol/l，血浆渗透压小于280mmol/l,伴有细胞外液的减少，也可称为低渗性脱水。

高容量性低钠血症：特点是血钠下降，血清钠浓度小于130mmol/l,血浆渗透压小于280mmol/l，但体钠总量正常或增多，患者有水潴留使体液量明显增多，又称水中毒。

低容量性高钠血症：特点是失水多于是钠，血清钠浓度大于150mmol/l，血浆渗透压大于310mmol/l，细胞外液量和细胞内液量均减少，又称高渗性性脱水。

高容量性高钠血症：（盐中毒）特点是使血容量和血钠均增高。

等渗性脱水：特点是钠水呈比例丢失，血容量减少，但血清钠浓度和血浆渗透压仍在正常范围。

水肿：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。

积水：水肿发生在体腔内，如心包积水、胸腔积水、腹腔积水、脑积水等。

凹陷水肿：当皮下组织有过多的液体积聚时，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，用手指按压时可能有凹陷，又呈显性水肿。

隐性水肿：全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的增多，并可达原体重的10%。

低钾血症：血清钾浓度低于3·5mmol/l。

高钾血症：血清钾浓度高于5·5mmol/l。

酸碱平衡：机体处理酸碱物质的含量和能力，以维持PH在恒定范围内的过程。

挥发酸：糖、脂肪、蛋白质在其分解代谢中，氧化的最终产物是CO2，CO2与水结合生成碳酸，也是机体在代谢过程中产生最多的酸性产物。

碳酸可释放出H+，也可形成气体CO2，从肺排出体外，称为挥发酸。

固定酸：这类酸不能变成气体由肺排出，而只能通过肾由尿排出，又称非挥发酸。

酸碱平衡紊乱：尽管肌体对酸碱负荷有很大的缓冲作能力和调节功能，但许多因素可以引起酸碱负荷或调节机制障碍导致体液酸碱稳定性破坏，成酸碱平衡紊乱。

酸碱平衡失调患者护理技术要点解答适宜的体液酸碱度是维持人体正常功能的重要保证。

在正常情况下，体液pH维持在7.35～7.45之间，它有赖于体内的缓冲系统、肺和肾脏的调节。

若体内酸或碱性物质过多或过少，超出了人体的代偿能力，或体内的调节功能发了障碍，即可表现出不同类型的酸或碱代谢失调。

通常分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒4种类型，这4种类型可以单独出现，也可合并存在，若有2种以上并存，则称为混合型酸碱失衡。

临床最常见的是代谢性酸中毒。

【病因】1.代谢性酸中毒指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多而导致的血液pH低于7.35。

常见原因如下：（1）摄入酸过多：如过多进食酸性食物或输入酸性药物。

（2）代谢产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、高热或休克时，分解代谢增加及无氧酵解过程中产生的乳酸、酮酸等增多。

（3）肾排酸减少：如肾功能不全或醛固酮缺乏或应用肾毒性药物等；可影响内源性H+的排出。

（4）碱丢失过多：如腹泻、胆痿、肠痿或胰瘘等致大量碱性消化液丧失或肾小管上皮不能重吸收HCO3－等。

2.代谢性碱中毒指体内H+丢失或HCO3－增多而导致的血液pH高于7.45。

常见原因如下：（1）H+丢失过多：如严重呕吐、长期胃肠减压，可使大量HCl丢失。

（2）碱性物质摄入过多：如长期服用碱性药物或大量输注库血，后者所含抗凝剂入血后可转化为HCO3-。

（3）低钾血症：当血清钾降低时，细胞内钾离子向细胞外转移，细胞内的3个K+与细胞外的2个Na+和1个H－进行交换，使细胞外液H+浓度降低。

（4）利尿剂使用如呋塞米、依他尼酸等可抑制肾近曲小管对Na+和Cl－的重吸收，导致低氯性碱中毒。

3.呼吸性酸中毒指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2使血液中PaCO2增高而引起的高碳酸血症，血液pH低于7.35。

常见原因如下：（1）急性肺通气障碍：如全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、喉或支气管痉挛、急性肺气肿、严重气胸、胸腔积液、心脏骤停等可引起急性或暂时性呼吸性酸中毒。

第九版病理生理学第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱考点剖析内容提要：笔者以王建枝主编的病理生理学第九版教材为蓝本，结合40余年的病理生理学教学经验，编写了第九版病理生理学各章必考的考点剖析，共二十章。

本章为第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱。

本章考点剖析有重点难点、名词解释（13）、简述题（10）、填空题（3）及单项选择题（22）。

适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业等学生学习病理生理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。

目录第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱第一节酸碱的概念及酸碱物质的来源第二节酸碱平衡的调节第三节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标第四节单纯型酸碱平衡紊乱第五节混合型酸碱平衡紊乱第六节判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础重点难点掌握：酸碱平衡紊乱的类型及常用指标、单纯型酸碱平衡紊乱的类型、概念及特征。

熟悉：酸碱的概念及酸碱物质的来源、酸碱平衡的调节。

了解：判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础。

一、名词解释（13）1、酸碱平衡紊乱：是指在病理情况下，由于酸碱过多、不足或者酸碱平衡调节功能障碍，使体液酸碱度的相对稳定状态发生改变，称为酸碱平衡紊乱。

2、血pH：是血浆H+浓度的负对数，是直接反映血液酸碱度的指标，其大小取决于［HCO-3］/［H2CO3］的比值，比值越大，pH值也越大。

正常人［HCO-3］/［H2CO3］的比值约为20/1，此时血pH为7.4。

3、动脉血CO2分压：是血浆中物理溶解的CO2分子所产生的张力，其大小可反映血浆中H2CO3的量。

正常值为33 mmHg~46mmHg（4.39 kPa~6.25kPa）。

4、标准碳酸氢盐：是指全血标本在标准条件下（38℃、血氧饱和度为100%、PaCO2为40mmHg）所测得的血浆HCO-3的含量。

正常值为22mmol/L~27mmol/L。

5、实际碳酸氢盐：是指隔绝空气的血液标本在实际的PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的血浆H2CO3的含量。