脊柱损伤患者的监护

2020最新⼈体损伤致残程度鉴定标准分级《⼈体损伤致残程度分级》，2017年1⽉1⽇起实施为进⼀步规范⼈体损伤致残程度鉴定，现公布《⼈体损伤致残程度分级》，⾃2017年1⽉1⽇起施⾏。

司法鉴定机构和司法鉴定⼈进⾏⼈体损伤致残程度鉴定统⼀适⽤《⼈体损伤致残程度分级》。

最⾼⼈民法院最⾼⼈民检察院公安部国家安全部司法部2016年4⽉18⽇⼈体损伤致残程度分级1 范围本标准规定了⼈体损伤致残程度分级的原则、⽅法、内容和等级划分。

本标准适⽤于⼈⾝损害致残程度等级鉴定。

2 规范性引⽤⽂件下列⽂件对本标准的应⽤是必不可少的。

凡是注⽇期的引⽤⽂件，仅注⽇期的版本适⽤于本标准；凡是不注⽇期的引⽤⽂件，其最新版本（包括所有的修改单）适⽤于本标准。

最⾼⼈民法院、最⾼⼈民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布⼈体损伤程度鉴定标准GB/T16180-2014 劳动能⼒鉴定职⼯⼯伤与职业病致残等级GB/T 31147 ⼈⾝损害护理依赖程度评定3 术语和定义3.1 损伤各种因素造成的⼈体组织器官结构破坏和/或功能障碍。

3.2　残疾⼈体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的⽣活、⼯作、社会活动能⼒不同程度的降低或者丧失。

4　总则4.1 鉴定原则应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和/或功能障碍程度，科学分析损伤与残疾之间的因果关系，实事求是地进⾏鉴定。

受伤⼈员符合两处以上致残程度等级者，鉴定意见中应该分别写明各处的致残程度等级.4.2　鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进⾏鉴定。

4.3　伤病关系处理当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。

根据损伤在残疾后果中的作⽤⼒⼤⼩确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作⽤、主要作⽤、同等作⽤、次要作⽤、轻微作⽤、没有作⽤。

除损伤“没有作⽤”以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系；判定损伤“没有作⽤”的，不应进⾏致残程度鉴定。

（外伤）创伤的急救技术创伤，亦称外伤，是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性损害或功能障碍。

自然灾害、生产或交通事故以及战争发生时，都可能在短时间内出现大批伤员，需要及时地进行抢救。

创伤急救的目的是保护伤员的生命，避免继发性损伤和防止伤口污染。

这就要求医护人员必须熟练掌握创伤急救知识与救护技能，力求做到快抢、快救、快送，尽快安全地将伤员转送至医院进行妥善地治疗。

创伤急救原则是先抢后救、检查分类、先急后缓、先重后轻、先近后远、连续监护、救治同步、整体治疗。

创伤救护步骤：先进行止血、包扎、固定，然后正确搬运和及时转送。

同时应保持伤员的呼吸道通畅，对心跳与呼吸骤停复苏，及时救治创伤昏迷等危急重症患者，积极防治休克及多器官衰竭等并发症。

现场急救技术现代急救医学把保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运合并称为现场急救的五大技术。

（一）保持呼吸道通畅对呼吸停止或呼吸异常的伤员，迅速使伤员仰卧，解开伤员衣领和腰带，将头部后仰，下颌向上抬起，及时清除口鼻咽喉中的血块、黏痰、呕吐物、假牙等异物，保持呼吸道通畅。

对下颌骨骨折、颅脑损伤或昏迷伤员，有舌后坠及阻塞呼吸道者，可将舌牵出，用别针或丝线穿过舌尖固定于衣服上，同时将伤员置于侧卧位。

对于呼吸道阻塞及有窒息危险的伤员，可插入口咽通气管或鼻咽通气管，或急用粗针头穿刺环甲膜通气，或行环甲膜切开插管、气管内插管及气管切开插管。

对呼吸骤停者，可行口对口或经口咽通气管或鼻咽通气管行人工呼吸。

（二）止血出血是创伤主要表现，而大出血是导致伤员死亡的重要原因之一，故对创伤出血首先必须及时止血，然后再作其他急救处理。

常用的止血方法有：1．加压包扎止血法此方法急救中最常用。

躯干、四肢血管伤大多可用此法止血。

先用较多无菌纱布或干净布类覆盖伤口，如出血伤口较深较大，可先用敷料充填，较多敷料环绕，再用外用绷带进行加压包扎。

加压包扎以能止血，松紧合适，仍保持肢体远侧血液循环为度。

颈椎骨折（颈项骨损折）【定义】颈椎受到直接或间接暴力、肌肉牵拉、病理性损伤，而引起不同部位，不同类型的骨折，称之为颈椎骨折。

属中医的“颈骨摔进”、“颈项骨损折”、“旋台骨折”、“玉柱骨折”、“天柱骨折”范畴。

【临床表现】（一）症状1．疼痛。

上颈断损伤疼痛在上颈部，可向后枕部放射，活动时加剧，环枕关节损伤引起枕大神经痛。

下颈断损伤疼痛在颈部的中、下断，可向肩、背部放射。

2．局部肿胀压痛、瘀紫。

3．后突畸形。

4．颈部活动受限。

5．轻者痛苦病容，重者可有昏厥。

（二）体征1．被迫体位2．肢体感觉、运动障碍。

各种反射不同程度受限。

严重脊髓损伤后出现脊髓休克，损伤平面以下运动、感觉、反射全部消失。

【临证护理】1．非手术疗法治疗的患者，注意卧位的姿势和枕头的高度。

加强颈部活动锻炼：疼痛好转后逐渐做颈部各方向运动，以增强颈部肌力。

2．手术治疗时，按骨伤科手术护理常规进行。

术后遵医嘱翻身，预防并发症。

3．翻身时需保持脊柱水平位搬动病人，颈部制动两侧用沙袋固定。

4．术后尽早指导患者进行功能锻练，要每日数次进行上肢、下肢和手的小关节活动，保持个关节良好的功能位。

下床时戴好颈托。

【辨证施护】1．淤血内蓄伤后局部瘀肿疼痛，服满腹胀，腹中坚实，疼痛拒按，按之痛甚，舌质红，苔黄厚或腻，脉数。

（1）食以活血化瘀，理气通便，消肿止痛为原则，宜清淡、温热易消化、富营养、高维生素及含粗纤维的食物，萝卜、芹菜、冬瓜、米粥、豆制品、蜂蜜、苡仁粥、山斑鱼粥等，忌生冷、油腻、辛辣腥发之品，以及牛奶、番薯、汽水等易产气食物。

（2）局部按医嘱外敷活血化瘀，清热解毒、消肿止痛的药膏。

如四黄水蜜药膏、消肿止痛膏等（3）服满腹胀，腹中坚实者按医嘱予肛管排气，或大承气汤保留灌肠。

（4）遵医嘱使用针刺疗法，用泻法。

（5）中药宜温服。

2．断骨未续沽断中期，骨位已正，尚有淤血未去，筋骨连接未坚，局部瘀肿未消尽，疼痛压痛固定，功能活动障碍，舌淡苔白，脉缓。

（1）饮食宜清补食物，如雪耳瘦肉汤、田七青蛙汤、白鸽汤等。

神经电生理监测在脊柱外科手术中的应用与进展黄圣斌;谭海涛;谢兆林【期刊名称】《广西医科大学学报》【年(卷),期】2016(033)004【总页数】4页(P742-745)【关键词】神经电生理监测;脊柱外科手术;神经损伤【作者】黄圣斌;谭海涛;谢兆林【作者单位】广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000;广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000;广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000【正文语种】中文【中图分类】R741.044脊柱外科手术是治疗各种脊柱、脊髓疾病的有效方法，随着内固定器械日新月异发展，脊柱外科已取得了很大进步，正朝着脊柱微创方向继续发展。

脊柱外科手术对脊髓、神经损伤的风险较高，随着脊柱内固定器械的广泛应用,术后神经并发症发生率逐年增加，一旦损伤，将对患者带来严重的并发症。

因此，有效的术中脊髓、神经监护十分有必要。

术中神经电生理监测(IONM)经常被用来实时评估脊髓、神经结构的状态，提高脊柱手术的安全性，降低手术的风险。

1973年，法国医师Vauzelle等率先报道应用唤醒实验监测脊髓功能，该技术被认为是最可靠的监护办法、“金标准”，但唤醒实验有着其局限性，需要中断手术，增加了患者的痛苦，且小儿患者不能配合。

1977年Nash等[1]率先应用体感诱发电位监护脊髓功能获得成功，为脊柱外科手术应用IONM开创了先河。

目前这项技术主要运用在神经外科，脊柱骨科，在发达国家的运用已20多年，并且逐渐完善，形成一个完整的神经监测体系。

常用的IONM包括体感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potentials，MEP)、自发肌电图(s-EMG)、触发肌电图(t-EMG)、椎弓根螺钉测试等。

鉴于每种监测方法都有着各自的适用范围、敏感性及特异性。

因此，术中需要灵活地组合各种监测方法才能有效地对脊髓、神经根有效保驾护航，IONM技术在脊柱外科手术的应用正由单模式逐步向多模式监测转变。

ICUMRI监护技术【设备要求】永磁型和超导型磁共振。

永磁型磁共振磁场强度较小,均匀度较差，临床应用受到限制。

超导型磁共振场强高，磁场均匀稳定，目前主要有1.5T和3.OT机型，图像质量稳定，临床诊断价值高。

有条件的可配备开放式设备和头部、心脏、血管等专用设备。

【检查方法】1.平扫通过人体组织本身的特性获得图像的扫描方法。

常用T；WKT2WE水抑制、脂肪抑制等扫描参数、序列。

2.增强从静脉注入MR1对比剂的检查。

对比剂可增高靶区与相邻结构的对比，更好地显示病变。

也用于血管成像。

3.磁共振血管成像(MRA)利用特定的磁共振技术来显示血管和血流信号的检查方法。

对全身大血管效果较好。

4.弥散成像(DWI)以图像来显示水分子的微观扩散运动受限程度，主要作用是反映体内微循环情况。

5.灌注成像(PWI)用来反映组织微循环分布及其血流灌注情况、评估局部组织活力和功能。

【临床意义】1严重创伤、多发伤(1)颅脑创伤1)脑挫裂伤病理为脑组织水肿和散在出血灶，脑水肿TWI为等或低信号，T2WI高信号，皮、髓质分界不清，脑室、脑沟裂狭小；脑内点片状出血信号变化复杂，大致为急性期呈短T、短T。

信号，亚急性期呈特有的短T、长T。

双高信号。

反映了血肿内血红蛋白由氧合血红蛋白逐步向含铁血黄素的转变过程。

2)硬膜外血肿呈梭形，血肿与脑组织之间可见线状低信号的硬膜分隔；硬膜下血肿呈新月形，常与脑挫裂伤并存,有占位效应。

(2)脊柱脊髓损伤：MRI能显示椎骨的创伤、移位，通过脊髓创伤的形态及其内部信号变化来判断脊髓损伤的程度，还能观察到神经根撕脱和硬膜囊撕裂等情况。

脊髓挫裂伤，脊髓呈梭形增粗，前后蛛网膜下腔变窄。

水肿是急性脊髓创伤的早期表现，呈长T、长To信号；脊髓内出血血肿信号变化与脑内血肿相似。

脊髓横断伤可见脊髓与硬膜囊断裂或接近断裂，蛛网膜下隙中断或几乎中断，断裂处脊髓呈盲端、增粗。

韧带撕裂表现为肿胀、增厚，低信号条纹影连续性中断。

根据《人体损伤致残程度分级》的规定伤残程度鉴定标准有：一、一级伤残标准(一)、脑、脊髓及周围神经损伤致：1、植物状态;2、极度智力缺损(智商20以下)或精神障碍，日常生活完全不能自理;3、四肢瘫(三肢以上肌力3级以下);4、截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁。

(二)、头面部损伤致：1、双侧眼球缺失;2、一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级。

(三)、脊柱胸段损伤致严重畸形愈合，呼吸功能严重障碍。

(四)、颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍。

(五)、胸部损伤致：1、肺叶切除或双侧胸膜广泛严重粘连或胸廓严重畸形，呼吸功能严重障碍;2、心功不全，心功Ⅳ级;或心功能不全，心功能Ⅲ级伴明显器质性心律失常。

(六)、腹部损伤致：1、胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能严重障碍，日常生活完全不能自理;2、双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理。

(七)、肢体损伤致：1、三肢以上缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上);2、二肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)，另一肢丧失功能50%以上;3、二肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)，第三肢完全丧失功能;4、一肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在踝关节以上)，第二肢完全丧失功能，第三肢丧失功能50%以上;5、一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)，另二肢完全丧失功能6、三肢完全丧失功能。

(八)、皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积76%以上。

二、二级伤残标准(一)、脑、脊髓及周围神经损伤致：1、重度智力缺损(智商34以下)或精神障碍，日常生活需随时有人帮助才能完成;2、完全性失语;3、双眼盲目5级4、四肢瘫(二肢以上肌力2级以下);5、偏瘫或截瘫(肌力2级以下)。

(二)、头面部损伤致：1、一侧眼球缺失，另一眼盲目4级;或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目3级以上;2、双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼盲目4级以上;或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼盲目4级以上，另一眼盲目5级;3、双眼盲目5级;4、双耳极度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形);或双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形;5、全面部瘢痕形成。

一、名词解释1、EMSS2、ICU二、填空EMSS由院外的和院内、几个部分组成.三、简答题学好急危重症护理学有何重要意义？第二章院外急救一、名词解释1、院外急救2、生存链3、海姆立克（Heimlich）腹部冲击手法4、自救Heimlich手法5、互救立位Heimlich手法。

二、填空1. 院外急救有、、、、等特点.2。

急救中心(站）院外急救的任务包括、、、和任务.3。

院外急救的原则有、、、、转送与监护急救相结合和原则.4。

目前我国院外急救主要的组织形式有、、、、深圳模式和。

5。

现场救护的“生存链”包括、、、早期高级生命支持，环环相扣.6. 院外救护程序包括、、、转运与途中监护。

7. 现场评估危重病情，包括对、、呼吸、、及其它等几方面进行评估.8。

在检伤与分类中必须采取、、边抢救同时并举的原则。

9. 按伤员出现的症状和体征可将其分为、、重度和四类，并可分别用、、红、不同颜色标上分类。

10。

按出血部位可分为、和皮下出血，按损伤的血管可分为、和毛细血管出血.11. 常用的外伤止血有、、、止血带止血法、结扎止血法。

12. 眼睛以上部位、头顶部和额部出血，指压颞动脉,其位于前方，根部。

13. 眼睛以下、下颌骨以上部位出血，指压动脉，其位于 .14。

头面部、颈部出血,指压动脉指，其位于，平环状软骨处,用中间的三个指头放在搏动的动脉上，拇指放在颈后，将动脉压向上.15. 肩部、腋部、上臂出血,指压动脉，用示指、中指在向下压至上。

16. 前臂出血，指压动脉,其位于。

17. 手部出血，指压动脉,两手拇指同时按压。

18. 手指出血,指压动脉，其位于 ,用拇指、示指同时压向 .19。

下肢出血，指压动脉，其位于，双手掌重叠在其上,用力压向。

20. 足底出血，指压动脉,其位于。

足部出血，指压动脉，其位于。

21。

脊柱损伤的伤员搬运时，应严防和前屈或扭转，应使保持伸直。

22。

骨盆损伤伤员应将骨盆用三角巾或大块包伤材料作环行包扎，运送时让伤员于门板或硬质担架上，微曲,下部。

创伤与急救医学知到章节测试答案智慧树2023年最新浙江大学第一章测试1.创伤是青壮年人群死亡的主要原因。

（）参考答案:对2.多发伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。

（）参考答案:对3.损伤严重程度评分ISS 把损伤部位分成5个部位（头.颈部.胸部.腹部.四肢骨盆）。

（）参考答案:错4.严重创伤患者的临床特点包括：（）参考答案:病情危重，变化迅速，病死率高;脏器功能损害发生率高;休克发生率高;病情复杂，容易漏诊5.创伤患者局部治疗内容包括：（）参考答案:控制污染;控制出血;清创第二章测试1.创伤治疗中优先抢救的急症包括（）参考答案:腹部脏器脱出;大出血.休克;肢体离断伤2.严重的胸部损伤包括：（）参考答案:张力性气胸;大量血胸;开放性气胸;连枷胸伴肺挫伤3.怀疑椎部受伤的伤员应固定颈部，避免发生扭转。

（）参考答案:对4.创伤急救初次评估中关于气道评估与管理的描述不正确的是：（）参考答案:患者到达急诊连接多功能监护仪，然后评估气道安全性；5.创伤急救初次评估中关于呼吸评估的重点内容不包括：（）参考答案:胸骨骨折；第三章测试1.在预测大量输血需求的评分系统中，血液消耗评估评分（Assessment ofblood consumption score）不包含的指标是（）。

参考答案:顿性伤2.关于限制性液体复苏，以下说法错误的是（）。

参考答案:合并严重颅脑损伤的患者，建议使用低渗液体3.关于失血性休克时目标血压与血管活性药物的应用，以下说法正确的有（）。

参考答案:失血性休克当未合并颅脑损伤时，早期复苏目标收缩压达到80-90mmHg即可;失血性休克时，如果同时存在心功能不全，可使用正性肌力药物;失血性休克时，如果存在威胁生命的低血压，液体复苏无效的可以同时使用血管加压药以维持目标血压;失血性休克合并严重颅脑损伤时，早期复苏目标平均动脉压应80mmHg 4.损伤控制复苏应在患者到达急诊室后就开始实施，而不是将患者送至ICU住院时才开始。