母婴保健技术服务执业许可有关表格、证书及填写说明

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：1 / 12年月日母婴保健技术服务执业许可申请表登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号2 / 12中华人民共和国卫生部制附表1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

③服务对象：填写要求同上。

④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。

4、附表3①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

5、附表4①在每项空格中填写相应项目的人数。

②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考3 / 12核合格证书》的医疗保健技术人员。

6、附表5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表2 医疗保健机构简况登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□4 / 12床位数备注附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”5 / 12附表4 人员情况6 / 12附表5 母婴保健技术服务仪器设备情况7 / 12注：栏目不够请另附页附表6 提交文件、证件和上级主管部门意见附表7 审查、主管领导意见、局长核批9 / 12附表8 核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址: 邮编: □□□□□□服务对象:服务方式:10 / 12申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:附表9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档公告情况领证人签字: 领证日期:发证人签字: 发证日期:11 / 1212 / 12。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4．附表2-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5．附表2-2 服务对象填写要求同4。

6．附表2-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。

7．附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8．附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9．附表2-4 在每项空格中填写相应的人数。

10．表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11．附表2-5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请加附页提交文件、证件和上级主管部门意见受理、审查、领导核批核准登记事项核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。

母婴保健技术服务执业许可证登记编制说明公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-附件母婴保健技术服务执业许可证登记号编制说明一、代码组成：登记号共计18格。

为与医疗机构名称代码相区别，第1格填写英文大写字母“M”。

二、编码方法：⒈行政区域代码：第2～7格，见《中华人民共和国国家标准行政区划代码》（GB/T2260-2002）。

⒉审批机构代码：第8格；代码卫生行政机关属称1 国务院卫生行政部门2 省、自治区、直辖市卫生行政部门3 计划单列市卫生行政部门4 辖区市（省辖市）、地区卫生行政部门5 县（县级市、区）卫生行政部门⒊行业分类代码：第9格；代码名称说明1 妇幼保健院（所）2 妇、儿研究所（含中心）3 妇产专科医院4 儿童专科医院5 其他专科医院（有经批准开展母婴保健服务项目）6 中、西医综合医院（有经批准开展母婴保健服务项目）7 乡（镇）卫生院（有经批准开展母婴保健服务项目）8 门诊部（所、医疗联合体）（有经批准开展母婴保健服务项目）9 其他（有经批准开展母婴保健服务项目）⒋专项技术服务分类代码：第10～15格；表示经许可开展的母婴保健技术服务的类别，每格□内用1或0数码表示许可或不许可；同时分别在许可证的正本和副本的“许可项目”档内写明许可开展的母婴保健专项技术服务的具体项目。

“第10格”表示：婚前医学检查。

“第11格”表示：医学需要的结扎手术和终止妊娠手术。

“第12格”表示：产前诊断技术（包括产前筛查技术）。

“第13格”表示：助产技术。

“第14、15格”预留：填写“－”。

为了减轻基层卫生机构负担，属同一级卫生行政部门培训、考核的母婴保健专项技术服务项目，可同时进行；属同一级卫生行政部门审批的各项技术服务的许可，可用同一本的《母婴保健技术服务许可证》和《母婴保健技术考核合格证书》表示。

⒌申请单位代码：第16～18格；即审批机关许可的医疗保健机构《母婴保健技术服务执业许可证批准书》的顺序编码，由001数码起始。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1-1 填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表1-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4.附表1-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5.附表1-2 服务对象填写要求同4。

6.附表1-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。

7.附表1-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8.附表1-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9.附表1-4 在每项空格中填写相应的人数。

10.表1-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11.附表1-5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表1-2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注附表1-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04.妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科（手术室）□15.医学检验科□15.01常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验分子检验□16.病理科□17.医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□18.中医科□19.其它附表1-4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表1-5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称⑴妇科检查台、检查床⑴B型超声诊断仪⑵男、女婚检常规器械⑵普通双目、三简研究显微镜⑶听诊器、血压、保重计⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱⑷化验和X光机辅助设备⑷普通电冰箱、普通离心机⑸其它⑸自动纯水蒸器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备⑹超净工作台⑴手术床、器械台、柜⑺大容量普通、台式高速离心机⑵负压吸引器、冲洗设备⑻低温电冰箱、恒温水浴箱⑶照明灯、紫外线消毒灯⑼低压、高压电泳仪⑷常用消毒药品或制剂⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器⑸必备抢救设施及物品件⑾普通天平、分析天平⑹手术包⑿PCR热循环仪、液体混合器⑺供血、配血、输血设备⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器⑻供氧、抢救监护设备⒁三用紫外分析仪⑼消毒设施（高压灭菌锅）⒂紫外分光、荧光分光光度计⑽有关检验等辅助设施⒃酶标仪、同位素检测仪⑾转送危、重病人设备⒄其它行政审批承诺书申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关XXXXXX申请单位XXXX（章）XXXX年XX 月XX日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位XXXX（章）法定代表人李XX（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期XXXX年XX月XX日批准文号XX字( XX) 第XX号中华人民共和国卫生部制表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( ) 主管单位名称XXXX XXXX服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员( ) 机构地址XXXX县XXX街XXX号服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□√01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02. □02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07□03. □03.01 □03.02□04. □04.01 妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验□04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他□15.05□15.06□16.□17.□17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06□18.□19.分子检验其他病理科医学影像科Ｘ线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见表2-6审查、主管领导意见、局长核批表2-7审查、主管领导意见、厅长核批表2-8核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：XXXX县XXX街XXX号邮编：□□□□□□服务对象XXXXXXXXXXX服务方式XXXXXXXXXXX申请技术服务审批项目1.XXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXXX3.XXXXXXXXXXX核准技术服务许可项目表2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

申请单位：（章）年月日申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表1-2-1 医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属、（3）直辖市区、直辖市、地区关系（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表1-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01. 01 青春期保健□01. 02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染病□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科(手术室)□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 女性婚检□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□04. 妇产科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□15.05 遗传检验:细胞检验□04.02 产科分子检验□04.03 计划生育□15.06 其它□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他□17. 医学影像科□05. 儿科□17.01 ｘ线诊断专业□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼吸□17.05 神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06 其它□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18. 中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□19. 其它□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治表1-2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表1-2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表1-2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见表1-2-6 审查、主管领导意见、局长核批表1-2-7 审查、主管领导意见、厅长核批表1-2-8 核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址邮编：□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表1-2-9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号申请单位（章）中华人民共和国卫生部制表2-1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8肘属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2-3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-4母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日签字：年月日审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日签字：年月日表2-8核准登记事项核准技术服务许可项目11 / 12表2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件证件和资料归档情况档案管理人员签字:医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人员签字:12 / 12填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码，按照卫统发（1991 ）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。

母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位××××（章）法定代表人××××（章）登记号××××××××机构性质××××申请日期××××年××月××日批准文号××××字（××）第××号中华人民人和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表2 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、表2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

10、表3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、表4设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表1 医疗保健机构简况表2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”表3人员情况表4母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页。

母婴保健技术服务执业许可（产前诊断）校验申请书申请单位法定代表人（主要负责人）申请日期：年月日登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□广东省卫生厅二○一一年七月填写说明一、此表为医疗保健机构向卫生行政部门申请母婴保健技术服务执业许可校验专用。

二、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

三、法人代表：医疗保健机构法人单位的，填写其法定代表人；不属于法人单位的，填写主要负责人。

四、本申请书涉及的人员、场地、设备等情况，只填写较上次批准时变化的情况。

五、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

六、批准开展产前诊断项目的医疗保健机构校验申请时都可用此申请书，但每个项目单独填一套申请书。

七、本申请书一式6份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。

八、附件：1、产前诊断技术服务工作报告：（1）管理情况，包括组织机构（人员、设备、场所）运作情况、常规制度执行情况、对产前筛查机构技术指导和质量控制情况等；（2）质量情况，包括年度质量自查报告、质量检查报告等资料，以及质量分析报告等；（3）服务情况，包括服务项目、服务人群范围、服务数量和成本效益分析等；2、《母婴保健技术服务执业许可证（产前诊断项目）》正本、副本复印件。

3、有关人员的《母婴保健技术考核合格证（产前诊断项目）》复印件。

4、与上一次批准时相比，主要变动情况及其证明材料。

九、请将本申请书及所附材料的电子版一并以光盘形式提交。

核准登记事项广东省《母婴保健技术服务执业许可证（产前诊断）》发证、归档、公告情况。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（计划生育技术服务）申请单位：（章）法定代表人：（章）医疗保健机构代码（登记号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明1．此表为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。

2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。

3．表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

4．表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

5．表（一）服务对象：真表要求同4。

6．表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7．表（二）：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。

8．表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。

9．表（四）：在每项空格中填写相应的人数。

10．表（五）：此表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

11.表（六）：医疗保健机构按照《北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准》规定的装备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”开展计划生育技术服务科室设置情况人员情况从事计划生育技术服务专业技术人员情况提交文件、证件和上级主管部门意见审核、主管领导意见、局长核批核准登记事项核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。