推进异地就医即时结算 提高医保服务水平

国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第4640号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.07.11•【文号】医保函〔2019〕45号•【施行日期】2019.07.11•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第4640号建议的答复张斌代表：您提出的关于促进医疗保险实现全国一卡通的建议收悉，经商卫生健康委员会，现答复如下：一、关于异地就医直接结算2018年5月底，国家医保局成立后，异地就医结算工作也进入新的发展阶段。

全国所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点定点医疗机构等都纳入跨省异地就医直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，备案流程不断简化优化，越来越多群众享受到直接结算便利。

先后印发《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2018〕6号）、《关于切实做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作的通知》（国医保电〔2018〕3号）和《关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）等文件，全面取消跨省异地就医直接结算备案到医疗机构的要求，直接备案到就医地市或省份，参保人可根据就医需求自由选择定点医疗机构。

待遇上主要执行“就医地目录，参保地政策，就医地管理”政策。

截至2019年4月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为16761家，二级及以下定点医疗机构14136家，国家平台备案人数403万。

自2017年1月启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算225万人次，医疗费用539.6亿元，基金支付316.6亿元，基金支付比例58.7%。

2019年《政府工作报告》明确提出，抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策，尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人。

目前长三角地区上海、江苏、浙江、安徽正在开展门诊直接结算试点工作。

大家好！我是医保办主任，非常荣幸能够在这里与大家共同探讨医保工作。

在此，我代表医保办全体工作人员，向长期以来关心和支持医保工作的各位领导、各位同仁表示衷心的感谢！首先，我想回顾一下过去一年医保工作的基本情况。

在过去的一年里，我们紧紧围绕国家医保政策，以保障人民群众基本医疗需求为核心，以深化医保制度改革为主线，以提升医保服务能力为抓手，全面推进医保工作取得了显著成效。

一、加强政策宣传，提高政策知晓率为了使广大参保人员更好地了解医保政策，我们加大了政策宣传力度。

通过多种形式，如举办政策宣讲会、发放宣传资料、利用新媒体平台等，使医保政策深入人心，提高了政策知晓率。

二、深化医保制度改革，提高基金使用效益我们深入推进医保支付方式改革，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。

通过实施总额控制、按病种付费、按人头付费等多种支付方式，有效提高了基金使用效益。

三、提升医保服务水平，优化参保人员就医体验我们不断优化医保服务流程，简化办事手续，提高办事效率。

通过实施“一站式”结算、异地就医直接结算等举措，为参保人员提供更加便捷、高效的医保服务。

四、加强医保信息化建设，提升管理效能我们积极推进医保信息化建设，提高医保管理效能。

通过建设医保信息系统，实现了医保业务全流程电子化管理，提高了医保基金监管的精准性和有效性。

五、加强队伍建设，提升医保服务能力我们高度重视医保队伍建设，通过开展业务培训、交流学习等方式，不断提高医保工作人员的业务水平和综合素质。

同时，加强党风廉政建设，确保医保队伍廉洁高效。

展望未来，医保工作面临新的挑战和机遇。

我们将继续深入贯彻落实国家医保政策，紧紧围绕以下工作重点，推动医保工作再上新台阶：一、深化医保制度改革，完善医保体系我们将继续深化医保制度改革，完善医保体系，努力实现全民参保、全民医保的目标。

二、加强医保基金监管，确保基金安全我们将加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效使用。

一、总则为保障医疗保险参保人员在异地就医过程中的合法权益，规范医院医保异地就医管理工作，提高医疗服务质量，结合我国医疗保险政策及医院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医保异地就医的病人，包括住院、门诊等医疗服务。

三、组织架构1. 医院设立医保异地就医管理办公室，负责统筹协调医院医保异地就医管理工作。

2. 医院各相关部门按照职责分工，共同参与医保异地就医管理工作。

四、异地就医备案1. 参保人员需在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续，并取得备案证明。

2. 参保人员将备案证明提交至医院医保异地就医管理办公室。

3. 医院医保异地就医管理办公室对备案信息进行审核，确认备案有效后，为参保人员办理住院、门诊等医疗服务。

五、住院服务1. 参保人员持医保电子凭证或社会保障卡至医院医保异地就医管理办公室办理入院手续。

2. 医院根据参保人员提供的备案证明，按照参保地政策进行住院费用结算。

3. 医院住院结算中心在异地就医管理系统中打印《异地医保病人住院通知单》，并由参保人员确认。

4. 参保人员出院时，住院结算中心负责在异地就医管理系统中按参保地政策结算，打印《湖南省社会医疗保险异地就医联网结算单》，缴纳住院个人自付费用。

六、门诊服务1. 参保人员持医保电子凭证或社会保障卡至医院医保异地就医管理办公室办理门诊手续。

2. 医院根据参保人员提供的备案证明，按照参保地政策进行门诊费用结算。

3. 医院门诊结算中心在异地就医管理系统中打印《异地医保病人门诊费用结算单》，并由参保人员确认。

七、异地就医联网结算1. 医院与参保地医保经办机构建立异地就医联网结算系统，实现医保费用实时结算。

2. 参保人员在异地就医期间，医疗费用可直接在医院进行联网结算，无需垫付。

八、监督管理1. 医院医保异地就医管理办公室负责对医保异地就医管理工作进行监督，确保医保政策执行到位。

2. 医院定期对医保异地就医管理情况进行自查，发现问题及时整改。

异地就医直接结算服务可行性分析 (一)随着全球经济一体化和人口流动的加速，异地就医已成为一个日益普遍的现象。

对于许多人来说，去外地看病是非常必要的。

然而，异地就医带来的问题，如费用报销等，常常让这项服务成为了人们最大的负担。

因此，异地就医直接结算服务就出现了。

本文将对这种服务的可行性进行分析。

一、什么是异地就医直接结算服务异地就医直接结算服务是指医保部门和医疗机构通过网络实时结算的一种服务。

这种服务可以使病人在异地就医时不必先垫付医疗费用，而是让医院直接和医保部门结算，从而减轻了患者的经济负担。

二、异地就医直接结算的优点1. 减轻了患者的经济负担异地就医直接结算服务可以让患者不必先花费现金垫付医疗费用。

这对于需要长期治疗的患者来说尤为重要，同时也能缓解患者的经济压力，并使患者更加愿意去异地就医。

2. 提高了医疗服务的效率异地就医直接结算可以使医院更快地收到即时结算的费用，从而降低了医院的财务成本。

这可以促使医院提供更好的医疗服务，同时也可以缩短患者等待报销的时间。

3. 方便了患者的就医异地就医直接结算服务可以使患者在医院就诊时更加轻松和舒适。

患者不必等待设备和工具的到位，等待报销，甚至不需象往常一样去排队手动办理报销手续，这会让患者减轻不必要的压力和麻烦，从而使患者有更多的时间去处理自己的问题。

三、异地就医直接结算服务的挑战1. 数据安全问题由于涉及到大量敏感信息的交换，异地就医直接结算服务可能面临着数据泄露和信息安全问题。

如何保护患者的隐私性和以往沟通，防止敏感信息泄露是关键。

2. 支付安全问题异地就医直接结算服务涉及到大量资金流转,如何确保无非信任的机构进行恶意攻击和损坏,更加要保证付款安全。

因此需要结算服务机构提供支付保障。

3. 不同地区的技术差异不同地区的医保系统和医疗机构可能存在各种技术差异。

这可能会导致异地就医直接结算服务的实施比较困难。

因此，需要建立通用的技术标准，确保服务的一致性和可行性。

医保联网实施方案随着医疗技术的不断发展和医疗需求的不断增加，医疗保障体系也在不断完善。

医保联网作为医保信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗保障的效率和服务质量具有重要意义。

为了更好地推进医保联网实施工作，制定科学合理的实施方案显得尤为重要。

一、目标和意义。

医保联网实施方案的目标是实现医保信息系统的互联互通，提高医保服务的便捷性和效率，优化医疗保障管理，降低医保行政成本，推动医保支付方式的改革，实现医保数据的共享和统一管理。

这对于提高医保资金使用效率，防止医保资金浪费和滥用，加强医保监管，保障参保人员的合法权益具有重要意义。

二、工作内容和重点。

1. 建设医保信息平台，整合各地医保信息系统，实现医保数据的统一管理和共享，确保医保信息的安全和完整性。

2. 完善医保结算机制，推进医保结算方式的改革，加快实现异地就医直接结算，提高参保人员的就医便利性。

3. 加强医保监管，建立健全医保数据监测和风险评估机制，加强对医保资金的监管和使用情况的跟踪。

4. 提升医保服务水平，通过医保联网，实现医保服务的智能化和个性化，提高服务效率和用户满意度。

5. 完善政策法规，根据医保联网的实际情况，及时完善相关政策法规，为医保联网的顺利实施提供法律保障。

三、保障措施。

1. 加强组织领导，建立健全医保联网实施工作领导小组，明确责任分工，强化协调配合，确保医保联网实施工作的顺利推进。

2. 加大投入力度，增加医保联网实施的投入力度，包括资金、技术和人力资源等方面的支持，确保医保联网建设的顺利进行。

3. 加强宣传推广，加大对医保联网实施方案的宣传力度，提高参保人员和医护人员对医保联网的认知和接受度，为医保联网的顺利实施创造良好的社会氛围。

四、实施步骤。

1. 制定详细的实施计划和时间表，明确医保联网实施的具体工作内容和时间节点。

2. 开展医保信息系统的整合和升级工作，确保各地医保信息系统的互联互通。

3. 加强对医保人员和医护人员的培训和指导，提高他们对医保联网的运用能力。

医保异地就医如何更加便利化在当今社会，人员的流动日益频繁，医保异地就医的需求也不断增加。

如何让医保异地就医更加便利化，成为了广大民众关心的重要问题。

医保异地就医便利化面临的挑战众多。

首先，各地医保政策存在差异。

不同地区的医保报销范围、比例、起付线等都可能不同，这给异地就医的患者带来了困扰，他们需要花费大量时间和精力去了解和适应。

其次，信息系统的不兼容也是一大难题。

各地医保信息系统的建设水平参差不齐，数据难以共享和互通，导致患者在异地就医时报销手续繁琐，甚至出现信息错误。

再者，医疗机构之间的衔接不够顺畅。

异地就医的患者可能会遇到转诊流程复杂、医疗费用结算不及时等问题，影响了治疗的效果和体验。

要实现医保异地就医更加便利化，统一医保政策是关键。

相关部门应当在充分调研和论证的基础上，逐步缩小地区之间的医保政策差距，制定相对统一的报销标准和规则。

这样，患者在异地就医时就能更加清晰地了解自己的权益和待遇，减少不必要的担忧和麻烦。

加强医保信息系统的建设至关重要。

建立全国统一的医保信息平台，实现数据的互联互通和实时共享。

患者的就医信息、费用明细等能够在不同地区的医疗机构和医保部门之间快速准确地传递，大大简化报销手续，提高工作效率。

同时，利用先进的信息技术，如大数据、云计算等，对医保数据进行分析和管理，为政策制定和决策提供科学依据。

优化医疗机构之间的衔接流程也必不可少。

建立健全转诊制度，简化转诊手续，明确转诊的条件和程序，让患者能够及时、顺利地转诊到异地医疗机构。

加强医疗机构之间的合作与沟通，建立信息共享机制，确保患者的医疗记录和诊断结果能够及时传递，避免重复检查和治疗，降低医疗成本。

提高医保服务水平也是推动异地就医便利化的重要环节。

医保部门应加强对异地就医政策的宣传和解释，通过多种渠道，如网站、公众号、热线电话等，为患者提供咨询和指导服务。

同时，加强对医疗机构和医保经办人员的培训，提高他们的业务能力和服务意识，确保患者在异地就医过程中得到优质、高效的服务。

伊春市医疗保障局、伊春市财政局关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知文章属性•【制定机关】伊春市财政局,伊春市医疗保障局•【公布日期】2022.12.15•【字号】伊医保发〔2022〕60号•【施行日期】2022.12.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文伊春市医疗保障局、伊春市财政局关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知伊医保发〔2022〕60号各县（市）区医疗保障局、财政局：根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《黑龙江省医保局财政厅关于进一步做好全省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（黑医保发〔2022〕54号）文件要求，结合我市实际情况，为进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作，完善异地就医直接结算办法，现就有关事宜通知如下：一、总体要求（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会、二十大精神，按照党中央、国务院决策部署，省委省政府和市委市政府工作安排，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。

（二）目标任务。

2025年底前，异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全省统一的医保信息平台支撑作用持续强化，异地就医结算能力显著提升；住院费用跨市直接结算率明显提高；普通门诊跨市联网定点医药机构数量不断增加；群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨市直接结算范围；异地就医备案根据规范、便捷。

二、完善异地就医直接结算政策（一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用直接结算基金支付政策。

异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病种范围等有关政策。

国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号（医疗体育类327号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.08.26•【文号】医保函〔2019〕117号•【施行日期】2019.08.26•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号（医疗体育类327号）提案答复的函张光奇委员：您提出的关于完善全国异地就医直接结算有关政策的提案收悉。

经商财政部，现答复如下：跨省异地就医直接结算工作是重要的民生工程，领导重视，群众期待，社会关注。

长期以来，异地就医“跑腿”报销难、“垫支”负担重问题一直是流动人口、随迁老人的痛点、堵点和难点问题，严重影响人民群众合情合理的跨省就医需求。

开展跨省异地就医费用直接结算，让数据多跑路，群众少跑腿，为群众提供更加便捷高效的服务，让医保服务更加人性化，就是落实“以人民为中心”发展理念的具体体现，能够大力提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感。

目前，跨省异地就医直接结算工作已在全国全面开展，所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利。

截至2019年6月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为18962家，其中二级及以下定点医疗机构16297家，国家平台备案人数431万。

自2017年1月跨省异地就医直接结算工作启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算268万人次，医疗费用644.1亿元，基金支付377.7亿元，基金支付比例58.6%。

其中2019年1-6月份，累计实现直接结算115.4万人次，医疗费用276.1亿元，基金支付161.2亿元，基金支付比例58.4%，日均直接结算6376人次。

一、关于开展异地就医门诊直接结算的建议考虑到全国各统筹区门诊政策不统一，待遇保障水平差异大；医保信息系统建设水平不一，药品、医用耗材代码标准不统一；门诊就医结算频次高、结算量大，单笔结算金较小，医保信息系统承载能力不够等原因，当前跨省异地就医直接结算主要解决参保群众的住院医疗费直接结算，跨省门诊异地就医直接结算尚未在全国开展。

大家好！今天，我非常荣幸能够站在这里，与大家共同探讨医保改革与发展的问题。

在此，我将以一名医保专家的身份，结合我国医保制度的现状和未来发展趋势，发表几点看法。

首先，我们要充分认识医保制度在保障民生、促进社会和谐稳定方面的重要作用。

近年来，我国医保制度取得了显著成效，为广大人民群众提供了基本医疗保障，有力地缓解了因病致贫、因病返贫的问题。

然而，我们也应清醒地看到，当前医保制度还存在一些不足，如基金收支压力加大、待遇水平有待提高、服务能力有待提升等。

一、深化医保制度改革，优化基金收支结构1. 建立健全医保基金监管机制，强化基金收支管理，确保基金安全、有效运行。

2. 完善医保筹资机制，合理调整个人缴费比例和政府补助标准，确保医保基金稳定增长。

3. 推进医保支付方式改革，实行按病种、按人头、按床日等多种支付方式，提高基金使用效率。

二、提高医保待遇水平，减轻群众就医负担1. 逐步提高基本医疗保险统筹基金支付比例，扩大医保药品目录和医疗服务项目范围。

2. 加强对贫困人口、重度残疾人等特殊群体的保障，提高其待遇水平。

3. 推进医保异地就医直接结算，方便群众异地就医。

三、提升医保服务水平，增强群众获得感1. 加强医保经办机构建设，提高经办服务能力，简化办事流程。

2. 推进医保信息化建设，实现医保业务线上办理，提高办事效率。

3. 加强医保政策宣传，提高群众对医保政策的知晓率和满意度。

四、加强医保法治建设，维护医保基金安全1. 完善医保法律法规体系，依法加强医保基金监管。

2. 严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

3. 加强医保部门与其他相关部门的协作，形成监管合力。

总之，医保制度改革是一项长期而艰巨的任务。

我们要紧紧围绕人民群众的需求，不断深化医保制度改革，努力提高医保服务水平，为保障人民群众健康福祉、促进社会和谐稳定作出新的更大贡献。

谢谢大家！。

医保异地就医即时结算管理实践及建议摘要：医保异地就医即时结算是指参保人在异地就医时，通过医保系统实时结算医疗费用的管理方式。

本文通过对医保异地就医即时结算管理实践的研究，总结了目前存在的问题，并提出了相应的建议。

通过对医保异地就医即时结算管理实践的研究，可以为相关部门提供有针对性的管理建议，进一步提高医保异地就医即时结算的效率和服务质量。

关键词：医保异地；管理实践；问题分析；解决对策引言:医保异地就医即时结算是指参保人在异地就医时，通过医保系统实时结算医疗费用的管理方式。

随着我国经济的不断发展和人民生活水平的提高，人们对医疗服务的需求也越来越高。

由于各地医疗资源的不平衡分布，很多人在生病时需要到异地就医。

然而，由于医保异地就医的费用结算存在一定的不便和延迟，给参保人和医疗机构带来了一定的困扰。

因此，推行医保异地就医即时结算管理，提高服务效率和质量，具有重要的现实意义。

1.医保异地就医即时结算的定义与背景1.1医保异地就医即时结算的定义医保异地就医即时结算是指参保人在异地就医时，通过医保系统实时结算医疗费用的管理方式。

参保人在异地就医时，可以通过医保系统查询自己的医保账户余额，同时医疗机构也可以通过系统查询参保人的医保信息，实时结算医疗费用，避免了参保人需要自行垫付费用或者回到参保地进行费用报销的不便。

1.2医保异地就医即时结算的背景随着我国医疗改革的不断深入，医保异地就医的政策也得到了逐步完善。

目前，我国已经建立了统一的医保信息系统，参保人可以通过系统查询自己的医保账户信息。

然而，由于各地医疗机构的信息系统不同，医保异地就医的费用结算仍然存在一定的不便和延迟。

因此，推行医保异地就医即时结算管理，提高服务效率和质量，成为了当前的重要课题。

2.医保异地就医即时结算管理实践的现状2.1医保异地就医即时结算的推广情况目前，我国已经在一些地区推广了医保异地就医即时结算管理。

参保人在异地就医时，只需要通过医保系统刷卡或者使用手机APP即可实时结算医疗费用。

医保新规如何提高医保待遇水平近年来，随着社会的发展和人们对健康保障需求的不断提升，医保新规陆续出台，旨在进一步提高医保待遇水平，为广大民众带来更优质、更全面的医疗保障。

首先，医保新规扩大了药品报销范围。

过去，许多高价特效药品、罕见病用药等不在医保报销目录内，患者需要自行承担高昂的费用，这给他们带来了沉重的经济负担。

而新规增加了许多新的药品，特别是针对重大疾病和慢性疾病的治疗药物。

比如，将一些新型抗癌药物纳入报销范围，使得癌症患者能够获得更有效的治疗，同时减轻了家庭的经济压力。

这一举措不仅体现了医保制度的人文关怀，也反映了对患者生命健康的高度重视。

其次，提高了报销比例。

在以往的医保政策中，部分医疗项目和药品的报销比例相对较低，患者仍需自付较大比例的费用。

医保新规根据不同的医疗项目和疾病类型，有针对性地提高了报销比例。

以常见的住院治疗为例，报销比例的提升意味着患者在出院结算时，自己支付的费用大幅减少。

这对于那些因疾病需要长期住院治疗的患者及其家庭来说，无疑是雪中送炭，能够有效避免因病致贫、因病返贫的情况发生。

再者，医保新规优化了门诊报销政策。

过去，门诊报销存在诸多限制，如报销额度低、报销病种少等。

新规增加了门诊慢性病和特殊疾病的保障范围，将更多的慢性病，如高血压、糖尿病等纳入门诊报销范畴。

同时，提高了门诊报销的额度，使得患者在门诊接受治疗时也能享受到较为充分的医保待遇。

这一改变极大地方便了慢性病患者的就医和治疗，减少了他们为了报销而住院的麻烦，提高了医疗资源的利用效率。

另外，医保新规还加强了对大病医疗的保障。

面对重大疾病，治疗费用往往高达数十万元甚至更高，这对于普通家庭来说是难以承受的。

新规通过建立大病保险制度，对高额医疗费用进行二次报销，进一步减轻了患者的负担。

在大病保险的支持下，患者在经过基本医保报销后，个人自付的合规医疗费用超过一定金额的部分，还可以获得大病保险的再次补偿，大大降低了大病患者的经济风险。

国家卫生计生委、财政部关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销),财政部•【公布日期】2016.05.26•【文号】国卫基层发〔2016〕23号•【施行日期】2016.05.26•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生体制改革正文关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知国卫基层发〔2016〕23号各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅局，计划单列市卫生计生委、财政局，国家卫生计生委预算管理医院：为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求和国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发﹝2015﹞46号）精神，全面推进新型农村合作医疗（包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险）异地就医联网结报工作，国家卫生计生委会同财政部制定了《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》（可从国家卫生计生委网站下载）。

现印发给你们，请认真组织落实。

实施过程中遇到的有关问题、建议，请及时报告。

联系人：国家卫生计生委基层司刘伊凡、姬小荣联系电话：010—62030652、62030650传真：010—62030754国家卫生计生委财政部2016年5月26日全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案加快基本医保异地就医联网结报工作是推进健康中国建设的重要内容，对于深化医药卫生体制改革、落实分级诊疗、完善基本医保制度建设、提升城乡居民的获得感具有重要意义。

为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求，全面推进新型农村合作医疗（以下简称新农合，包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）异地就医联网结报工作，现制定以下方案。

一、工作目标通过完善异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网络，建立起有效的异地就医运行管理机制，逐步实现全国新农合跨省就医联网结报。

医保异地就医结算情况汇报近年来，医保异地就医结算政策的实施，为广大参保人员提供了更多的就医选择，也为医疗服务提供了更多的便利。

为了全面了解医保异地就医结算情况，我们进行了一次全面的汇报和分析。

首先，我们对医保异地就医结算的基本情况进行了调研和梳理。

根据数据统计，参保人员异地就医结算的数量呈现逐年增加的趋势，说明参保人员对异地就医的需求逐渐增加。

同时，我们也发现，参保人员异地就医的结算金额在不同地区之间存在一定的差异，这可能与医疗资源的分布和医疗费用的标准有关。

其次，我们对医保异地就医结算的效率和便利性进行了评估。

通过调查发现，一些参保人员在异地就医结算过程中遇到了一些问题，如结算周期较长、手续繁琐等。

这些问题影响了参保人员的就医体验，也影响了医保政策的实施效果。

因此，我们建议相关部门应加强异地就医结算的管理和服务，提高结算效率，简化结算手续，为参保人员提供更加便利的服务。

另外，我们还对医保异地就医结算的资金安全和风险管控进行了分析。

在异地就医结算过程中，资金的安全和风险管控是非常重要的。

我们发现，一些参保人员在异地就医结算过程中存在着资金安全方面的隐患，如资金流转不透明、风险防范不足等。

因此，我们建议相关部门应加强资金监管，完善风险管控机制，保障参保人员的资金安全。

最后，我们对医保异地就医结算的政策宣传和服务意识进行了评价。

政策宣传和服务意识是医保工作的重要组成部分，也是医保异地就医结算工作的关键环节。

我们发现，一些参保人员对医保异地就医结算政策的理解存在一定的偏差，同时也存在一些服务意识不强的现象。

因此，我们建议相关部门应加强政策宣传，提高参保人员对医保政策的认知度，同时加强服务意识培训，提高服务水平，为参保人员提供更加优质的服务。

综上所述，医保异地就医结算是医保工作的重要内容，也是参保人员就医的重要保障。

我们将继续关注医保异地就医结算的情况，不断改进工作，为参保人员提供更加优质、便利的服务。

热㊀㊀点Һ㊀基本医疗保险异地就医结算和管理的思考吴明明摘㊀要：目前，我国人口流动性越来越强，参保人员异地就医的现象也已经非常普遍，但从整体看，现阶段，我国还缺乏完善的异地就医即时结算体制，并且体制在实际落实应用过程中，往往由于多种外界因素的影响，很难发挥出预想效果㊂基于此，文章尝试对基本医疗保险异地就医结算以及管理进行了有针对性的分析㊂关键词：医疗保险；异地就医结算；管理一㊁引言在全国范围内，我国已经基本实现了医疗保险全面覆盖，并且建立了诸多跨市以及跨省异地就医结算体制，绝大多数省份都已经实现了异地就医即时结算㊂但实际上，跨地区的异地就医即时结算在落实过程中还有一定的问题需要解决，这主要是由于异地就医结算的手续较为复杂，并且现阶段我国异地医疗服务不够完善，在实际运行过程中经常会遇到各种各样的问题，从而使得医疗保险异地就医费用结算工作依然存在较多的问题，对其进行有针对性的分析是非常有必要的㊂二㊁基本医疗保险异地就医结算存在的问题分析（一）统筹差异性较大由于现阶段我国不同地区经济发展水平存在较大差异，基本医疗保险统筹层次往往与地区经济发展有密切关系，同时区域经济发展水平也在很大程度上决定了医疗基金统筹工作，由于不同地区的医保基金支付能力存在较大差异，这也导致了我国现阶段基本医疗政策出现碎片化的现象，在实际落实的过程中往往没有取得理想效果㊂很多基本医疗保险参保人员希望医疗保险能够统一达到较高的水平，但这一想法很难实现，由于各地区的经济发展水平以及人均收入差异较大，这也使得医保统筹基金的支付能力参差不齐㊂（二）缺乏完善的监管机制虽然现阶段我国绝大部分省份以及自治区都已经实现了基本医疗保险的异地结算，但是往往存在着结算效率低下的问题，同时也与此方面的监管制度不完善有直接关系，很多时候对基本医疗异地结算的监管没有形成完善的体系，很大一部分地区异地参保人员必须在完成治疗之后才能通过相应的数据传输来实现统筹结算，并且要回到医疗保险参保地区才能实现统筹结算，这也使得整体结算效率较低㊂甚至还有很大一部分地区只是设置了很少的保险经办机构，这也使得相关业务办理经常需要排队㊂并且不同地区的医疗保险政策操作流程往往不统一，信息系统的兼容性较差，这也直接影响了基本医疗保险异地就医结算效率㊂三㊁优化基本医疗保险异地就医即时结算管理的建议（一）提高基本医疗保险统筹层次想要使基本医疗保险异地就医即时结算得到有效优化，对医疗保险统筹层次进行提高是非常有必要的，要进一步强化医疗基金管理能力，尤其要提升医疗基金风险抵御能力，需要建立起更加完善的医疗保障体系㊂此外，基本医疗保险统筹层次任务进行细化，通过财政分级匹配的方式实现省级统筹，保证同一省份之内的医疗政策高度统一，要根据各地区经济发展实际情况设置具有针对性的结算机制，从而缩小各市医疗基金统筹差异性㊂可以尝试设定跨区域基本医疗机构定点报销政策，为异地就医即时结算扫清障碍㊂（二）进一步完善基本医疗保险异地就医即时结算监督机制完善的监督机制是实现医疗保险异地即时结算的关键，要注意将监督机制纳入结算全过程中，使得原有的医疗管理体系中人员配置㊁资本配置以及硬件配置得到有效优化，可以尝试从以下几个方面进行入手：首先，确立人员配置机制㊂通过建立高效人员管理队伍可以有效带动医疗保险异地就医结算工作的开展，实现医疗保险异地就医结算优化，在很大程度上提升了结算效率㊂很多时候在医疗保险异地结算操作中，往往会受到医疗保险经办机构的限制，这主要是由于一部分网点存在工作人员设置不足的问题，没有开设足够的医疗保险经办工作窗口，因此，要进一步提升对经办机构的监督力度，使其工作人员配置更加合理，保证工作流程得到有效明确；其次，开展标准化工作平台建设㊂将异地就医结算纳入标准化医疗保险结算平台建设中，可以有效实现就医申请㊁申请表格填写㊁申请手续办理以及流程审查等一体化标准操作，监督部门应该注意渗入到各个操作环节中，为参保人员提供异地就医结算便利㊂（三）大力提升异地就医信息化管理水平随着我国信息技术水平的不断提升，我国电子政务建设越来越完善，医疗保险异地就医即时结算也应该积极纳入电子政务范围中，要着力推进社会保险业务信息管理系统的集中以及完善，建立起中央与省级异地就医费用结算机制，通过统一的信息窗口来对操作流程进行规范，通过信息传输的方式来支持省内以及跨省异地就医即时结算，通过对异地就医即时结算信息传输以及协调来实现对各异地就医平台的有效对接，通过平台的对接来实现跨省异地就医数据交换，这一功能的设定以及完善势必会在很大程度上提升基本医疗保险异地就医即时结算效率㊂四㊁结语综上所述，基本医疗保险异地就医费用即时结算工作的开展程度会直接关系到我国医保体系的完善程度，直接关系到人民群众的切身利益，政府部门以及其他相关机构应该予以高度重视，积极配合医疗保险异地就医即时结算工作的开展，做好普及宣传工作，从而使异地就医即时结算达到预期的工作效果㊂同时，在医疗保险异地就医即时结算工作中，遇到重要情况应该及时进行报告，提升医疗保险异地就医结算监管力度，从而推动此项工作的高效开展㊂参考文献：［１］张艳军．基本医疗保险异地就医结算和管理的思考［Ｊ］．经贸实践，２０１９，１４（１９）：２２０．［２］李娟．基本医疗保险异地就医结算和管理的思考［Ｊ］．环球市场，２０１９，１（６）：１３０－１３１．［３］马春艳．基本医疗保险异地就医即时结算管理实践及建议［Ｊ］．中国市场，２０１８，２６（２４）：８８－８９．作者简介：吴明明，山东省蓬莱市医疗保障服务中心㊂５７。

2024年城镇居民医疗保险工作总结引言：2024年，城镇居民医疗保险工作在中央政府的重视和各级政府的共同努力下取得了显著成效。

本篇总结将对2024年城镇居民医疗保险工作进行全面评估与总结。

一、工作背景及目标2024年是中国实施健康中国战略的关键一年，城镇居民医疗保险作为保障城镇居民健康的重要组成部分，其工作目标是全面覆盖城镇居民，提升医疗保障水平，保障群众健康。

二、工作进展情况1.推进城镇居民医疗保险制度改革2024年，我们坚持深化医疗保险制度改革，推进城镇居民医疗保险制度的整合与优化。

在此过程中，我们进一步完善了城镇居民医疗保险的政策体系，提高保障水平与服务质量，推进参保覆盖率达到了95%以上。

2.优化医疗保障服务2024年，我们加大了对医疗保险服务的投入，积极推动跨地区就医结算，推进异地就医住院费用直接结算，方便了广大城镇居民就医。

同时，我们还加强了医疗保险基金的监管与管理，确保基金的合理使用，提高医保服务的效率和质量。

3.提高医疗保险待遇水平2024年，我们进一步提高了城镇居民医疗保险的待遇水平。

根据城镇居民的医疗需求和实际情况，对医保待遇进行了适度调整，加大了对大病保险的保障力度，提高了大病保险的报销比例，降低了居民的医疗费用负担。

4.创新医保管理模式2024年，我们积极探索和推广了新的医保管理模式。

通过建立健全医保数据共享平台，推动医疗机构信息化建设与管理，实现了对医保基金的全程监控和风险防范，提高了医保管理的精细化水平和效率。

三、工作亮点与成效1.参保人数大幅增加2024年，通过各级政府的共同努力，城镇居民医疗保险参保人数大幅增加。

据统计，参保覆盖率达到了95%以上，使广大城镇居民从医疗保险中受益。

2.医保待遇得到明显提高通过调整医保待遇水平，2024年城镇居民医疗保险的报销比例得到大幅提高，特别是对于大病保险的报销比例有明显提升，降低了居民的医疗费用负担，让群众更加安心就医。

3.异地就医结算更加方便快捷2024年，我们加大了对异地就医结算的推广力度，通过建立跨地区就医电子结算系统，实现了异地就医住院费用的直接结算。