辐射安全现场执法检查表

湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。

2.2射线装置2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。

3．管理制度与执行在备注中说明。

4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。

□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。

请：环保局负责对上述整改工作督促检查。

被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。

2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。

湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。

2.2射线装置2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。

3．管理制度与执行在备注中说明。

4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。

□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。

请：环保局负责对上述整改工作督促检查。

被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。

2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。

湖南核技术利用辐射安全检查表1. 简介湖南省核技术利用辐射安全检查表是为了提高辐射安全管理水平，确保核技术利用单位的辐射安全工作有序开展而制定的。

该表充分考虑了核技术利用过程中可能存在的辐射危害，对单位的环境、设备、人员等进行全面检查，以发现存在的问题，及时纠正和整改，确保辐射安全风险最小化。

2. 检查内容2.1 环境检查1.离核设施安全限界是否存在违法建设，是否存在不应放射性物质、不应辐射源污染区域？2.是否存在未加防护的搬运卸载地点或路线，是否存在未设防护措施的辐射源管线？3.放射性物质储存区、放射性废物储存区、放射源储存区是否符合规定，是否存在渗漏、外泄等情况？4.是否存在未设立警示标志、未设置警报装置的情况？5.是否存在未落实辐射安全控制区、警戒区等要求的情况？2.2 设备检查1.探测设备是否经过鉴定或检定，是否存在过期使用、损坏等情况？2.重要分析仪器、照相设备等是否符合安全规定，是否有防护措施？3.放射性湿法制备设备，是否有防护措施及辐射防护措施？4.辐射源及射线装置是否符合使用规定，是否存在落位、固定不牢靠等情况？5.是否存在测试设备等法定计量器具的过期使用、损坏等情况？2.3 人员检查1.是否存在个人剂量监测不健康、个人防护用品不规范、人员不合格等情况？2.是否存在进入辐射区域人员的未经辐射安全培训、考核等情况？3.是否存在辐射安全管理人员的未经培训、考核等不合格情况？4.是否存在未落实辐射安全重点岗位人员的医学体检、个人剂量监测等要求的情况？3. 检查方式检查方式分为计划性检查、临时检查和专项检查。

- 计划性检查：按照计划进行工作，对单位全部或部分进行检查； - 临时检查：在必要情况下，根据工作需要，对单位进行临时检查； - 专项检查：根据中央和省要求，或单位的特殊情况，对单位的某一方面或某一问题进行专项检查。

检查方式可以是进入现场检查或者远程检查。

4. 结论通过使用湖南省核技术利用辐射安全检查表，可以对核技术利用单位的辐射安全工作进行全面的检查和评估。

实验室放射安全工作检查记录表
实验室负责人:
检查日期:
检查人员:
放射源数量:
放射源是否符合规定存储方式和条件:
放射源是否配备防护设施:
放射源是否符合放射安全验收标准:
实验室辐射防护设施是否齐全:
实验室辐射防护装备是否符合要求:
实验室辐射防护装备是否定期检查和维护:
实验人员是否具备放射防护知识和技能: 实验人员是否了解放射安全规章制度:
实验人员是否具备安全意识和行为规范:
废物处理是否按照规定程序进行:
废物是否正确标识和包装:
废物处理记录是否完整和准确:
实验室是否具备应急处理预案:
实验室是否配备应急装备和材料:
实验室是否进行应急演练和培训:
建议和改进措施:。

附件2：山东省核技术利用辐射安全监督检查表
一、山东省工业射线探伤辐射安全监督检查表
（适用于从事销售、使用固定、移动X射线探伤（含加速器）和γ射线探伤的工作单位）
注：销售并维修调试射线装置的单位应持有使用相应类别射线装置的许可证。

二、山东省电子辐照加速器辐射安全监督检查表
（适用于从事电子加速器辐照工作单位）
注：根据检查情况在□内划√或划×
三、山东省非医用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类源使用场所辐射安全监督检查表
(适用于油田测井、密度计等移动、固定式销售、使用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类放射源项目的工作单位)
注：销售放射源的单位应持有销售相应类别放射源的许可证
四、山东省医用放射性同位素、射线装置辐射安全现场监督检查表
（适用于医疗使用放射源、非密封放射性物质、射线装置的工作单位）
注：根据检查情况在□内划√或划×
注：质子（重离子）加速器治疗场所安全防护设施运行情况根据环保部监督检查技术程序中表格施行。

五、山东省检测系统辐射安全现场监督检查表
（适用于非医疗销售、使用放射源和射线装置进行物件、货物等检测的工作单位）
注：根据检查情况在□内划√或划×
六、山东省废旧金属熔炼企业入炉熔炼前放射性监测工作监督检查表
（适用于废旧金属熔炼企业）
检查日期年月日生产工况
检查人员签字
被检查单位签字
七、山东省核技术利用项目辐射安全现场监督检查签到表
被检查单位：检查时间：。

监督检查表
——Ⅱ、Ⅲ类医用射线装置中的医用X射线机
检查表编号：No16____（）_____号
实施检查单位：_____________________________
监督检查类别：_____________________________
监督检查时间：_________年_______月_______日
河南省环境保护局制表
辐射安全与防护监督检查表
填表说明
1、检查表编号第一位数字为应用类型代号，第一个空格内填写市地简称，括号内填写年份，第二个空格填写序号。

2、监督检查类别分为：日常、辐射安全许可证核发或换发、专项监督检查。

3、打有“※”符号的检查内容属必查项目，未作标记的属扩展项目，视监督检查的状况可临时确定是否检查。

、
4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。

5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求，打有**符号的内容仅适用于自动控制系统。

※
4辐射水平监测记录
仪器型号：单位：
测量人：记录人：。

辐射环境现场执法检查记录
检查单位： 编号：
被查单位签字： 检查人签字： 被检查单位
检查时间 单位地址
法定代表人 联 系 人 联系电话
核技术应用起始时间：
年 月 辐射类型
密封放射源类总数： 射线装置类总数： 辐射活动种类
使 用 环保手续 申报登记制度□ 环境影响评价□ 辐射环境保护设施竣工验收□ 安全许可证□
规章制度 安全责任书 □ 管理规定 □ 操作规程 □
安全防护制度 □ 人员培训 □ 事故应急制度 □
安防环保部门 □ 安防环保工作人数 □ 放射性工作人数 □
工作场所
警示标志 □ 屏蔽措施 □ 安全联锁装置 □ 个人剂量档案 □
监测仪器 □ 防护用品 □ 通 风 □
放射源
专人负责保管 □ 台帐 □ 放射源编码 □
闲置源安全暂存 □ 废源数 □ 处置协议 □
监测数据
点位： 数值：
点位： 数值：
点位： 数值：
点位： 数值： 现
场
检
查
情
况
整
改
意
见。

湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。

2.2射线装置注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。

2.3非密封放射性物质3．管理制度与执行在备注中说明。

4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。

□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。

请：环保局负责对上述整改工作督促检查。

被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。

2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。

实验室放射性物质安全检查表安全检查责任人
实验室名称：
安全检查责任人：
检查日期：
一、实验室建设
1. 实验室是否按照国家有关规定建设？
2. 实验室的防护措施是否到位？
3. 实验室的环境是否符合放射性物质使用的要求？
二、实验室放射性物质管理
1. 实验室是否有放射性物质安全管理制度？
2. 放射性物质的种类、数量、存放位置是否符合有关规定？
3. 放射性物质的使用是否严格按照操作规程进行？
4. 是否定期对放射性物质进行盘点和清查？
三、实验室人员安全防护
1. 实验室人员是否参加过必要的安全防护培训？
2. 实验室人员是否配备了必要的个人防护用品？
3. 实验室人员是否按照操作规程进行作业并采取了相应的防护措施？
四、实验室安全设施
1. 实验室是否有必要的安全设施（如放射性报警器、防护门、洗眼器等）？
2. 这些安全设施是否处于正常工作状态？
3. 实验室事故应急预案是否齐全并经过演练？
五、实验室废物处置
1. 实验室是否按照规定分类和储存放射性废物？
2. 放射性废物是否存在泄漏、外泄或其他安全隐患？
3. 实验室是否委托正规单位处理放射性废物？
六、其他
备注：
结论
复查后没有发现安全隐患。

安全检查责任人签字：______ 日期：______。

湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。

2.2射线装置注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。

2.3非密封放射性物质3．管理制度与执行注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划√，没有或不完全的划×；不适用的划／；不能详尽的在备注中说明。

4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。

□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。

请：环保局负责对上述整改工作督促检查。

被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。

2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。

检查编号：云环辐监;云南省工业控制核技术利用辐射平安和防护监督检附件2查表检查机构名称：检查人员：执法证号：1 .基本情况1.1单位基本情况注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。

射线装置注：力口*号工程为重点检查项，有“设计建造”的划J,没有的划X；“运行状态”正常的划J,不正常或没有的划X；不适用的均划/。

不能详尽的在备注中说明。

被检查单位人员签字：日期：检查人员签字：日期：附表4：n类射线装置(非医用x线机、非医用加速器)应用场所监督检查表检查日期：被检查单位：装置名称: 应用场所：1.监督检查说明n类非医用射线装置主要有非医用x线机、非医用加速器等，主要应用于工业x射线机、工业用X射线CT机、刻度校准等方面，其应用场所通常分为固定式与移动式两类。

如果操作不当易对工作人员和环境带造成一定的危害。

对这类射线装置的监督检查，主要是检查设备辐射防护的效能、平安防护措施和日常管理，确保工作人员、公众和环境平安。

本检查表即适用于生产、使用n类非医用x线机类射线装置场所的监督检查。

2.装置信息3.辐射平安防护设施与运行注：力口*号工程为重点检查项，有“设计建造”的划J,没有的划X；“运行状态”正常的划不正常或没有的划义；不适用的均划/。

不能详尽的在备注中说明。

被检查单位人员签字：日期：检查人员签字：日期：注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。

2 .管理制度注：有“成文制度”的划没有的划x；“执行情况”正常的划不正常的没有的划x；不适用的划/。

不能详尽的在备注中说明。

3 .法规执行情况注：检查结果有的工程在“检查结果”栏划J,没有或不完全的划义；不适用的划/。

4、辐射平安防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划J （重复使用，只划一次）:□附表1：固定式ni、w、v类密封源应用场所监督检查表□附表2：移动式ni、w、v类密封源应用场所监督检查表□附表3： III类非医用x射线装置应用场所监督检查表□附表4： n类非医用x射线装置应用场所监督检查表5 .上次检查改进情况已完成：未完成（说明理由）:6 .检查结果综述以上整改措施要求于年—月—日前整改完成。

防辐射安全专项检查记录检查地点：[填写检查地点]
填写检查人员姓名]
填写检查人员姓名]
填写检查人员姓名]
填写设备名称]：[填写检查结果]
填写设备名称]：[填写检查结果]
填写措施名称]：[填写检查结果] 填写措施名称]：[填写检查结果]
填写培训内容]：[填写检查结果] 填写培训内容]：[填写检查结果]
填写问题2]
填写问题3]
填写整改措施2]
填写整改措施3]
填写检查人员姓名]：____________________ 填写检查人员姓名]：____________________
填写附件2]
填写附件3]
以上为防辐射安全专项检查记录，供参考，并建议根据实际情况进行适当修改和完善。

河南省
辐射环境安全现场检查表
河南省环保局
年月日
辐射工作单位基本情况
辐射工作单位（代表）签字（盖章）：日期：年月日
说明:
1、请在以下所列检查表的实际情况执行内容栏中打“√”或“X”；
2、检查表中有关许可证、评价和验收手续应在备注中填写批复文号；
3、辐射工作单位的各项管理制度、职责、规程、计划、监测方案等证明文件应是单位正式文件（印章）；
4、受委托的省辖市局负责对辖区使用Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅱ、Ⅲ类射线装置的辐射工作单位核、换发《辐射安全许可证》申请的现场检查工作，并提出检查意见。

5、此表应填一式3份，省、市环保局和辐射工作单位各留存一份。

辐射环境安全检查表（一）医疗用源、射线装置工作场所
辐射环境安全检查表（二）密封放射源（射线装置）工作场所
辐射环境安全检查表（三）非密封放射性物质工作场所
河南省辐射环境安全现场检查意见表
河南省辐射环境安全现场检查意见表
河南省辐射环境安全现场检查意见表。

制表说明：1、本检查记录是为年度对医疗机构进行第一次放射卫生监督检查使用。

2、对需要立案查处的，应另作《现场检查笔录》。

3、表中染色部分为检查提示，在制作完成后应删除。

4、本检查记录可事先打印，也可在现场使用电子版在检查完制作。

提倡在有条件的地方使用电子版现场制作。

5、如要使用在发在不妥或须增加内容的，请及时与本人联系。

卫生行政执法文书
放射卫生监督检查现场记录
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被检查单位名称：单位地址：
主要负责人：联系电话：
检查机关：县卫生局
检查时间：年月日时分至年月日时分
检查地点：
县卫生局卫生监督员（行政执法证号：苏G ）（行政执法证号：川G ）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：
一、机构及人员资质情况
（一）《放射诊疗许可证》登记号：效期至年月日
年度是否校验：是否更变法定代表人后未进行变更：是否超出许可科目开展诊疗活动是否将《放射诊疗许可证》公示在显眼处
（二）人员执业资格
现有放射工作人员人，取得《放射工作人员证》的人，未取资格人员是否存在独立执业情况（查X线诊断报告书、门诊日志）：
（三）是否存在超出许可范围开展放射诊疗技术服务：
（四）是否存在未取得《医师执业证书》（临床类）、《放射工作人员证》从事放射诊疗技术服务：
检查方法：抽查上月放射工作人员的门诊日志及X线诊断报告书10份，是否存在使用非卫生技术人员。

二、科室检查
1、放射科所在建筑物名称层数一楼/中、一角
2、机房相邻上下东西南北
机房面积 M2;。