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心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
单位名称:
预约日期:
姓名性别
年龄婚否联系电话手机号码E-mail 部门工号张三男
331李四男
441王五女552
说明：婚否一栏可以填写数字或简写，未婚：1/未；已婚：2/已；离婚：3/离；丧偶：4/丧；其他：5/其。
医院体检预约表
单位部门身份证号档案编号体检类型在岗状态总工龄(月)工龄(月)
毒害因素一栏按因素之间用半角逗号隔开如
甲苯
体检类型一栏可以填写：普通体检、职业体检在岗状态一栏可以填写：上岗、在岗、离岗、应急
职业起始年月(YYYY-MM-DD)职业截止年月(YYYY-MM-DD)
一栏按标准填写,多个毒害
因素之间用半角逗号隔开如：噪声,
甲苯
工种毒害因素防护措施。
心理咨询预约登记表您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室,感谢您对我们的信任,为使咨询更有效率，节约您的时间与精力,请您在咨询前填写此预约登记表,为了便于工作安排,请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务.您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。
1.姓名：___________ 年龄：____________联系电话：____________职业:________________电子信箱：____________________________您希望预约的咨询时间是:____________年______月________日___时提示:至少要提前3天预约2。
您目前的居住地址(或联系方式）是：_____________________________________________3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________A 初次预约咨询B 再次预约咨询4。
您是否需要指定的咨询师________A 不需要B 需要，我指定的咨询师是：_____________5。
性别__________A 男B 女6.您的身份是：___________A 社会人员B 在校学生7.学历___________A 博士B 硕士C 本科D 大专E 中专F 高中G 初中H 小学8。
婚姻状况___________A 已婚B 未婚C 离异9。
您来咨询的问题主要是___________A 学习问题B 人际关系C 适应D 性格问题E 自我认知F 恋爱问题G 情绪困扰 H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁M 其他___________________10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况)(最少10个字)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11。
